朱艷清綜述,朱海云,張福琛審校

1 淚道造影檢查

1909年 Ewing首次將 X線造影運(yùn)用于淚道檢查。方法是通過向淚道中注入高密度對(duì)比劑,使淚道和周圍組織產(chǎn)生密度差異,從而使淚道在 X線膠片上顯影,借此來判斷淚道疾病的部位。

1.1 臨床應(yīng)用價(jià)值 淚道造影可以用于各種原因所致的淚道狹窄或阻塞的診斷,并指導(dǎo)治療,或用于淚道術(shù)后的隨訪。Francisco等[1]對(duì)500例懷疑有淚道阻塞的患者進(jìn)行淚道造影檢查,結(jié)果顯示其中148例淚道正常,298例單側(cè)阻塞,54例雙側(cè)阻塞。淚道阻塞中 378眼完全阻塞,28眼部分阻塞。阻塞部位和性別有相關(guān)性。

1.2 操作方法的演變和改進(jìn)

1.2.1 傳統(tǒng)淚道造影法(CDCG) 用注射器接淚道沖洗針頭,經(jīng)上或下淚小點(diǎn)注入對(duì)比劑,直到經(jīng)另一淚小點(diǎn)有對(duì)比劑溢出或已有 0.5mL對(duì)比劑注入,針頭退出后即刻拍片觀察。該方法有其明顯的缺點(diǎn),它通常只能較好地顯示淚囊,對(duì)淚道其他部位的顯示較差,而這些部位又恰是淚道阻狹性病的好發(fā)部位,使其臨床診斷價(jià)值大為降低[2]。但有些領(lǐng)域還是適用的,如新生兒方面,該方法和其他接受 X線照射的檢查(如 CT、DSA等)相比,射線量明顯較少,對(duì)患兒有一定的保護(hù)作用。毛曉[3]對(duì)淚道阻塞的新生兒患兒行淚道探通手術(shù)前,先進(jìn)行了常規(guī)淚道造影,明確了可能造成的阻塞部位,提高了手術(shù)成功率,值得臨床推廣應(yīng)用。

1.2.2 插管淚道造影(IDCG) 1968年 Iba首次實(shí)行的,他用細(xì)塑料管插入淚小管,通過塑料管向淚小管中注入對(duì)比劑,在注入對(duì)比劑的過程中拍片,發(fā)現(xiàn)IDCG對(duì)淚道狹窄和淚道阻塞能很好顯影。王勤等[4]對(duì) 100例患者進(jìn)行 IDCG檢查,總結(jié)出有以下優(yōu)點(diǎn)：①能準(zhǔn)確了解淚道狹窄阻塞部位和程度。②30%碘苯脂粘度小,流動(dòng)性好,易進(jìn)入狹小腔隙。③IDCG在加壓注射過程中拍照,淚道處于擴(kuò)張狀態(tài),對(duì)狹窄部位顯示良好。④定位準(zhǔn)確。⑤對(duì)部分功能性溢淚還有治療作用。⑥操作簡(jiǎn)便,無需特殊設(shè)備。

1.2.3 逆行注入對(duì)比劑法 Kosaka等[5]介紹了一種從鼻淚管下端入針向上逆行注入對(duì)比劑的方法,從而對(duì)上下淚小點(diǎn)閉鎖不能行淚道造影的患者進(jìn)行了檢查。

1.2.4 立位淚道造影 常規(guī)淚道造影術(shù)采用俯臥柯氏位,淚道梗阻端顯示欠佳,且對(duì)比劑極易由眼部外溢干擾診斷。蘇云杉等[6]采用立位柯氏位(患者站立于立位胸片架前)進(jìn)行插管淚道造影,并與常規(guī)的俯臥位進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果淚道下端顯影效果明顯提高,提高了淚道造影的診斷準(zhǔn)確率。

1.3 對(duì)比劑的選擇和改進(jìn) 傳統(tǒng)的對(duì)比劑是無機(jī)碘 -碘化油,但它黏度大、流動(dòng)性差,不適用于插管淚道造影。自 1986年杜力開始使用碘苯酯作對(duì)比劑。另外碘過敏的患者可以用釓化物代替碘化物,避免了碘過敏的擔(dān)憂。

