□陳紅莉

中國內(nèi)地的醫(yī)療制度經(jīng)歷了多次巨大的變革，總體思路是希望由過去政府包辦的國家醫(yī)療保險制度，變成國家、社會、個人共同承擔責任的社會醫(yī)療保險制度與儲蓄型醫(yī)療保險制度的結合。在實際改革過程中如何兼顧效率和公平，尋找一條適合中國內(nèi)地國情的制度體系是各方關注的焦點。香港的醫(yī)療制度基本上沿襲了英國的全民健康服務制度，屬于普惠型的社會保障，公平性、可及性、效率都比較高。兩地的醫(yī)療制度的比較可以為內(nèi)地醫(yī)療制度的改革提供一些借鑒。

一、中國內(nèi)地醫(yī)療制度概況

1.改革后醫(yī)療制度

醫(yī)療改革的目標是在城市建立起社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者，并逐步形成包括社會基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險多層次的醫(yī)療保障體系。農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。因此現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險制度可分為3種，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用由政府、企業(yè)、個人三方共同承擔。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。一般來說統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人賬戶用于支付門診費用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用由政府和個人共同承擔。醫(yī)療服務提供以公立醫(yī)院為主，私營醫(yī)院所占比例非常小。

2.內(nèi)地醫(yī)療制度的組織管理

當前我國醫(yī)療管理體制的現(xiàn)狀，概括而言就是多頭管理。有10多個部門參與醫(yī)療衛(wèi)生管理，如，衛(wèi)生部門管理、籌辦醫(yī)院；發(fā)展和改革委員會管理醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和基本建設投資；財政部門管理公立醫(yī)療機構的資金投入；藥品歸國家食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)督管理；醫(yī)療保險方面，職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險由勞動保障部門管理；衛(wèi)生部主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療；而醫(yī)療救助由民政部門負責等等。多頭管理造成了工作分散、權責不清、協(xié)調困難等問題。

二、香港醫(yī)療制度概況

1.香港醫(yī)療制度的組織結構

香港醫(yī)療組織結構由衛(wèi)生福利及食物環(huán)境局、衛(wèi)生署、醫(yī)院管理局、中醫(yī)藥管理委員會等組成。香港衛(wèi)生福利及食物環(huán)境局負責醫(yī)護服務的政策制定和資源分配、監(jiān)察各項政策的實施。香港衛(wèi)生署是公眾衛(wèi)生事務監(jiān)管機構，負責管理公共及港口衛(wèi)生和基層醫(yī)療。香港醫(yī)院管理局是法定非政府部門的公營機構，主要管理香港所有公立醫(yī)院,通過衛(wèi)生福利及食物環(huán)境局向政府負責。香港中醫(yī)藥管理委員會是一個獨立的法定機構，負責制定與執(zhí)行各項中醫(yī)藥規(guī)管措施。

在監(jiān)督管理方面，香港醫(yī)療服務整體質量的監(jiān)管，包括公私營系統(tǒng)，主要是由“醫(yī)院管理局”及“衛(wèi)生署”根據(jù)有關法例執(zhí)行。而醫(yī)護人員的道德操守則由民間法定組織“香港醫(yī)務委員會員”在“專業(yè)自我規(guī)管”的原則下負責監(jiān)管，規(guī)管所有在公私營系統(tǒng)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的專業(yè)行為。

2.香港的醫(yī)療服務與融資制度

香港是一個由“公”“私”營醫(yī)療系統(tǒng)組成的“二元醫(yī)療體系”。公營醫(yī)療以“全民保障”為原則，提供基本醫(yī)療，由公共稅收支付。私營醫(yī)療提供私人醫(yī)療服務，以“用者自付”為原則，讓個人可以自由選購更高質素或更多的服務。政府舉辦的公營機構在整個香港醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中占絕對優(yōu)勢。

