汪菊萍，劉原杰，吳 迪

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 400039)

近年來，常遇到一些雖規(guī)律治療但效果不佳且又因痰菌陰性而無法獲得藥敏結(jié)果的患者;即使以后培養(yǎng)是陽性，但明確耐藥譜所需時間較長，有報道指出該項檢查用時高達50～60 d[1]。為有效治療上述病例，很好地控制肺結(jié)核患者的傳染性，作者自2007年12月至2008年12月對本院住院初治肺結(jié)核患者藥敏結(jié)果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心2007年12月至2008年12月住院治療肺結(jié)核患者102例。入選條件:符合肺結(jié)核初治診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，按痰或纖支鏡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)陽性，并按照《全國結(jié)核病細菌學(xué)檢驗規(guī)程》進行異煙肼(INH)、利福平(RFP)、利福噴汀(RFT)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、對氨基水楊酸納(PAS)、卡那霉素(KM)、左氧氟沙星(LFX)、卷曲霉素(CPM)、丙硫異煙胺(1231T H)、力克肺疾(DPC)11種抗結(jié)核藥物的敏感性測定。其中男72例，女30例。年齡12～73歲，平均42.8歲。

1.2 方法 (1)改良羅氏培養(yǎng)基及藥敏試驗用培養(yǎng)基均由本醫(yī)院檢驗科根據(jù)結(jié)核分枝桿菌操作規(guī)程自制。(2)培養(yǎng):調(diào)查病例均以晨痰、纖支鏡灌洗液或刷片用4%NaOH液消化0.5 h后接種于改良羅氏培養(yǎng)基37℃恒溫培養(yǎng)獲得，2～8周出現(xiàn)陽性菌落后涂片，經(jīng)抗酸染色確認(rèn)為結(jié)核分枝桿菌后進行藥物敏感試驗。(3)藥敏試驗:用絕對濃度間接法?？菇Y(jié)核藥物分別為:INH、SM 、RFP、EMB、KM、PAS、DPC、RFT、1321TH、CPM、LFX。常用藥物的實驗濃度:INH(1，10)μg/m L，SM(10，100)μg/m L，RFP(50，250)μg/m L，EMB(5，50)μg/m L，PAS(1，10)μg/m L，KM(10，100)μg/m L，RFT(50，250)μg/m L，1321TH 25 μg/m L，DPC(0.1，1)μg/m L，CPM(10，100)μg/m L，LFX(0.5，5)μg/m L。(4)質(zhì)控方式:每次藥敏試驗均用結(jié)核分枝桿菌H 37RV標(biāo)準(zhǔn)株作對照，進行質(zhì)量控制。

2 結(jié) 果

2.1 102例患者中，全部敏感56例，耐藥者 46例，總耐藥率為45.1%。耐藥結(jié)核分支桿菌耐各藥的頻度及排序:病例中耐單藥率以RFP、RFT、SM 、INH 4種藥物較高。DPC、EMB、PAS、KM、1321TH、CPM、LFX的耐藥率較低。各藥耐藥情況及耐藥順序分別見表1及圖1。

圖1 各藥物耐藥比例

表1 各藥耐藥情況

2.2 耐 2藥率 同時耐 RFP、SM 者占14例，占 13.7%，耐INH、RFP 12 例(11.8%)，INH 、SM 8 例(7.8%)，INH、EMB、RFP、EMB各3例(2.9%)。耐2藥順位由高到低依次為 RFP+SM ＞INH+RFP＞INH+SM＞INH+EM B(RFP+EMB)。

2.3 耐3藥及4藥率 耐3藥和4藥情況及百分率為HSR(INH+RFP+SM)7例(6.9%)，S RE(SM+RFP+EMB)3 例(2.9%)，HSE(INH+SM+EMB)2例(2.0%)，HSRE(INH+SM+RFP+EMB)2例(2.0%)。耐HSR最多，耐 HSE及耐HSRE相同。

3 討 論

資料顯示，初治患者耐藥率為45.1%，高于有關(guān)報道[3-4]，與王穩(wěn)才等[5]報道的相近。本組病例耐藥率高，其原因可能與以下因素有關(guān):(1)本院收治初治病例多來自邊遠貧困山區(qū)及低收入人群，且多由既往住院患者介紹而來，原發(fā)性耐藥率高;(2)不排除含有少部分隱瞞或隱藏的獲得性耐藥。

耐單藥頻度顯示，RFP、RFT耐藥率均較高，其次是SM，再次是 INH，而EMB、DPC、PAS和 TH1321的耐藥率較低;LFX也出現(xiàn)耐藥，與有關(guān)報道比較有差異[6-7]。因為氟喹諾酮類(FQs)藥物作為廣譜抗生素，臨床廣泛應(yīng)用于治療各系統(tǒng)的感染，是治療社區(qū)獲得性肺炎及泌尿系統(tǒng)的首選藥物。尤其是近年來FQs不規(guī)范廣泛應(yīng)用于結(jié)核病治療，存在于結(jié)核專科和非結(jié)核?？齐S意使用FQs的現(xiàn)象，使得FQs耐藥增加。

耐多藥率顯示，不同藥物組合的初治耐藥率以 RS、HR、RSH組合較高;耐藥性的發(fā)生更趨向于對INH、SM、RFP等主要一線抗結(jié)核藥耐藥，更趨向于對多種藥物同時耐藥，尤其是對RFP、INH、SM 同時耐藥的 MDR-TB發(fā)生率較高。證明耐藥與藥物使用頻率有相關(guān)性。

以上結(jié)果提示對于結(jié)核患者的治療管理尚不十分規(guī)范，不規(guī)則化療、濫用抗結(jié)核藥等問題仍然嚴(yán)重，應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。建議切實加強對肺結(jié)核患者的歸口管理和治療，加強結(jié)防機構(gòu)與綜合醫(yī)療機構(gòu)的合作，充分發(fā)揮三級防癆網(wǎng)的督導(dǎo)作用[8]。在臨床用藥方面，對于疑似肺結(jié)核患者，予以抗炎治療時，應(yīng)避免選用有抗結(jié)核作用的抗生素;在化療方案制訂上，應(yīng)嚴(yán)格遵守早期、聯(lián)用、規(guī)律、適量、全程的原則。雖然INH、FRP的耐藥率較高，但因其具有較強的殺菌作用且耐藥穩(wěn)定性不強，因此，首選含INH、FRP在內(nèi)的 3、4種以上敏感藥物組成化療方案，防止盲目逐個加藥，避免“單藥綜合征”的不良后果。同時，應(yīng)根據(jù)實驗室提供的數(shù)據(jù)制訂合理的臨床治療方案，減少獲得性耐藥菌的產(chǎn)生和流行，降低結(jié)核患者的消耗，使患者早日康復(fù)。

[1]廖傳玉，蔣克珉，高萬.痰分支桿菌快速培養(yǎng)和藥敏試驗分析[J].臨床肺科雜志，2005，10(1):115.

[2]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(1):70.

[3]劉宇紅，姜廣路，趙立平 等.第 4次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查——結(jié)核分支桿菌耐藥性分析與評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(4):224.

[4]林輝，劉潔，陳林，等.重慶市 2003～2006年肺結(jié)核病耐藥情況分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，30(12):1183.

[5]王穩(wěn)才，劉道恒，張喜平.136例初治肺結(jié)核藥敏結(jié)果分析[J].臨床肺科雜志 ，2008 ，13(5):643.

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