1.4 優(yōu)缺點(diǎn) 淚道造影對(duì)淚囊大小、形態(tài)顯影良好,非常適用于淚囊鼻腔吻合術(shù)前評(píng)價(jià)淚囊情況;同時(shí)價(jià)格低廉,能被多數(shù)患者接受。缺點(diǎn)：①有侵入性,容易引起淚道損傷或假道形成;②由于注藥時(shí)施加壓力,對(duì)功能性淚道阻塞及輕度淚道狹窄的靈敏性較低;③對(duì)阻塞段以下的部分顯示不佳。

2 淚道 CT檢查

2.1 臨床應(yīng)用價(jià)值

2.1.1 用于淚道的影像解剖學(xué)研究 隨著 CT設(shè)備及三維后處理技術(shù)的發(fā)展,可以利用 CT進(jìn)行鼻淚管的影像解剖學(xué)研究。唐海紅等[7]對(duì)正常志愿者 10人共 20例淚道的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了測(cè)量,得到了一系列的數(shù)據(jù),旨在為行鼻腔淚囊造口術(shù)的手術(shù)者提供一定的參考依據(jù),提高手術(shù)的成功率。

2.1.2 淚道手術(shù)前的診斷、術(shù)后的隨訪觀察 以往傳統(tǒng)檢查只能幫助了解淚道阻塞的部位,不能為術(shù)者提供更多的信息。而術(shù)前的 CT淚道造影可以為術(shù)者提供有關(guān)淚道詳細(xì)的影像學(xué)資料,包括淚道阻塞部位、骨性淚道的情況、淚道周圍有無軟組織病變等,這對(duì)手術(shù)提供了很好的指導(dǎo)作用[8]。李書玲等[9]利用 CT檢查隨訪鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥,指出 CT檢查對(duì)于明確病變范圍、鄰近骨質(zhì)情況及準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后起著重要作用。

2.2 對(duì)比劑和掃描體位的選擇 常用的對(duì)比劑有兩種：水溶性對(duì)比劑(如泛影葡胺)和油性對(duì)比劑(如碘化油)。王敏杰等[10]探討了不同對(duì)比劑及掃描體位在 CT淚道造影中的作用,指出不同對(duì)比劑及掃描層面的選擇應(yīng)根據(jù)不同病情或觀察目的不同而選用不同方法,才能獲得所需的影像信息,更好地為臨床治療提供依據(jù)。

2.3 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)是該檢查具有很高的空間分辨力、圖像清晰、解剖關(guān)系明確、檢查方便、能為臨床提供大量有用的信息;對(duì)骨性淚道狹窄和外傷性淚道阻塞患者有不可替代的作用。缺點(diǎn)是接受 X線照射,對(duì)晶狀體有輻射,且劑量大于攝片的淚道造影檢查。

3 淚道數(shù)字減影造影檢查

3.1 臨床應(yīng)用價(jià)值 該方法既可以對(duì)術(shù)前淚道情況進(jìn)行了解,以指導(dǎo)手術(shù),又可以對(duì)術(shù)后情況進(jìn)行隨訪,了解遠(yuǎn)期效果。不同部位的淚道阻塞所采用的治療方法不同,淚小管阻塞多采用淚小管吻合術(shù)、淚道探查術(shù)、激光治療或淚小管支架植入術(shù);淚囊頸部以下阻塞伴淚囊擴(kuò)大多采用鼻腔淚囊吻合術(shù)或支架植入術(shù);淚囊頸部以下阻塞不伴淚囊擴(kuò)大多采用支架植入術(shù)。Yazici等[11]通過淚道數(shù)字減影就淚囊擴(kuò)大對(duì)淚總管位置的影響進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn) 42例淚囊擴(kuò)大患者中 35例淚總管和淚囊之間的關(guān)系有一致性改變：淚總管由上向下呈銳角和淚囊相連;34例淚囊正常大小,淚總管水平或稍向上走行并和淚囊相連。

