王 娟，余 雨，李志偉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院:1.神經(jīng)精神科;2.骨科 402160)

心臟外科手術(shù)后并發(fā)精神障礙報(bào)道較多，而骨科術(shù)后精神障礙較為少見，相關(guān)報(bào)道也不多?；仡櫺苑治霰驹?006年1月至2009年1月556例骨科手術(shù)患者的資料，其中術(shù)后并發(fā)精神障礙25例，經(jīng)治療后25例患者均痊愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組556例患者術(shù)前篩查均無精神障礙，均無精神病家族史;手術(shù)前、后均嚴(yán)格按規(guī)范使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，未使用可顯著影響精神活動(dòng)的藥物。術(shù)前檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、凝血酶原時(shí)間等及胸片、心電圖、心臟彩超、腹部B超)未發(fā)現(xiàn)重大基礎(chǔ)疾病，糾正貧血(Hb＞110 g/L)。麻醉方式:全麻 221例，腰硬聯(lián)合麻醉335例。手術(shù)部位:下肢骨折215例，關(guān)節(jié)置換212例，頸椎手術(shù)129例。手術(shù)時(shí)間:＜2.0 h 215例，2.0～3.0 h 212例，＞3.0 h 129例;術(shù)中出血均小于300 m L，均未輸血。年齡:＜55歲141例，55～70歲213例，＞70歲202例。術(shù)后 25例患者并發(fā)精神障礙，其中男 18例、女 7例，年齡 41～82歲，平均65.6歲;＜55歲2例(2/141)，55～70歲7例(7/213)，＞70歲16例(16/202);全麻手術(shù)16例(16/221)、腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)9例(9/335);下肢骨折 6例(6/215)、關(guān)節(jié)置換9例(9/212)、頸椎手術(shù)10例(10/129)。其中術(shù)后1～3 d出現(xiàn)精神障礙19例，3～5 d出現(xiàn)精神障礙 6例。主要表現(xiàn)為譫妄、定向障礙、錯(cuò)覺或幻覺、記憶減退或缺失，個(gè)別病例表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮，均無抽搐發(fā)作。

1.2 診斷及治療 25例患者經(jīng)血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝腎功能、血糖、血氨等檢查及腦部 M RI、C T掃描檢查，排除了感染、水電解質(zhì)紊亂、肺性腦病、肝性腦病、腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖及腦器質(zhì)性病變引起的精神障礙。由?？漆t(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查，依據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)做出軀體疾病所致精神障礙的診斷。確診后即予以氯丙嗪25 mg、異丙嗪25 mg肌肉注射，同時(shí)奧氮平2.5 mg，口服1日2次;24 h專人守護(hù)防意外。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)不同麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位及年齡的精神障礙發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率為4.49%(25/556)，不同麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、年齡及手術(shù)部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1～4。25例精神障礙患者經(jīng)氯丙嗪、奧氮平片等藥物治療2～3 d后多明顯好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)全部痊愈。隨訪6～36個(gè)月(平均18個(gè)月)均未再出現(xiàn)精神障礙。

表1 精神障礙發(fā)生率與麻醉方式的關(guān)系

表2 精神障礙發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系

表3 精神障礙發(fā)生率與年齡的關(guān)系

表4 3組精神障礙發(fā)生率比較

3 討 論

骨科術(shù)后并發(fā)精神障礙的具體原因不很清楚，作者考慮與下列因素關(guān)系密切:

3.1 麻醉方式 麻醉是術(shù)后精神障礙的促發(fā)因素[1]，麻醉藥物可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生譫妄[2]，也可通過影響腦內(nèi)兒茶酚胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的合成、分泌、攝取，導(dǎo)致各遞質(zhì)效應(yīng)之間的平衡紊亂，誘發(fā)術(shù)后精神障礙[3]。相關(guān)研究表明:丙泊酚、芬太尼、氟烷等全麻藥物與術(shù)后精神障礙的發(fā)生關(guān)系密切[4]。全身麻醉對(duì)腦血流、尤其對(duì)腦微循環(huán)可造成一定影響[5]。全身麻醉引起的一過性低血壓可導(dǎo)致腦灌注降低;而術(shù)中擴(kuò)容可降低血液攜氧能力，過度通氣可造成二氧化碳分壓過高，使腦血管收縮、腦血流量降低，影響腦的血液供應(yīng)[6]，可能增加術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。隨著二氧化碳分壓過高、p H值降低，氧離曲線右移，血紅蛋白與氧氣的親和力降低，可能導(dǎo)致腦組織缺氧，可能增加術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。全麻(尤其低溫麻醉)可能導(dǎo)致體溫下降，氧離曲線左移，不利于氧氣釋放，可導(dǎo)致腦組織缺氧，也可能增加術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。本組資料(表1)也顯示全麻術(shù)后精神障礙的發(fā)生率明顯高于腰硬聯(lián)合麻醉。

3.2 手術(shù)時(shí)間 對(duì)機(jī)體而言，手術(shù)也是一次創(chuàng)傷。隨著手術(shù)時(shí)間增加，體內(nèi)體兒茶酚胺增加，導(dǎo)致血小板黏附能力增強(qiáng)，血流緩慢;外加手術(shù)產(chǎn)生的鈣化微粒、微聚體、脂肪顆粒等腦部微血栓數(shù)目增加，引起腦微栓塞的可能性增加[5]。腦微動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致腦部毛細(xì)血管床灌注不足，引起所支配區(qū)域腦組織缺血，使大腦發(fā)生缺血再灌注損傷;而腦缺血又可導(dǎo)致大腦細(xì)胞因子釋放上調(diào)，促進(jìn)炎性反應(yīng)，進(jìn)一步加重腦損害[4];這些都可能增加術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。相關(guān)研究表明:隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，乙酰膽堿、5-羥色胺及去甲腎上腺素等中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平異常變化，可促發(fā)術(shù)后精神障礙[3-4]。抗膽堿藥物可引起術(shù)后精神障礙，而5-羥色胺受體拮抗劑(如奧氮平片等)對(duì)術(shù)后精神障礙具有良好的治療作用也證明此點(diǎn)。本組資料(表2)也證實(shí)，隨著手術(shù)時(shí)間的增加，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率明顯升高。

