史四九 方雪暉 李玲

(安徽省結(jié)核病防治研究所 合肥 230022)

結(jié)核病是HIV/AIDS最常見(jiàn)的HIV相關(guān)感染性疾病,也是HIV/AIDS最常見(jiàn)的死亡原因之一,TB/HIV雙重感染逐漸成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題,已引起全球廣泛關(guān)注;結(jié)核菌感染者感染HIV后,加快了發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病人的進(jìn)程,HIV感染者由于免疫力降低,更容易感染分枝桿菌,并發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病人;在 TB/HIV中有不少未知的HIV感染者,因結(jié)核病發(fā)病出現(xiàn)癥狀后來(lái)結(jié)防門(mén)診就診。為了解我省結(jié)核病人HIV感染狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)TB/HIV病人,為T(mén)B/HIV防治對(duì)策提供科學(xué)依據(jù),我們從2007年9月—12月對(duì)全省16縣區(qū)期間新登記的結(jié)核病人進(jìn)行常規(guī)HIV檢測(cè)和相關(guān)信息調(diào)查,現(xiàn)將檢測(cè)調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 各調(diào)查點(diǎn)縣區(qū)2007年9月1日—12月31日期間所有新登記的結(jié)核病人(包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查點(diǎn)的選擇 本省7個(gè)第三輪全球基金艾滋病項(xiàng)目縣,HIV/AIDS累計(jì)登記病例數(shù)均在300例以上,定為我省艾滋病流行相對(duì)高的縣區(qū),全部選擇為調(diào)查點(diǎn);另外省內(nèi)的 79個(gè)縣區(qū),HIV/AIDS累計(jì)登記病例數(shù)每縣平均在20例以下,定為我省艾滋病流行相對(duì)低的縣區(qū),從中隨機(jī)抽取9個(gè)縣區(qū);共抽取16個(gè)調(diào)查點(diǎn)縣區(qū)。

1.2.2 對(duì)期間新確診的結(jié)核病人,均要求填寫(xiě)《新登記結(jié)核病人HIV感染狀況調(diào)查表》,在知情同意的基礎(chǔ)上,常規(guī)進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)。如果病人就診前已做過(guò) HIV抗體檢測(cè),陽(yáng)性結(jié)果者,本次不做HIV抗體檢測(cè),陰性結(jié)果者仍進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)。所有新登記的結(jié)核病人連續(xù)納入調(diào)查,不得跳選和漏選。調(diào)查的內(nèi)容包括：病人基本信息、結(jié)核病診斷信息、既往HIV檢測(cè)情況、HIV檢測(cè)結(jié)果、HIV陽(yáng)性結(jié)核病人相關(guān)信息。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 結(jié)核病 按照衛(wèi)生部《結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》,肺結(jié)核的診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)、X線影像學(xué)檢查、病理學(xué)資料綜合分析。肺外結(jié)核的診斷主要靠病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查。

1.2.3.2 HIV抗體檢測(cè) 空腹取血、分離血清,采用HIV抗體ELISA法(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))檢測(cè)進(jìn)行初篩,初篩陽(yáng)性者,送安徽省疾病控制中心HIV檢測(cè)中心采用免疫印跡法(WB)進(jìn)行確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 表格Epidata錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,縣級(jí)和省級(jí)專(zhuān)業(yè)人員分別對(duì)調(diào)查表格進(jìn)行雙錄入,以保證質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 被調(diào)查的16個(gè)縣(區(qū))人口1530萬(wàn),其中7個(gè)艾滋病高流行縣860萬(wàn),9個(gè)非艾滋病高流行縣670萬(wàn)。調(diào)查期間,縣結(jié)防門(mén)診共新登記結(jié)核病人數(shù)為3038例,接受問(wèn)卷調(diào)查2797例,調(diào)查率為92.1%,接受HIV檢測(cè)的2738例,檢測(cè)率為90.1%。2738例結(jié)核病人中男性2058例,占75.2%;女性680例,占24.8%。

2.2 HIV檢測(cè)結(jié)果 2738例結(jié)核病人進(jìn)行了HIV抗體檢測(cè),HIV抗體初篩陽(yáng)性9例,WB確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性8例,HIV陽(yáng)性率0.3%;26～55歲年齡段結(jié)核病人HIV陽(yáng)性檢出率達(dá)0.8%(表1)。在新發(fā)現(xiàn)的HIV陽(yáng)性8例結(jié)核病人中,男性7例,女性1例。通過(guò)異性傳播感染3例,采血5例。年齡最大46歲,最小27歲。