香港醫(yī)療系統(tǒng)的資金來源主要有三方面：第一是由個人以個人開支直接向醫(yī)療服務供應者采購服務；第二是稅款；第三是保費。公營醫(yī)療開支的95%是來自稅收，其余的5%是來自服務收費。私營醫(yī)療資源主要來自個人開支，其余是來自私人保險和雇主提供的醫(yī)療保障計劃。

3.香港公立醫(yī)療服務的收費

香港目前的醫(yī)療體系是一個稅制的全民醫(yī)療保障計劃，在政府大幅補貼成本95%的情況下，市民只須繳付低廉的費用，就可享用十分全面的公立醫(yī)療服務。例如公營醫(yī)院收費是每天100元，住院費、藥費、手術費和診金都包括在內(nèi)。?？崎T診服務，公營醫(yī)院首次診癥收費100元，其后每次診癥只需付60元，而每種藥物只收10元。此外，領取“綜合社會保障援助”（CSSA）的人士，更可以申請豁免。此外，為保障沒有領取綜合援助的3類人士，即低收人人士、長期病患者及貧困年長病人，政府制定醫(yī)療費用減免機制，以減輕他們的經(jīng)濟負擔。

三、內(nèi)地與香港醫(yī)療制度的比較分析

1.內(nèi)地與香港醫(yī)療制度特點及面臨問題的比較

國際上具有代表性的醫(yī)療保障制度有四種：國家醫(yī)療保障制度、社會醫(yī)療保險制度、市場主導型醫(yī)療保險制度和儲蓄型醫(yī)療保險制度。國家醫(yī)療保障制度（National Health Service,NHS）以英國為代表，主要是通過國家稅收來籌集醫(yī)療資金、支付醫(yī)療費用，其實質是一種全民免費醫(yī)療制度。以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險制度，以高度市場化為主要特征，以私營為主，醫(yī)療消費以個人為主，依靠的是私人醫(yī)療保險。以德國為代表的現(xiàn)行醫(yī)療保險體制以法定醫(yī)療保險為主，私人醫(yī)療保險為輔，社會醫(yī)療保險制度具有強制性、公平性、互濟性、社會性、風險與補償?shù)牟淮_定性等基本特征。以新加坡為代表的儲蓄型醫(yī)療保險制度，屬于政府強制個人儲蓄的積累模式，國民能通過年輕時的儲蓄積累支付年老時的基本住院費用。

在國家與市場的關系上，四種模式中，英國與美國分別代表了國家干預力度最強與最弱的兩極，而德國與新加坡則處于此坐標的中間。在公平與效率關系上，英國和德國的制度較注重公平，而美國與新加坡的制度更強調效率。

利用以上的模式分析香港和中國內(nèi)地的醫(yī)療制度，香港的醫(yī)療系統(tǒng)基本上沿襲了英國的全民健康服務制度。改革后的中國大陸社會醫(yī)療保險制度初步借鑒了德國的社會醫(yī)療保險制度和新加坡的儲蓄型醫(yī)療保險制度。在國家與市場、公平與效率、普遍性與選擇性的維度上，各自表現(xiàn)出不同的特點，具體分析如下。

（1）內(nèi)地醫(yī)療制度的特點與存在的問題

1978年后，中國大陸醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了深刻變化。改革后的社會醫(yī)療保險制度采取社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶相結合模式，在農(nóng)村實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由過去政府主導，變成國家、企業(yè)、個人共同承擔責任。但由于前期改革政策的商業(yè)化、市場化導向，醫(yī)療由公共產(chǎn)品變成商品，在實際實施中，個人和家庭承擔了絕大部分醫(yī)療責任與費用。這些使得現(xiàn)行醫(yī)療制度存在很多問題。表現(xiàn)在以下幾個方面。

我國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，城鄉(xiāng)之間各自有不同的制度，長期以來都是偏向于城市而忽略農(nóng)村。同時，地區(qū)之間、貧富之間、不同就業(yè)部門之間均存在較大差異。城鄉(xiāng)分割、兩極分化現(xiàn)象嚴重,使得醫(yī)療衛(wèi)生制度的保障性與公平性差。

