王正江, 楊鴻梅

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科, 江蘇 鹽城 224001)

圍手術期預防性應用抗生素(AMP)指的是術前開始短程使用抗生素。近來,應用針形切開刀(Hook刀)對胃間質瘤進行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(ESD)治療,取得了較好的療效[1]。ESD治療胃間質瘤患者圍手術期抗生素的應用已經(jīng)成為臨床常規(guī),但AMP的種類、使用時機和療程等少見報道。本文對45例ESD治療胃間質瘤病例圍手術期應用抗生素的情況進行回顧性研究分析,以期為ESD治療胃間質瘤患者降低手術部位感染(SSI)發(fā)生率及減輕SSI危險度提供客觀、有效、合理的方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組2008年2月至2009年12月共45例胃間質瘤行ESD患者,均經(jīng)胃鏡和超聲胃鏡診斷為胃間質瘤。其中男26例,女19例。年齡35-72歲,平均44.5歲。病變直徑約0.5-3cm。隨機將病例分為兩組,均順利行ESD。A組18例有3例患者術中出現(xiàn)穿孔,均予以金屬夾成功閉合,予以胃腸減壓;B組27例有4例患者術中出現(xiàn)穿孔,予以金屬夾成功閉合及胃腸減壓。根據(jù)我院住院手術患者應用抗生素的方案不同,A組18例為典型的全程應用抗生素病例,術前限制飲食,胃腸道準備,術后常規(guī)應用頭孢哌酮/舒巴坦鈉5-7d。B組27例為短期預防性應用抗生素病例,術前同A組采用限制飲食和胃腸道準備,術前1小時應用抗生素,手術時間超過2h,術中追加一次抗生素,術后應用頭孢哌酮/舒巴坦鈉3-5 d。A、B兩組患者術后常規(guī)禁食1-2d(穿孔者3d)、使用奧美拉唑、止血藥等保守治療,A、B兩組間年齡、性別、營養(yǎng)狀況、病情輕重程度等情況近似。

1.2 方法:觀察術后3d內(nèi)體溫、白細胞總數(shù)、腹痛及術后4-10 d腹痛、感染情況。對懷疑感染病例行外周血培養(yǎng)檢查。記錄術中預防性應用抗生素用量情況和手術后靜脈應用抗生素情況。觀察結果進行統(tǒng)計學分析,兩組間進行比較。

2 結 果

各組術后3d內(nèi)體溫變化:A組術后體溫超過38℃者3例,其中2例為術中穿孔患者,占16.7%。B組術后體溫超過38℃者1例,且為術中穿孔者,占3.7%。兩組間體溫差異顯著(P＜0.05)。

各組術后第3天血象變化:A組術后白細胞總數(shù)升高者分別占22.2%。B組術后白細胞總數(shù)升高者分別占8%。兩組間白細胞總數(shù)升高差異顯著(P＜0.05)。

腹痛情況:術后3d內(nèi)僅術中穿孔患者有輕度上腹痛,僅A組1例患者腹痛在第4天消失。A、B兩組間術后上腹痛差異顯著(P＜0.05)。

細菌培養(yǎng)情況:A組血培養(yǎng)陽性1例,為腹痛4天患者,陽性率5.6%。B組血培養(yǎng)陽性0例。兩組間比較差異顯著(P＜0.05)。

表1 兩組患者ESD術后比較 (%)

3 討 論

ESD是一種以內(nèi)鏡粘膜切除術(EM R)為基礎,用微創(chuàng)技術治療早期消化道腫瘤和粘膜下腫瘤的安全有效的新技術。ESD能實現(xiàn)較大病變的一次性大塊剝離,剝離的病變能提供完整的病理診斷資料,病變局部的復發(fā)率也較低[2]。胃間質瘤具有惡變可能,切除病變是首選的方法。隨著內(nèi)鏡普及及超聲內(nèi)鏡的普遍應用,胃間質瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷水平有了顯著提高[3]。臨床實踐表明,對來源于粘膜肌層和粘膜下層胃間質瘤,不論病變大小,ESD能一次完整切除病變,并發(fā)癥發(fā)生率較低,對來源于固有肌層的胃間質瘤,ESD在切除病變的同時往往伴有消化道穿孔及少量出血,但可通過金屬夾閉合穿孔及適當止血措施,結合禁食、胃腸減壓、臥床休息、靜脈應用抗生素等,保守治療一般均能成功[4]。

