陳 佳，龍興敬，楊世林，張 宏

(1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心外科 400036;2.重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院手足外科 400039)

脛骨平臺(tái)骨折約占所有骨折的1%[1]，也是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。而微創(chuàng)治療已是現(xiàn)代骨科手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)。2004年5月至2008年9月，作者采用C型臂透視下閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療SchatzkerⅠ、Ⅳ型[2]脛骨平臺(tái)閉合性骨折17例，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組閉合性骨折 17例，男11例，女6例，年齡16～78歲，平均 46歲。左側(cè)7例，右側(cè)10例。交通事故傷5例，高處墜落傷7例，重物壓砸4例，老年骨質(zhì)疏松1例。SchatzkerⅠ型 14例，SchatzkerⅣ型 3例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶 4例，合并半月板損傷3例，合并腓總神經(jīng)損傷1例。傷后8 h內(nèi)手術(shù)10例，3 d內(nèi)手術(shù)5例，7 d內(nèi)手術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)骨折類型，術(shù)前行C T掃描幫助了解骨折線走行及皮膚外進(jìn)針點(diǎn)定位并標(biāo)記。術(shù)中采用持續(xù)硬膜外麻醉，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲90°平臥于手術(shù)臺(tái)上。C型臂透視下下肢中立位持續(xù)牽引，內(nèi)翻或外翻應(yīng)力位使之復(fù)位，如有平臺(tái)骨折明顯劈裂移位，可插入1枚3.0克氏針向近端撬起骨折塊整復(fù)關(guān)節(jié)面，使整復(fù)后關(guān)節(jié)面的“臺(tái)階”小于2 mm。臨時(shí)固定后，對(duì)于SchatzkerⅠ型取外側(cè)、SchatzkerⅣ型取內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下1 cm原標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)切開皮膚1 cm，鉆入2枚平行于關(guān)節(jié)面、垂直于骨折線的1.5 mm導(dǎo)引針至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，順導(dǎo)引針擴(kuò)孔后分別擰入2枚7.0 mm空心加壓螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，本組17病例手術(shù)耗時(shí)為0.5～1.0 h。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h，3 d后膝關(guān)節(jié)開始行CPM機(jī)功能鍛煉。根據(jù)X線片骨折愈合情況術(shù)后3個(gè)月開始部分負(fù)重，4個(gè)月后完全負(fù)重。

表1 17例患者的Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分

2 結(jié) 果

本組17例患者均獲隨訪，時(shí)間6～48個(gè)月，平均 12個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示骨折全部愈合。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用 Rasmussen[3]評(píng)分法，優(yōu)13例，良 2例，可 1例，差1 例，優(yōu)良率88%。1例評(píng)分為可的患者為SchatzkerⅣ型骨折伴半月板損傷，術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。1例評(píng)分為差的老年患者為SchatzkerⅣ型骨折伴半月板、外側(cè)副韌帶損傷，術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，行走跛行步態(tài)。無1例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂脫落、釘?shù)揽诟腥?、皮膚壞死等。

3 討 論

最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能(穩(wěn)定、對(duì)位良好、活動(dòng)正常和無痛)是脛骨平臺(tái)骨折治療的主要目的，即是要求治療達(dá)到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)下肢力線、早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥[4]。隨著現(xiàn)代骨科技術(shù)的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的治療方法不斷更新，有限切開、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定成為目前治療的主要方向，將減少軟組織損傷和骨損傷的治療并重[5]，除三級(jí)醫(yī)院開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)外，閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)逐漸在中、小醫(yī)院普及。該術(shù)式術(shù)中無剝離，幾乎無進(jìn)一步的軟組織損傷和對(duì)骨折塊血運(yùn)的破壞，大大地提高了脛骨平臺(tái)骨折治療的優(yōu)良率，明顯減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并且空心螺釘?shù)淖詣?dòng)加壓作用能有效作用于骨折線，使骨折斷面間緊密結(jié)合，更有利于骨折的愈合。SchatzkerⅣ型通常由高能量創(chuàng)傷所致，多數(shù)存在髁間嵴的粉碎性骨折，前交叉韌帶(ACL)常常在這個(gè)部位與骨塊一起撕脫，大體上都不穩(wěn)定，這些因素限制了經(jīng)皮手術(shù)治療，所以臨床上必須嚴(yán)格把握病例的手術(shù)指征與方式[6]。

SchatzkerⅠ、Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折，采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定技術(shù)，具有操作省時(shí)簡潔、創(chuàng)傷小、骨折愈合快、功能恢復(fù)較滿意等優(yōu)點(diǎn)，是治療該類骨折安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，宜推廣普及。

[1]榮國威，王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1019.

[2]Schatzker MC，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975[J].Clin Orthop，1979，(138):94.

[3]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Srug(Am)，1973 ，55(7):1331.

[4]Hahn PM.Current principles of treatment in the clinical practice of articular fracrure[J].Clin Orthop，2004，(423):27.

[5]候筱魁，孫俊.脛骨平臺(tái)骨折的現(xiàn)代治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(6):244.

[6]Donald A，Wiss MD.骨折[M].范華，孟賓均，盧強(qiáng) 譯.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005:372.