在新登記的3038例結(jié)核病人中HIV篩查之前已有6例做過(guò)HIV檢測(cè)并確認(rèn)HIV陽(yáng)性,均在7個(gè)艾滋病高流行縣,此次調(diào)查不再做抗體檢測(cè),未統(tǒng)計(jì)在新發(fā)現(xiàn)的8例中;這樣期間新登記的結(jié)核病人接受HIV檢測(cè)(過(guò)去和現(xiàn)在)的2744例,共發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性共有14例,HIV感染率達(dá)0.5%。

表1 2738例結(jié)核病人HIV檢測(cè)結(jié)果年齡分布

2.3 14例TB/HIV病例相關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查見(jiàn)表2。

2.3.1 人群來(lái)源 11例為有償供血者,占78.6%,2例為臨床可疑者,占14.3%,1例為HIV陽(yáng)性配偶 ,占7.1%。

2.3.2 結(jié)核病類(lèi)型 繼發(fā)性肺結(jié)核 12例,占85.7%,肺結(jié)核合并肺外結(jié)核及肺外結(jié)核2例,占14.3%。

2.3.3 感染途徑 11例為采血傳播(血液傳播),均在1994—1997年間有償供血者感染,占78.6%;異性傳播(性傳播)3例,占21.4%。

2.3.4 CD4細(xì)胞 CD4細(xì)胞數(shù)在200/mm3以下11例,占檢測(cè)人數(shù)的78.6%。

2.3.5 痰涂片檢查結(jié)果 7例痰片陽(yáng)性,7例陰性各占50%。

2.4 艾滋病流行相對(duì)高的7縣區(qū)與艾滋病流行相對(duì)低的9縣區(qū)HIV檢測(cè)結(jié)果比較 根據(jù)我國(guó)2006年HIV/AIDS估計(jì)數(shù),推算人群HIV平均感染率在0.5%,小于 1%,我國(guó)仍為全球艾滋病低流行區(qū)[1];我省7個(gè)艾滋病高流行縣到2007年9月累計(jì)登記HIV/AIDS 3501例,為我省艾滋病流行相對(duì)高的地區(qū),而其他9個(gè)縣區(qū)為非艾滋病高流行縣,累計(jì)登記HIV/AIDS 117例,為我省艾滋病流行相對(duì)低的地區(qū);流行高的地區(qū)HIV登記感染率為流行低的地區(qū)近24倍;在流行高的地區(qū)有1542例結(jié)核病人接受 HIV抗體檢測(cè),8例陽(yáng)性,HIV陽(yáng)性率0.5%;流行低的地區(qū) 1196例結(jié)核病人接受 HIV抗體檢測(cè),無(wú)陽(yáng)性病例,流行高的地區(qū)HIV陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于0.3%平均HIV抗體陽(yáng)性率,見(jiàn)表3。

表2 14例HIV(+)結(jié)核病患者相關(guān)資料

表3 艾滋病流行低的地區(qū)與流行高的地區(qū)結(jié)核病人HIV檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