在2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列187位，在191個成員國中為倒數(shù)第4。在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，2002年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24%，2003年超過5.4%。盡管如此，效率卻不高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。在公共衛(wèi)生領域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。在世界衛(wèi)生組織2000年對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國僅列144位。醫(yī)療保障覆蓋面狹窄，保障標準低。

從醫(yī)療保險來看，據(jù)衛(wèi)生部2004年公布的第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果，城市沒有任何醫(yī)療保險的人口占44.8%，農(nóng)村沒有任何醫(yī)療保險的人口為79.1%，許多人仍然沒有任何基本的醫(yī)療保障為其抵御疾病造成的經(jīng)濟風險。即使有醫(yī)療保險，報銷的比例也太低，不能滿足人們的醫(yī)療需求。對大病患者，仍是很重的負擔，以至很多人因為無錢而無法醫(yī)治疾病。

由于政府把工作重點放在GDP增長上，忽略了基本公共服務和公共產(chǎn)品的提供，導致醫(yī)療資源投入總量不足，區(qū)域分布不合理，普遍性與可及性很低。我國有13億人口，占世界總人口的22%，而衛(wèi)生總費用僅占世界衛(wèi)生總費用的2%，衛(wèi)生資源總量不足。2004年中國衛(wèi)生總費用近6600億元，其中財政投入只占17%，而財政投入占醫(yī)院收入比重不到8%。從衛(wèi)生總費用看，政府衛(wèi)生預算支出占比從1978年的32%下降到1992年的21%，2005年為18%，在社會支出也下降的情況下，個人支出比例卻大增。

在政府缺位的情況下，醫(yī)療服務機構已經(jīng)成為實行獨立經(jīng)濟核算、具有獨立經(jīng)營意識的利益主體。醫(yī)療衛(wèi)生服務體系事實上走向全面追求經(jīng)濟目標,公益性質全面淡化,干預目標和干預手段選擇出現(xiàn)嚴重偏差。于是，醫(yī)院就出現(xiàn)了靠向就診群眾收費來維持運行和發(fā)展的狀況，有些醫(yī)療機構甚至為了追求高收入而損害群眾利益。

總的來看，中國內(nèi)地現(xiàn)行的醫(yī)療制度在提高國家醫(yī)療衛(wèi)生整體水平和服務機構數(shù)量上取得了很大的成績，但是也存在很多問題。2005年國務院研究機構對二十多年的醫(yī)療衛(wèi)生改革進行調查，結論是：中國醫(yī)療改革基本不成功。醫(yī)療改革困局的形成，是醫(yī)療服務逐漸市場化、商品化引起的，而之所以出現(xiàn)這種情況，和政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的主導不足、撥款不足有關，根源在于我國醫(yī)療服務的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低。

（2）香港醫(yī)療制度特點及面臨的問題

香港政府主導模式結合了市場和政府干預兩者的優(yōu)點，使其醫(yī)療衛(wèi)生體系既有政府干預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性。其特點如下。

政府舉辦的公營機構在整個香港醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中占絕對優(yōu)勢。90%醫(yī)療床位屬于醫(yī)院管理局屬下的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院所提供的服務占94%，私營醫(yī)院不到6%。2006年，香港有41間公立醫(yī)院、47間?？崎T診、74間普通科門診，每千人約有5.0張床位、1.7名注冊醫(yī)生和5.3名注冊護士。

政府為資金投入主體，稅款占整體醫(yī)療支出57%，保費及個人開支占42%，其他占1%。2003—2004年度香港醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的比重為5.40%。2004年-2005年公共醫(yī)療開支為300億港元，占政府公共開支14.4%，屬發(fā)展中國家和地區(qū)中最高的一個。這一數(shù)字還有上升的趨勢。政府主導保證了醫(yī)療服務的整體數(shù)量和質量維持一個較高水平，確保所有香港市民不會因為經(jīng)濟貧困而無法獲得適當?shù)尼t(yī)療服務。

