張婷 姚昊 王志忠 王欽媛 蘇家貴 李雅 何寶明 葉一秀

(中國人民解放軍第309醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 北京 100091)

腎結(jié)核是一種常見的泌尿系疾病,多繼發(fā)于肺結(jié)核[1]。目前對腎結(jié)核的影像學(xué)診斷方法有多種,本文主要回顧性分析本科2008年1月—2009年7月105例腎結(jié)核患者的99mTC-DTPA腎動態(tài)顯像,引用腎功能曲線分級的方法進(jìn)行分析評價腎臟的功能狀態(tài),探討腎結(jié)核患者的99mTC-DTPA腎動態(tài)顯像特征。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本組共105例腎結(jié)核患者其中男60例,女 45例,年齡 15～81(40.56±14.89)歲。105例腎結(jié)核患者中經(jīng)臨床手術(shù)病理證實的43例(因腎結(jié)核而切除一側(cè)腎臟的13例),腎CT及靜脈造影確診的62例。其中左腎結(jié)核46例,右腎結(jié)核32例,雙腎結(jié)核27例。

1.2 儀器和檢查方法

1.2.1 儀器 美國GE公司minium MPR型單探頭SPECT,準(zhǔn)直器為低能通用準(zhǔn)直器,能窗設(shè)定：峰值140KeV,窗寬 20%;示蹤劑：99mTC-DTPA(高锝—二乙三胺五醋酸),放射化學(xué)純度＞96%(由中國原子能科學(xué)研究院提供)。

1.2.2 方法

1.2.2.1 圖像采集 檢查前30 min飲水 300～500 ml,顯像前排空膀胱,患者取坐位,雙腎區(qū)位于探頭視野中心,探頭視野包括雙腎和膀胱。肘靜脈“彈丸”樣注射,顯像劑為99mTC-DTPA 185MBq(5mCi),同時啟動采集開關(guān),行雙腎動態(tài)采集。采集分2個時相進(jìn)行,腎血流灌注相：2 s/每幀,采集1 min;腎功能相：1 min/每幀,連續(xù)采集 20 min。注射前示蹤劑和注射后示蹤劑殘留的放射性計數(shù)采集時間各為3 s,矩陣64×64。

1.2.2.2 圖像處理 使用 ROI技術(shù)勾畫雙腎輪廓,并在雙腎下緣勾畫新月形本底區(qū),輸入注入靜脈的99mTC-DTPA放射性計數(shù)及患者的身高、體質(zhì)量,應(yīng)用機(jī)器軟件自動生成雙腎時間-放射性曲線,計算出腎小球濾過率(GFR)值,并得出腎功能曲線。

1.2.2.3 圖像分析 由2個以上核醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師對檢查結(jié)果進(jìn)行分析。典型腎圖包括示蹤劑出現(xiàn)段(a段)、聚集段(b段)及排泄段(c段)。根據(jù)檢測到的這3個階段的不同類型,將腎功能曲線分級(0～5級),對腎功能和各指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。腎動態(tài)顯像的主要指標(biāo)：腎小球濾過率(GFR)、峰值時間(小于4.5 min)、半排時間(小于8 min)、20 min殘留率(小于0.3),以判斷腎功能和上尿路排泄情況。將腎功能曲線分以下6個級別：0級正常;1級(高峰時間＞5 min,20 min/P＜0.3);2級(排泄明顯延緩,仍可見排泄段);3級(排泄明顯延緩,無排泄段);4級(腎衰竭型,可測腎攝取);5級(腎衰竭型,測不到腎攝取)[2]。

對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析：應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以表示,分級間的比較用t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能曲線與腎小球濾過率 腎功能曲線是根據(jù)峰值及排泄時間對腎臟功能進(jìn)行分析的一種綜合性功能指標(biāo);腎小球濾過率(GFR)是單位時間內(nèi)從腎小球濾過的血漿容量(單位：ml/min)。GFR的改變早于外周血肌酐、尿素氮的改變,是判斷腎功能的靈敏指標(biāo)。我們將腎功能曲線分級并與GFR進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)腎功能曲線分級大于3時,GFR隨功能曲線分級數(shù)的增高而顯著降低,當(dāng)腎功能曲線分級數(shù)小于3時,各組間的GFR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 腎功能分級后各指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計