HIV感染者易發(fā)結(jié)核病是由于免疫功能低下,CD4細(xì)胞進(jìn)行性耗竭,伴巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞功能缺陷。據(jù)統(tǒng)計(jì),感染了結(jié)核菌的HIV/AIDS患者每年發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的機(jī)會(huì)為7%～10%,而免疫狀態(tài)正常的人一生中患結(jié)核病的機(jī)會(huì)為5%～10%。全球已有510萬(wàn)人為HIV與 TB雙重感染者,許多非洲國(guó)家結(jié)核病患者中HIV陽(yáng)性率超過(guò)40%,廣西報(bào)道結(jié)核病 HIV感染檢出率為2.8%[2],馮蝶儀等[3]報(bào)道為3.3%。本研究調(diào)查結(jié)果顯示：HIV陽(yáng)性檢出率0.3%,26～55歲年齡組結(jié)核病人HIV陽(yáng)性檢出率達(dá)0.8%,這個(gè)數(shù)值遠(yuǎn)比其他國(guó)家低得多,也比國(guó)內(nèi)其他報(bào)道低得多,但遠(yuǎn)高于全國(guó)平均人群感染率0.1%的水平;但目前我國(guó)的結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重,居全球第2,HIV的感染人數(shù)也已經(jīng)進(jìn)入了快速增長(zhǎng)期,結(jié)核病人的增加,HIV感染人數(shù)增加,必然導(dǎo)致TB/HIV病人的增加。本調(diào)查結(jié)果還顯示：(1)我省HIV/AIDS主要是通過(guò)90年代中期不安全采供血(漿)感染的,二代病例異性傳播已經(jīng)產(chǎn)生,占21.4%,必須引起高度重視;(2)14例艾滋病合并肺結(jié)核患者中肺外結(jié)核占14.3%,與蔣華寶等[4]報(bào)道TB/HIV中肺外結(jié)核占55.1%有較大差距,可能是縣疾病控制中心結(jié)防門(mén)診登記的結(jié)核病主要是肺結(jié)核,醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺外結(jié)核向縣結(jié)防門(mén)診報(bào)告或轉(zhuǎn)診到結(jié)防門(mén)診就診較少有關(guān),導(dǎo)致肺外結(jié)核漏報(bào)較多,接受HIV檢測(cè)的也就相應(yīng)減少;而繼發(fā)性肺結(jié)核占85.7%,與金克群[5]研究報(bào)道TB/HIV中繼發(fā)性肺結(jié)核占60.5%相近;(3)TB/HIV病人CD4細(xì)胞數(shù)在200/mm3以下占檢測(cè)人數(shù)的78.6%,提示CD4細(xì)胞到200/mm3以下時(shí)發(fā)生TB概率大大增加。14例TB/HIV病人中2例空洞肺結(jié)核患者的CD4細(xì)胞分別為464/mm3和282/mm3,是發(fā)現(xiàn)的TB/HIV中CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)最高的2例,這與Klautau等[6]研究報(bào)道在不同臨床表現(xiàn)的結(jié)核病患者中,空洞肺結(jié)核患者CD4計(jì)數(shù)值較高,而播散肺結(jié)核的CD4計(jì)數(shù)值較低,基本相符;(4)艾滋病流行低的縣區(qū)結(jié)核病人中未檢測(cè)出HIV陽(yáng)性患者,與流行高的縣區(qū)HIV檢測(cè)結(jié)果相差很大,可能與流行低的縣區(qū)當(dāng)?shù)厝巳旱怯汬IV感染率很低以及接受HIV檢測(cè)結(jié)核病例期間較短有關(guān),提示TB/HIV防治工作重點(diǎn)應(yīng)放在艾滋病流行高的地區(qū)。針對(duì)以上情況：就做好TB/HIV防治工作提出以下對(duì)策：(1)加強(qiáng)對(duì)有性亂或同性戀史、輸血或使用血清制品史、HIV感染者的配偶、子女等結(jié)核病患者,尤其是中、青年結(jié)核病者,進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)HIV/TB雙重感染者;(2)在TB/HIV診斷時(shí),痰檢陰性,可以采取抗炎診斷性治療、痰培養(yǎng)等進(jìn)一步診斷,同時(shí)肺外結(jié)核應(yīng)多加考慮;(3)加強(qiáng)HIV感染者CD4細(xì)胞的檢測(cè)和咳嗽咳痰結(jié)核病癥狀的篩查,尤其CD4達(dá)到200/mm3以下時(shí)或有咳嗽咳痰癥狀＞2周,應(yīng)該考慮發(fā)生結(jié)核病的可能性;(4)在艾滋病流行高的縣區(qū),實(shí)施對(duì)結(jié)核病門(mén)診結(jié)核病患者進(jìn)行HIV檢測(cè),在艾滋病流行低的縣區(qū),先對(duì)結(jié)核病患者通過(guò)HIV高危行為問(wèn)卷篩查,對(duì)有高危行為的患者進(jìn)行HIV檢測(cè),這樣符合成本效益原則;(5)加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與艾防機(jī)構(gòu)的合作,在結(jié)核病人中開(kāi)展HIV抗體檢測(cè)和在HIV/AIDS中篩查結(jié)核病,早期發(fā)現(xiàn)TB/HIV,降低TB/HIV的發(fā)病和死亡。

[1]王隴德.中國(guó)艾滋病流行與控制[M].北京：北京出版社,2006：17-18.

[2]王喜文,劉飛鷹,董柏青.艾滋病與結(jié)核病患者雙重感染檢出率及其影響因素的調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(23)：4457-4459.

[3]馮蝶儀,陳志誠(chéng),陳小冰,關(guān)玉華,張麗好,肖凡.肺結(jié)核病人中人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染的檢測(cè)[J].中國(guó)防癆雜志,2001,23(3)：158-160.

[4]蔣華寶,凌雪梅.78例艾滋病合并結(jié)核病臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(1)：37-38.

[5]金克群.艾滋病合并肺結(jié)核129例臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志,2005,27(1)：51-52.

[6]Klautau GB,Kuschnaro TM.Kuschnaroff.Clinical forms and outcome of tuberculosis in HIV-infected patients in a tertiary hospital in S? o Paulo-Brazil[J].Braz Infect Dis,2005,9(6)：464-478.