香港的醫(yī)療政策建立在4條原則基礎上，即免費提供衛(wèi)生服務的原則，人們享受衛(wèi)生服務的權利是一致的、無區(qū)別的、不附加任何前提條件的原則，所有人都應該接受同等待遇的衛(wèi)生服務原則，衛(wèi)生服務必須是國力所能提供的最好服務原則。

香港醫(yī)療的主要資金來源來自稅收，有能力的人士需要納稅，沒有能力的無需納稅。但是無論貧富都可以得到公營醫(yī)護服務，而且可以得同一水平的公營服務，貧困人士還可以申請豁免公營醫(yī)療的收費，因此是一個相當公平的制度。

醫(yī)療制度的效率也很高。以2003年為例，香港的醫(yī)療總開支占國民生產(chǎn)總值5.4%，比起歐盟國家的平均9.7%少4.4%，也少于鄰近國家如日本的7.9%和南韓的5.6%，僅次于新加坡的4.5%。另一方面，香港的整體醫(yī)療服務水平也很高，香港市民整體健康狀況良好，以2005年計算，男性為78.8歲，女性為84.6歲，在世界上排行前列位置。

此外，香港醫(yī)療系統(tǒng)的可及性也十分高。服務大致上是平均地分配到香港每一區(qū)，無論身在香港何處，大都能夠在30分鐘內(nèi)抵達醫(yī)療服務的地點。

總體來說，香港的這套醫(yī)療保障制度曾被公認為當今世界最好的醫(yī)療保障制度之一，它具有公平性和可及性兩大基本優(yōu)點。這種政府主導的高福利醫(yī)療衛(wèi)生體系，保障市民納稅后平等地享有幾乎免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務。雖然主要資金是來自政府稅收，但是香港是全球稅率最低之地區(qū)之一，對整體經(jīng)濟發(fā)展不會有負面影響。

然而，香港醫(yī)療衛(wèi)生制度也存在自身的缺點。由于經(jīng)濟發(fā)展速度減慢、人口老齡化、疾病普遍化（慢性疾病增加）、市民對高素質服務的期望，同時由于缺乏激勵機制的約束，不可避免地造成資源的浪費與效率低下等問題，使得近年來醫(yī)療衛(wèi)生總費用的日益增加，政府面臨與日俱增的醫(yī)療經(jīng)費支出而導致沉重的公共財政壓力，對現(xiàn)有的醫(yī)療融資制度持續(xù)性發(fā)展產(chǎn)生威脅。另外，醫(yī)療架構的分裂隔離，公營與私營醫(yī)療機構之間缺乏溝通和連貫性，往往造成不必要地重復檢驗。醫(yī)療體系以醫(yī)院為中心，使得基層醫(yī)療發(fā)展及疾病預防服務不足等等。

2.內(nèi)地與香港醫(yī)療制度改革取向和趨勢的比較

當前，中國內(nèi)地和香港的醫(yī)療制度都在改革進程中，表現(xiàn)出不同的發(fā)展趨勢。

（1）內(nèi)地醫(yī)療制度的改革趨勢

1978年后，中國大陸先后經(jīng)歷了5次較大的醫(yī)療體制改革。1985年被稱為中國醫(yī)改“元年”，此后政府財政收支占GDP比重急劇下降，公共衛(wèi)生支出占GDP的比重也一路下滑，政府對公共衛(wèi)生的投入嚴重不足。基層、特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生防疫網(wǎng)加速破敗，嚴重影響到廣大農(nóng)民的健康保障。由于過分強調自主經(jīng)營、自負盈虧，醫(yī)療機構開始以利潤最大化為目標，走向“市場化”。