表2 患側(cè)和對側(cè)的腎圖分級

2.2 患側(cè)對對側(cè)的影響 根據(jù)分級,我們設(shè)定級數(shù)較高側(cè)為患側(cè),13例切除側(cè)為5級。105例腎結(jié)核患者99mTC-DTPA腎動態(tài)顯像中有5例患者雙側(cè)腎功能曲線為0級。分析發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎功能曲線分級為3時,對側(cè)腎功能曲線為2級8/17(47.1%)和3級6/17(35.3%)占大部分,患側(cè)為4級時,對側(cè)為2級和3級分別占10/30(33.3%)和5/30(16.7%),患側(cè)為 5級時,對側(cè)為 2級和 3級分別占 11/46(23.9%)和 14/46(30.4%)?；紓?cè) 3級以上時,對側(cè)1、2級的占42%,3級占25%(表 2)。

3 討論

腎功能曲線是多個指標(biāo)的綜合,反應(yīng)腎臟對示蹤劑的攝取功能(峰值時間)和排泄功能(半排時間、20 min殘留率)[3]。腎功能曲線正常為0級,1級腎功能曲線腎小球濾過功能(腎圖b段)異常但排泄功能(腎圖c段)正常,2級～5級腎功能曲線腎小球濾過功能(腎圖b段)和排泄功能(腎圖c段)均異常。和患者病例資料中B超或CT相比較,腎功能損害在1、2級時,一般無泌尿系統(tǒng)癥狀。3級影像學(xué)開始出現(xiàn)變化,在CT主要表現(xiàn)為腎髓質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊狀低密度區(qū),圍繞腎盂排列。腎盞、腎盂積液;常伴有腎臟體積增大,皮質(zhì)變薄,可見或者沒有結(jié)石。其特點(diǎn)就是尿路梗阻,尿液排泄不暢。4級在CT主要表現(xiàn)為腎臟實質(zhì)的破壞,可見多發(fā)性空洞或膿腔,腎盂、輸尿管及膀胱壁增厚。5級時在CT表現(xiàn)呈多樣性,早期可見體積增大,腎實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)液化區(qū)。晚期也有表現(xiàn)為腎皮質(zhì)萎縮,鈣化。表現(xiàn)為腎臟沒有功能和腎臟自截[4-5]。本研究中發(fā)現(xiàn),對于腎臟功能的評價,腎功能曲線分級的方法較單純的GFR值測定更靈敏和準(zhǔn)確,分析發(fā)現(xiàn)腎功能曲線發(fā)生早期變化(如腎功能曲線1、2級)時,GFR值往往無顯著性改變。腎功能曲線出現(xiàn)明顯改變(3級以上)時,GFR值會出現(xiàn)明顯的降低,且降低的程度和腎功能曲線分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時發(fā)現(xiàn),早期腎結(jié)核患者的腎功能曲線多為單側(cè)腎臟損害,腎功能曲線絕大多數(shù)為單側(cè)異常,其異常類型、程度與受損程度基本一致。本組中患側(cè)腎功能曲線分級3級以上時,對側(cè)1、2級的占42%,3級占25%。從數(shù)據(jù)中可看出患側(cè)腎結(jié)核逐漸對對側(cè)腎的影響,使對側(cè)腎功能受損害,腎功能曲線也出現(xiàn)相應(yīng)變化。分析原因是結(jié)核桿菌隨尿路向下可形成輸尿管膀胱結(jié)核性炎癥,隨尿液返流還可導(dǎo)致對側(cè)輸尿管、腎臟受感染[6]。到末期,雙腎功能都嚴(yán)重受損或無功能時,腎功能曲線表現(xiàn)可能相同。

當(dāng)腎功能僅表現(xiàn)為攝取功能減低改變時,在功能曲線上表現(xiàn)為峰值時間的延遲(腎功能曲線分級為1、2級),GFR因腎臟沒有出現(xiàn)血流供應(yīng)的改變而無顯著性改變,此時CT或B超等影像學(xué)方法往往表現(xiàn)為陰性或者輕微的變化。這說明99mTC-DTPA腎動態(tài)顯像能更早發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核患者的腎功能損害。

[1]宋佳,孫志強(qiáng),金徳勤.腎結(jié)核的CT診斷及病理對照研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,8(37)：689-691.

[2]張承剛,李濟(jì).臨床泌尿生殖核醫(yī)學(xué)[M].北京：原子能出版社,2006：177-179.

[3]杜曉英,李林法,賀強(qiáng),吳東波,陳江華.99mT C-DTPA腎動態(tài)顯像檢測腎小球濾過率的臨床應(yīng)用評價[J].中華腎臟病雜志,2006,22(5)：266-270.

[4]Kenney PJ.Imaging of chronic renal infections[J].AJR,1990,155(3)：485-494.

[5]張宗美.腎結(jié)核的超聲診斷與分型的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志,2005,20(6)：504-505.

[6]伍玉蓉,任毅.72例腎結(jié)核CT診斷探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(18)：111-112.