3.3 手術(shù)部位 本組資料(表4)顯示:頸椎術(shù)后精神障礙的發(fā)生率明顯高于關(guān)節(jié)置換和下肢手術(shù)?？紤]是多因素綜合作用的結(jié)果。頸椎手術(shù)全部采用全麻，術(shù)中對(duì)頸部血管牽拉，頸動(dòng)脈竇壓力感受器受到刺激，迷走神經(jīng)張力增加，心交感神經(jīng)及交感縮血管神經(jīng)張力下降，導(dǎo)致心率減慢、心輸出量降低，導(dǎo)致腦血流減少、影響腦組織血供。外加術(shù)中對(duì)頸脊髓刺激等都可能增加頸椎術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。外加頸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解，術(shù)前心理負(fù)擔(dān)重，這也是造成頸椎術(shù)后精神障礙的重要原因。資料顯示:加強(qiáng)術(shù)前心理支持、有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以降低術(shù)后精神障礙的發(fā)生率;這說明精神心理因素與術(shù)后精神障礙有重要關(guān)系[7-8]。而下肢骨折手術(shù)患者年齡相對(duì)年輕，大多采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，故下肢骨折術(shù)后發(fā)生精神障礙的可能性相對(duì)較小。關(guān)節(jié)置換術(shù)雖也大多采用腰硬聯(lián)合麻醉、手術(shù)時(shí)間也不長(zhǎng);但患者年齡大多較大，外加骨水泥對(duì)心血管系統(tǒng)的毒性作用，可產(chǎn)生一過性低血壓，導(dǎo)致腦血流減少，可能增加術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。

3.4 年齡 本組資料(表3)顯示，隨著年齡增加，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率明顯升高。其原因可能是隨著年齡增加，各組織器官老化、生理功能減退，對(duì)麻醉及手術(shù)的承受能力下降，易出現(xiàn)腦細(xì)胞代謝障礙[9-11]。老年患者常合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等，腦血管彈性差，腦血流本身存在一定程度的障礙，術(shù)中短暫的低血壓都可能導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧，易出現(xiàn)腦損害;尤其老年患者腎上腺皮質(zhì)功能低下，對(duì)腦細(xì)胞損傷的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力降低，對(duì)術(shù)中灌注不足及藥物更敏感，更易出現(xiàn)腦損害。另外，老年患者大腦皮質(zhì)功能減退，也容易導(dǎo)致認(rèn)知功能減退。Gallinat等[12]認(rèn)為高齡是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。

總之，骨科術(shù)后精神障礙的確切原因尚不完全清楚，要完全了解其確切原因及發(fā)生機(jī)制還需進(jìn)一步研究。術(shù)前加強(qiáng)心理支持、緩解精神負(fù)擔(dān)，熟練掌握手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，盡量避免各種可能導(dǎo)致腦血流減少的因素等可減少其發(fā)生;及時(shí)治療其預(yù)后良好。

[1]劉勝中，楊雙強(qiáng).體外循環(huán)心臟術(shù)后精神障礙[J].中國體外循環(huán)雜志，2007，5(1):54.

[2]李文慧，王克芳.心臟病患者術(shù)后精神障礙的原因與護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理研究，2006，20(2):289.

[3]楊天德.重視手術(shù)麻醉后神經(jīng)精神障礙[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(16):1575.

[4]張挺杰，杭燕南.體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者精神障礙的發(fā)生機(jī)制[J].中國臨床康復(fù)，2006，10(6):133.

[5]韋永中，金正帥，王道新，等.頸椎前路手術(shù)后精神障礙3例報(bào)告[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14(8):500.

[6]葉國鳳，袁玉仙，金愛東.老年患者髖部手術(shù)后并發(fā)精神障礙的原因與對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2006，5(2):140.

[7]Lou MF ，Yu PJ，Huang GS ，et al.Predicting post-surgery cognitive disturbance in older Taiwanese patients[J].Int J Nurs Stud，2004 ，41(1):29.

[8]姚永芳，聶海英，李巖.體外循環(huán)心臟術(shù)后精神障礙的原因分析及護(hù)理 29例[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(8A):53.

[9]Roach GW ，Kanchuger M ，Mangano CM.Adverse cerebraloutcomes after coronary bypass surgery[J].N Engl J Med，1996，335(25):1857.

[10]Ebert AD，Walzer TA ，Huth C，et al.Early neurobehavioral disorders after cardiac surgery:a comparative analysis of co ronaryartery bypass graft surgery and valve replacement[J].J Cardiothorac Vasc Anesth ，2001，15(1):15.

[11]王欣，廖崇支，陳道中，等.體外循環(huán)心臟直視術(shù)后精神障礙[J].中華精神科雜志，1997，30(2):107.

[12]Gallinat J，Moller H ，Moser RL，et al.Postoperative delirium:risk factors，prophylaxis and treatment[J].Anaesthesist，1999，48(2):507.