趙洪洲，王志彬，王洪金，劉寶昆，劉麗民，庫華義

跟后石膏托夾板固定治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位

趙洪洲1，王志彬2，王洪金1，劉寶昆1，劉麗民1，庫華義3

目的：探討踝關(guān)節(jié)骨折脫位經(jīng)手法復(fù)位、跟后石膏托夾板固定的治療效果。方法：對156例踝關(guān)節(jié)骨折患者均采用手法復(fù)位、跟后石膏托夾板外固定，旋后—內(nèi)收型固定于外旋-外翻-背伸位，垂直壓縮固定于中立位，其他均固定于內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位，固定時間42～56 d，平均48 d。結(jié)果：隨訪6～12月，82例功能正常無不適感；66例行走時踝部不適，小腿酸脹感；5例行走時踝部疼痛；3例手法復(fù)位失敗行切開復(fù)位內(nèi)固定。結(jié)論：完好的復(fù)位、跟后石膏托夾板固定，較單純石膏或單純夾板等外固定治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位可靠?？墒勾蠖鄶?shù)踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能。

踝關(guān)節(jié)；骨折脫位；手法復(fù)位；跟后石膏托夾板

踝關(guān)節(jié)骨折脫位是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)合創(chuàng)傷，分類方法很多，治療方法不一。自1990年以來，我們根據(jù)Lauge-Hansen分型，采用手法復(fù)位、跟后石膏托夾板外固定治療，取得良好的效果。

1 臨床資料

本組共156例，男92例，女64例。年齡14～72歲，平均32.6歲。傷后就診時間1 h～4 d，平均8 h。左踝72例，右踝84例。其中單純內(nèi)踝骨折9例，單純外踝骨折28例，雙踝骨折63例，三踝骨折56例，合并脛距關(guān)節(jié)脫位121例。Lauge-Hansen分型[1]詳見表1。

2 治療方法

旋后—外旋型、旋前—外展型、旋前—外旋型均按外踝-內(nèi)踝-后踝-下脛腓聯(lián)合的順序進(jìn)行手法復(fù)位?；颊哐雠P,屈膝90°以使小腿三頭肌放松。兩助手分別握持大腿腘部與足部，按骨折畸形方向順勢牽引（牽引力量不能過大，以免加重?fù)p傷）。牽引足部的助手將足內(nèi)旋，矯正外旋畸形。術(shù)者雙手拇指置于外踝骨折遠(yuǎn)端，其余四指環(huán)抱骨折近端，在推遠(yuǎn)端向脛側(cè)，拉近端向腓側(cè)的同時，助手內(nèi)翻背伸踝關(guān)節(jié)，糾正外踝及距骨的移位。維持內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位。術(shù)者以拇指向后下方推擠內(nèi)踝使其復(fù)位，然后以雙手拇指頂住后踝骨折遠(yuǎn)端，四指環(huán)抱骨折近端，雙拇指向遠(yuǎn)推擠，同時向下拉骨折近端使后踝復(fù)位。最后以雙手大魚際部環(huán)抱下脛腓聯(lián)合部用力扣合，以使下脛腓聯(lián)合復(fù)位。兩助手維持足與踝的內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位準(zhǔn)備固定。旋后—內(nèi)收型按內(nèi)踝-外踝的順序進(jìn)行手法復(fù)位。

表1 156例踝關(guān)節(jié)骨折脫位分型分度表(例)

旋后—外旋型、旋前—外展型、旋前—外旋型固定于內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位，后側(cè)以寬7.5 cm的石膏繃帶從膝下8 cm至超足趾1 cm做石膏托，脛前側(cè)為達(dá)踝關(guān)節(jié)平面兩直板，內(nèi)外側(cè)為具有內(nèi)翻弧度的內(nèi)翻夾板，并在下脛腓內(nèi)外側(cè)各加一大小相等的塔形墊。旋前-內(nèi)收型固定于外旋-外翻-背伸位。垂直-壓縮型固定于中立位。根據(jù)骨折愈合情況，固定5～6周改中立位夾板，下地鍛煉1～2周。

3 治療效果

運用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫脹，步態(tài)正常，活動自如；良87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常3/4；可65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)；差＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

本組156例，夾板固定42～56 d，平均48 d。經(jīng)6～12個月的隨訪，按上述標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)82例，良54例，可12例，差5例，3例手法復(fù)位失敗。優(yōu)良率87.2%。差的5例旋前—外型IV度3例，旋后—外旋型IV度2例。手法復(fù)位失敗IV度3例中旋后—外旋型1例，嚴(yán)重的垂直壓縮型2例。差與失敗的8例中后踝骨折塊超過踝關(guān)節(jié)面1/3的6例，改行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

4 討論

我們認(rèn)為，Lauge-Hansen分型能準(zhǔn)確指導(dǎo)非直接暴力的踝關(guān)節(jié)骨折脫位。注重?fù)p傷足的位置和損傷暴力方向，重視關(guān)節(jié)韌帶的損傷，將骨折與韌帶損傷等同認(rèn)識，從而全面認(rèn)識損傷的發(fā)生與發(fā)展過程。踝關(guān)節(jié)損傷中旋后一外旋型最常見，且易與旋前—外旋型混淆。應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分骨折類型，否則易造成手法復(fù)位的失敗。注意在踝關(guān)節(jié)側(cè)位片上腓骨骨折線旋后—外旋型由前下至后上，而旋前—外旋型由前上至后下[2]。