ESD治療胃間質瘤過程中,穿孔和感染是其主要并發(fā)癥,也是限制ESD推廣運用的主要因素之一[5]。由于術前患者大多禁食或進行胃腸道準備,且行 ESD前在胃鏡下用生理鹽水反復沖洗胃內(nèi)手術部位,且吸凈胃液,一旦穿孔,一般比較小,且胃液流入腹腔量少,且很快用金屬夾閉合,由穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕,故掌握良好的胃鏡操作技術很重要。胃間質瘤由于其病變部位的特殊,按外科手術切口分類:手術進入消化道但無明顯污染為Ⅱ類(清潔-污染)切口;胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染為Ⅲ類(污染)切口[6],故ESD治療胃間質瘤手術為Ⅱ、Ⅲ類切口。ESD治療胃間質瘤易合并出血,且極易并發(fā)穿孔,胃內(nèi)亦不是無菌環(huán)境,故ESD治療胃間質瘤并發(fā)感染機會多。ESD術中如何合理有效的使用抗生素以預防感染是手術成功的重要環(huán)節(jié)。如果預防措施得當,可明顯降低手術部位感染發(fā)生率。避免ESD治療胃間質瘤感染的方法為:術前、術中預防性應用抗生素;充分胃腸道準備;術前、術中盡量吸盡胃液及沖洗液;有穿孔者術后禁食、胃腸減壓;具有良好的胃鏡操作技術。

AMP的目的不是對組織進行抗菌治療,而是為了減少術中可能出現(xiàn)的細菌污染給患者帶來的感染危險。靜脈應用抗生素是現(xiàn)代外科臨床最常用的AMP給藥途徑?；旧纤忻鞔_的AMP適應癥都屬于擇期手術的范疇,即在手術室中已經(jīng)閉合了皮膚切口。要使AMP達到最佳效果,必須遵循四個原則:①對所有已有臨床試驗證實AMP可降低SSI發(fā)生率或手術切口或器官/組織間隙發(fā)生SSI危險很高的手術或手術類型中應用AMP藥物。②應用的AMP藥物應該為安全、廉價,且其體外抗菌譜應包括大部分可能的術中污染細菌。③計算首次藥物給藥時間,使得皮膚切開時血漿和組織中的藥物濃度最高。④在整個手術過程中保持血漿和組織中的抗生素達到治療濃度,直到閉合切口后1h。

抗生素只有應用在感染危險因素起作用之前才能發(fā)揮預防效應,術前應用抗生素可明顯降低切口感染率。圍手術感染的預防提倡抗生素應當在術前1h內(nèi)給藥[7,8],如果手術持續(xù)的時間超過抗生素半衰期的1-2倍,或術中大量失血,則術中要追加一次抗生素。在手術或污染后3 h再給抗生素,已不能降低感染率。當手術切開皮膚或粘膜之后,無菌組織即受細菌污染,此時機體防御機制往往還來不及對抗細菌的突然入侵,而組織創(chuàng)傷卻為細菌提供了適宜的生長環(huán)境,細菌在機體的防御能力建立之前大量繁殖。機體的防御建立之后不僅要殺滅細菌,同時還要消除手術所造成的組織創(chuàng)傷。組織創(chuàng)傷越大,機體對細菌的防御作用越弱,手術切口縫合后,創(chuàng)口內(nèi)的小積血又成為細菌的良好培養(yǎng)基,抗生素難以到達。如果在術前及術中應用抗生素,那么在切開胃粘膜時組織的抗生素已達到有效濃度,小積血內(nèi)細菌生長被抑制,從而可預防感染發(fā)生。故抗生素的給藥時機,應使給藥后藥物的峰值濃度與細菌對組織的攻擊時間相一致,即在切口切開時,血液和組織中有足夠高濃度的抗生素,并使手術全過程中持續(xù)保持有效濃度。這種僅限于保護手術過程的方法,是AMP最新最顯著的進展之一,完全不同于過去的全程應用方法。對于ESD治療胃間質瘤病人,由于存在胃腔菌群污染的可能,術前胃腸道準備、術前及術中追加抗生素就顯得更為重要[9]。而術后抗生素的使用時間則有明顯縮短的趨勢。

ESD是內(nèi)鏡介入治療技術基礎上新興的微創(chuàng)治療,它帶來了新的概念、觀念和外科技術,需要我們?nèi)ダ斫?、實踐和發(fā)展。近年來,隨著對ESD認識的深入、手術器械的改進以及對穿孔修補材料的發(fā)明和應用,出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率有所降低,治療效果顯著。但出血及穿孔所引起的感染仍不能完全避免,通過在ESD治療胃間質瘤患者中行AMP,我們發(fā)現(xiàn)AMP可降低ESD手術部位感染(SSI)發(fā)生率及減輕SSI危險度,該方法安全、經(jīng)濟、可靠,有明顯的臨床應用價值。

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