3.2 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：它運(yùn)用減影技術(shù)去除頭顱骨及軟組織重疊影,只保留了淚道管腔的影像,能顯示全程淚道的形態(tài),提高了影像清晰度;同時(shí)該檢查的圖像為數(shù)字化圖像,可以自動(dòng)儲(chǔ)存、傳輸及存檔。Saleh等[12]對(duì)淚道數(shù)字減影及淚道沖洗進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果前者對(duì)發(fā)現(xiàn)淚道阻塞的陽(yáng)性率及阻塞部位的判斷高于后者,且 28%的淚道阻塞患者通過數(shù)字減影提供了其他有用信息。證明它是一種快速、有效和無損傷的檢查方法。缺點(diǎn)：①只能對(duì)病變部位行定位診斷,不能定性;②檢查時(shí)間較長(zhǎng),檢查過程中任何自主或不自主運(yùn)動(dòng)均可產(chǎn)生偽影,影響圖像質(zhì)量;③價(jià)格相對(duì)比較昂貴。

4 淚道超聲檢查

4.1 臨床應(yīng)用價(jià)值 在眼科,超聲診斷已普遍運(yùn)用于眼部的各種疾病,如眼球內(nèi)腫物、異物、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜脫離及玻璃體出血等。自二十世紀(jì)八九十年代以來,超聲檢查在淚道疾病中的運(yùn)用也逐漸增多。

4.1.1 用于淚道各種疾病的診斷 該檢查可以用來診斷淚小管炎、憩室、結(jié)石、淚囊囊腫和淚囊缺如等各種疾病。且近年來三維超聲的使用取得了比二維超聲更好的效果。朱霆等[13]探討了實(shí)時(shí)三維超聲評(píng)價(jià)眼部疾患的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果表明它可以明確快速地顯示眼部病變的立體結(jié)構(gòu)和空間分布,與二維超聲比較,它可以為手術(shù)提供更明確的診斷信息和空間定位信息。

4.1.2 用于淚道手術(shù)前后的對(duì)比研究、引導(dǎo)淚道插管手術(shù) 淚道阻塞患者術(shù)前和術(shù)后情況進(jìn)行該項(xiàng)檢查,對(duì)淚道顯影良好,可用來協(xié)助評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

4.1.3 用于淚道系統(tǒng)的生理性研究 Pavlidis等[14]用超聲對(duì) 14例正?；颊吆?6例淚道阻塞患者行超聲檢查,觀察淚囊在引流淚液時(shí)的泵作用,正常人在眨眼時(shí)淚囊容積減小 50%,而淚道阻塞患者只減少15%。

4.2 對(duì)比劑的使用 在傳統(tǒng)的淚道超聲檢查中,淚道和周圍組織的回聲無明顯差別,在超聲圖像上很難分辨。為了增大淚道和周圍組織的回聲差別,學(xué)者們?nèi)藶橄驕I道內(nèi)注入各種對(duì)比劑以增加這種差別,如雙氧水、透明質(zhì)酸鈉或甲基纖維素,可增強(qiáng)淚小管的顯影效果。

4.3 優(yōu)缺點(diǎn) 該方法對(duì)淚小管的檢查有著其他方法不可替代的優(yōu)勢(shì);同時(shí)無輻射、無人為創(chuàng)傷、無明顯禁忌證、操作簡(jiǎn)單、容易被接受。缺點(diǎn)是由于鼻骨遮擋,對(duì)淚囊下端及鼻淚管均不能顯影;普通 B超的圖像精度較低。

5 淚道磁共振(MR)檢查

5.1 臨床應(yīng)用價(jià)值 MR淚道造影可以顯示淚囊擴(kuò)張、狹小以及鼻淚管內(nèi)充盈缺損(后者多為腫瘤所致)。張菁等[15]對(duì) 8名志愿者和 17例淚溢患者行 MR檢查,結(jié)果表明鼻淚管滴注無菌鹽水后 MR可以顯示正常鼻淚管,而且具有對(duì)鼻淚管阻塞定位、定性的診斷價(jià)值。另外結(jié)合無菌鹽水滴眼法,對(duì)MR淚道造影的最佳序列進(jìn)行了研究,包括三維快速恢復(fù)快速自旋回波序列(3D-FRFSE)、單次激發(fā)快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(IR-SSFSE)及二維真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(2D-FI-ESTA),認(rèn)為 3D-FRFSE為最佳序列[16]。