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成，屬于屈戍關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，以屈伸為主要活動方向，以負(fù)重為主要功能。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于：(1)腓骨的正常長度及在脛骨腓切跡中的精確位置以及外側(cè)復(fù)合體的完整；(2)下脛腓聯(lián)合的完整；(3)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)合體的完整。

外踝的長度及對位是踝關(guān)節(jié)骨折脫位整復(fù)中最重要的一環(huán)。由于小腿骨間膜為斜形，當(dāng)外踝骨折時迫使腓骨骨折遠(yuǎn)端上移，根據(jù)損傷力學(xué)機(jī)制，幾乎所有外踝骨折都有不同程度短縮或旋轉(zhuǎn)移位，從而改變踝穴的完整性。外踝的任何殘余移位，均會引起距骨的移位。距骨外移1 mm，可使脛距關(guān)節(jié)的負(fù)重作用降低20%～40%，外移5 mm時可降低50%，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。旋前型骨折及旋后—外旋型，我們將其固定于內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位，在外踝骨折情況下，外側(cè)副韌帶一般未斷，外踝骨折遠(yuǎn)端在外側(cè)副韌帶的牽拉下以脛骨為支點形成對外踝的牽引，在石膏托及夾板的共同作用下維持外踝的長度及對位的穩(wěn)定。

下脛腓關(guān)節(jié)分離，距骨向外移位，距骨受力面積減小，最終也發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對于下脛腓分離可通過內(nèi)旋內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)使之復(fù)位，并在下脛腓部兩側(cè)各加一大小相等塔形墊，內(nèi)旋-內(nèi)翻位固定更加穩(wěn)定。

三角韌帶防止距骨外展、外移、外旋。三角韌帶損傷由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，一般不采用手術(shù)修補，只要將距骨與腓骨解剖復(fù)位并牢固固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)系，即可使三角韌帶愈合。我們采取內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位固定，使三角韌帶松弛無張力不受牽拉，有利于三角韌帶的愈合及內(nèi)踝骨折的穩(wěn)定。由于跟后石膏托保證了踝關(guān)節(jié)的背伸位，使得較寬的距骨前部與踝穴咬合穩(wěn)定，同時推擠內(nèi)外踝，使內(nèi)外踝穩(wěn)定。且背伸位使踝關(guān)節(jié)囊緊張，牽拉后踝使后踝穩(wěn)定。

踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療方法多種多樣，其復(fù)位手法主要依據(jù)受傷機(jī)制、骨折移位情況以及踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)來確定，各種復(fù)位方法多可達(dá)到復(fù)位滿意。但手法復(fù)位后單純石膏或夾板固定多因固定不良致使骨折移位而使療效不佳。踝關(guān)節(jié)損傷不僅是骨結(jié)構(gòu)的紊亂，也是韌帶和軟組織的復(fù)合損傷。手法復(fù)位后以跟后石膏托夾板固定，跟后石膏托將踝關(guān)節(jié)固定在內(nèi)（外）翻，背伸，將前足內(nèi)（外）旋位。夾板則可以固定外踝及下脛腓關(guān)節(jié)，從而克服了他們各自的缺陷，使復(fù)位后的骨折與脫位更穩(wěn)定，正好與Lauge-Hansen分型法損傷機(jī)制逆過程相吻合。但對以下骨折類型不宜手法復(fù)位外固定：(1)后踝骨折塊較大超過的骨折1/3的骨折；(2)下脛腓分離嚴(yán)重的旋前-外旋IV度骨折；(3)嚴(yán)重的垂直壓縮型骨折。

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大關(guān)節(jié)，站立時全身重量均落在踝關(guān)節(jié)上，行走時的負(fù)荷約為體重的5倍。正常情況下踝關(guān)節(jié)在周圍肌肉韌帶的共同作用下保持著生物力學(xué)平衡，一旦一側(cè)韌帶、軟組織損傷，就會失去平衡。從生物力學(xué)的觀點來看，由于人直立行走，踝關(guān)節(jié)背伸功能中立位是人類特有的生理性體位。跟后石膏托及夾板外固定治療踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)規(guī)律，在于使用夾板固定踝關(guān)節(jié)的同時有機(jī)使用跟后石膏托，使患者踝關(guān)節(jié)保持其背伸功能位置。這種體位有利于踝關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，且增強(qiáng)了骨折斷端復(fù)位后的軸向擠壓嵌插力，有效地預(yù)防了足下垂等并發(fā)癥。通過本法治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位156例，作者認(rèn)為跟后石膏托夾板固定較單純石膏托或單純夾板等外固定可靠，可使大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002: 3-8.

[2]衛(wèi)四來.應(yīng)用Lauge-Hansen分型法治療踝關(guān)節(jié)損傷232例體會[J].中醫(yī)正骨，2003，15（7）：51.

[3]馬萬里，劉賀國.踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療及評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（3）：297.

（收稿：2009-05-02 修回：2009-08-16）（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2010)02-0239-03

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2.天津醫(yī)院骨科研究所

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