2003年，SARS疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛(wèi)生體系的漏洞，進而開始檢討整個衛(wèi)生事業(yè)。2005年衛(wèi)生部提出“市場化非醫(yī)改方向”的觀點。同時，國務院研究機構稱，我國醫(yī)改基本不成功。原因在于之前改革的取向是政府責任減弱，轉向由個人和家庭承擔絕大部分，醫(yī)療服務市場化和商品化，所以“核心問題在于強化政府責任”。由此引發(fā)醫(yī)療改革方向的重大轉變。醫(yī)療改革開始走出市場化、商品化怪圈。2007年，中共十七大報告提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”、“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質”、“強化政府責任和投入”，明確了醫(yī)改的指導原則。道路選擇上開始轉向以政府主導，公有制為主導，堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共產(chǎn)品屬性的道路。

總的來看，中國內(nèi)地醫(yī)療改革的總體思路是由過去政府包辦，變成國家、企業(yè)、個人共同承擔的責任。由公平優(yōu)先到效率優(yōu)先，兼顧公平。在實際改革過程中，2005年之前，政府主導作用迅速減弱，代之以市場化取向，由個人和家庭承擔主要醫(yī)療責任。2005年之后，政府開始強化其責任與投入，恢復醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共產(chǎn)品的屬性，強化其公平性。

（2）香港醫(yī)療制度的改革趨勢

香港醫(yī)療制度從1999年《哈佛報告》提出醫(yī)療融資計劃開始，進行了多方改革嘗試。改革措施主要有：

增加個人收費，抑制不合理的醫(yī)療需求。公立醫(yī)院啟動調整原收費項目和引入其他醫(yī)護服務新收費制度。如2003年4月1日起，將公立醫(yī)院住院收費由每天68元增加到每天100元，并對藥單中的每一類藥物收費10元。

整合基層醫(yī)療服務體系。加強普通門診與?？崎T診、住院之間的協(xié)調和合作。

建立信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務效率。擬在各公立醫(yī)院之間建立共同的信息平臺，引導市民合理選擇醫(yī)院，從而縮短病人的等待期。

提出了建立健康賬戶的設想，以應對人口老齡化的趨勢。2004年，引入個人儲蓄計劃，即所謂健康賬戶，每名市民從40歲開始，直至64歲，必須把大約1%至2%的收入存在個人賬戶，用以支付本人和配偶將來的醫(yī)療開支。

由上可見，香港醫(yī)療體制改革的趨勢是在保持政府主導和保障公平性的基礎上，控制政府的醫(yī)療支出，加強管理，避免醫(yī)療總開支的不合理上漲，從而保證醫(yī)療財政的穩(wěn)定性。同時提高個人承擔的醫(yī)療責任，透過個人醫(yī)療儲蓄，作為開辟醫(yī)療經(jīng)費來源的主要途徑，并建立長期護理保險計劃。

中國內(nèi)地與香港有不同的政治、經(jīng)濟傳統(tǒng)和社會背景，其醫(yī)療制度的選擇有著不同的道路。但是醫(yī)療制度最終是要保證每一個公民都能獲得相當?shù)尼t(yī)療服務，保證其生存的權利，平等享有健康權。因此，政府必須承擔相當?shù)呢熑?，保持醫(yī)療制度的公共產(chǎn)品屬性，使醫(yī)療制度公平、可及。從這一點上看，香港的醫(yī)療制度有其優(yōu)良之處，值得中國內(nèi)地借鑒。此外，醫(yī)療制度的建立也必須考慮其持續(xù)性，政府開支過大會帶來難以為繼的危機。因此，國家、社會、個人三者之間的責任分擔如何達到最佳的平衡，也是世界各國醫(yī)療改革的重點。中國內(nèi)地曾經(jīng)因過分減低政府責任，而加重了個人的負擔，導致了改革的失敗。香港當前的醫(yī)療改革也在逐漸加大個人責任，內(nèi)地的教訓應當引以為戒。

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