5.2 對(duì)比劑的使用 在該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展中,人們先后使用過多種對(duì)比劑進(jìn)行淚道 MR檢查,并對(duì)效果進(jìn)行了探討。如釓噴替酸葡甲胺、生理鹽水、生理鹽水和利多卡因的混合液等。

5.3 脈沖序列的選擇 自旋回波序列是目前最常用的序列,但近年來,新的脈沖序列也在不斷增加,如 T2加權(quán)的單次激發(fā)快速自旋回波成像序列以及T1加權(quán)的三維射頻擾像快速梯度回波序列等。前者對(duì)淚囊腔、黏膜變化、鼻淚管末端顯影好,能避免假陰性,同時(shí)抗異物干擾較強(qiáng)(如鼻竇中的氣體);后者對(duì)淚道阻塞部位的顯影效果好,抗異物干擾較弱[17]。

5.4 優(yōu)缺點(diǎn) 該項(xiàng)檢查造影時(shí)不插管、無痛苦、無輻射、可不用對(duì)比劑。另外由于 MR具有很高的軟組織分辨率,因此對(duì)粘膜增生、粘液囊腫、瘢痕組織、腫瘤等周圍軟組織的病理性改變有良好的體現(xiàn)。這是其他影像技術(shù)不能及的。缺點(diǎn)是價(jià)格較昂貴,對(duì)周圍的骨性結(jié)構(gòu)不能顯影。

6 淚道核素檢查

20世紀(jì)70年代 Rossomondo首先把核素淚道造影技術(shù)用于淚道疾病的診斷、淚道生理和病理的研究。該檢查的原理是應(yīng)用產(chǎn)生 r射線的放射性核素作顯影劑,滴入結(jié)膜囊后,流經(jīng)淚道系統(tǒng)以 r線照相機(jī)連續(xù)攝影或?qū)⑵湫畔①A存入電子計(jì)算機(jī),根據(jù)圖像與時(shí)相變化研究分析淚道疾患,了解淚道各部的形態(tài)和功能。

6.1 臨床應(yīng)用價(jià)值

6.1.1 對(duì)淚溢患者的淚道進(jìn)行功能評(píng)價(jià)朱旭生等[18]利用核素淚道造影對(duì) 56例淚溢患者進(jìn)行檢查,認(rèn)為該方法是一種較為客觀反映淚道生理功能與病變部位的方法,具有操作方便、無痛苦、無創(chuàng)傷性、沒有外加壓力影響等優(yōu)點(diǎn)。

6.1.2 用于淚道術(shù)前的診斷、術(shù)后療效評(píng)價(jià)及隨訪陶海等[19]運(yùn)用該方法對(duì)經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果證實(shí)該技術(shù)能很好的判斷手術(shù)療效。Mansour等[20]對(duì)行淚囊鼻腔吻合術(shù)的29眼及 20眼正常眼行淚道核素檢查,結(jié)果顯示該手術(shù)后患者流淚癥狀緩解,核素清除率明顯提高,但和正常人相比仍有明顯的差異。

6.2 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便,不需用器械插入淚道,既可避免任何人為刺激所致的流淚現(xiàn)象,亦可免于粘膜受損的痛苦,且易于復(fù)查;②因用量少,其輻射劑量亦小,故經(jīng)濟(jì)安全;③因無外加壓力,故符合生理機(jī)能要求;④可動(dòng)態(tài)觀察淚道狀態(tài),一般淚囊造影無異常者,核素有時(shí)可顯示病變,對(duì)功能性或器質(zhì)性淚道阻塞可加以辨別。缺點(diǎn)：需要有r-閃爍照相特殊設(shè)備,僅能在有條件的單位開展工作;有時(shí)顯像不夠清晰,甚至做出不符合臨床的錯(cuò)誤解釋;對(duì)淚道附近軟組織和骨骼系統(tǒng)無法了解。

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