顧元龍，楊 軍，顧萬清，何友釗，錢 毅，李建平

U形管引流在晚期肝門部膽管癌治療中的應用

顧元龍，楊 軍，顧萬清，何友釗，錢 毅，李建平

目的：評價U形管引流對晚期肝門膽管癌的治療效果。方法：對17例無法手術切除的晚期肝門膽管癌行U形管置入引流術。結(jié)果：17例患者術后總膽紅素逐漸下降，術后第7 d總膽紅素為(113.4±51.1)mmol/L，較術前存在顯著性差異（P＜0.05）。白蛋白水平升高明顯，ALT、AST、r-GT顯著降低。術后隨訪率76.4%，平均生存期為11.6個月。結(jié)論：U形管引流術適用于不能根治切除或姑息性切除的晚期肝門膽管癌，可有效解除黃疸，改善肝功能，提高病人生存質(zhì)量及延長生存期。

U形管引流；肝門部；膽管癌

目前肝門部膽管癌的治療仍以手術切除最為有效，然而肝門部膽管癌早期癥狀隱蔽，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，不易早期發(fā)現(xiàn)，就診時多已屬于腫瘤晚期，失去手術切除的機會。膽道引流是不能切除的晚期肝門部膽管癌有效的外科治療方法，可達到解除膽道梗阻、減輕肝功能損害、提高生活質(zhì)量的目的。U形管引流術具有較多優(yōu)點，國內(nèi)外對其應用效果報道較少。我院2003年3月—2007年12月行17例U形管引流術，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共17例，男13例，女4例。年齡50～76歲，平均64.5歲。均以梗阻性黃疸入院，總膽紅素186.0～742.3 μmol/L，白蛋白28.8～34.4 g/L。B超、CT及MRI檢查，提示肝內(nèi)膽管擴張。其中14例CT發(fā)現(xiàn)肝門部占位性病變。10例行MRCP檢查，均能顯示梗阻的部位。Klatskin瘤15例,膽囊癌肝管及肝門侵潤2例。病變肝膽管受侵犯范圍以Bismuth-Corlette分型，Ⅱ型5例，Ⅲa型 3例，Ⅲb 9例。

1.2 手術情況 依據(jù)U形管放置的數(shù)目、位置及方式，分為單側(cè)U形管置入12例，雙側(cè)U形管置入5例，其中1例行肝門膽管癌姑息性切除、間置膽囊重建肝外膽管、左右肝膽管U管引流術。

首先探查肝門部膽管癌腫，證實腫瘤無法切除（肝內(nèi)或局部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，腹腔臟器廣泛轉(zhuǎn)移，門靜脈和肝動脈受累等），行U形管置入引流術。選用14號硅膠管作U管，長約60～80 cm，根據(jù)術中肝內(nèi)、膽道和腸內(nèi)行程長短剪側(cè)孔，保證側(cè)孔均位于肝內(nèi)及腸內(nèi)，不露于腹腔。解剖第一肝門，打開膽總管前壁，在膽道探條引導下穿過腫瘤狹窄段，于右肝膈面置入引流管。引流管遠端經(jīng)膽總管－Oddi括約?。改c－空腸上段，在空腸上段戳空引出，雙荷包包埋并行隧道式空腸漿肌層縫合包埋，縫合膽總管前壁開口。本組1例肝門膽管癌姑息性切除、間置膽囊重建肝外膽管、雙側(cè)U管引流術，主要方法：肝門膽管癌姑息性減瘤切除。整形后的左右肝管開口與膽總管下端之間間置膽囊，以重建肝外膽汁引流通道，1號絲線依次行肝門膽管－膽囊底吻合及膽囊管－膽總管中下段吻合。經(jīng)左、右肝管斷端分別向左、右肝管內(nèi)置入U形管。左側(cè)U形管上端經(jīng)左肝臟面引出體外,下端經(jīng)間置膽囊體部引出體外；右側(cè)U管上端自右肝隔面引出體外，下端經(jīng)間置膽囊、膽總管下段、Oddi括約肌、十二指腸、空腸上段引出體外，見圖1。

圖1 肝門膽管癌姑息性切除、間置膽囊重建肝外膽管、雙側(cè)U管引流術

1.3 術后觀察 觀察術后膽道出血、感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。組織學檢查分析腫瘤的病理學類型。術后第3、7、14 d檢測肝功能。術后隨訪觀察患者生存期及死亡原因。

1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)用SAS軟件包處理。利用Student’st檢驗方法進行各水平間的兩兩比較。實驗數(shù)據(jù)用表示，且統(tǒng)計學顯著性水平定為P= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 術后情況 本組17例手術順利，術后膽道出血1例，膈下感染合并胸腔積液3例，經(jīng)抗感染、引流、止血等治療后痊愈。未出現(xiàn)腹腔內(nèi)膽漏。術后第3、7、14 d常規(guī)檢測肝功能，與術前總膽紅素相比較，術后第3 d黃疸下降不明顯，兩者無統(tǒng)計學意義；術后第7 d總膽紅素（TBL）下降明顯，為(113.4±51.1) mmol/L（P＜0.05）。術后第7 d白蛋白（ALB）升高至(37.9±9.1)（P＜0.05）。術后第14 d谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）下降明顯，與術前存在顯著性差異（P＜0.05），見表1。大體形態(tài)分為硬化型10例，結(jié)節(jié)型5例，乳頭型1例，彌漫性1例。病理組織分型為腺癌14例，腺鱗癌2例,乳頭狀癌1例。

表1 U形管引流術對肝功能的影響

2.2 隨訪 本組17例中13例得到隨訪，隨訪率76.4%。最短存活時間為3個月，死于肝功能衰竭。最長存活時間2.5年，平均生存期為11.6個月。

3 討論

肝門部膽管癌是指原發(fā)于膽囊管開口以上的肝總管至左、右肝管部位的黏膜上皮癌，約占全身惡性腫瘤的2%，占所有肝內(nèi)外膽道腫瘤的60%[1-3]。由于肝門部膽管癌易侵犯肝門部的門靜脈和/或肝動脈，累及周圍組織和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況發(fā)生，手術切除率較低，且早期不易被發(fā)現(xiàn)，常因梗阻性黃疸入院，常發(fā)生進行性梗阻性黃疸、膽管炎而導致患者肝功能衰竭死亡[4]，預后不甚理想。無法手術切除癌腫的患者，作姑息性引流可起到解除膽道梗阻、保護肝臟功能、改善生存質(zhì)量及延長生存時間的作用。自1971年Terblanche等[5]首次使用U形管對肝門部膽管癌進行姑息性治療以來，U形管引流術的手術操作方式及方法逐漸成熟。現(xiàn)有臨床報道發(fā)現(xiàn)，U形管尤為適于晚期肝門部膽管癌患者，治療效果明顯。

通過對本組17例U形管引流術治療晚期肝門膽管癌的臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)U形管引流術有較多的優(yōu)點[6-7]：（1）雖經(jīng)B超、CT、MRI等檢查，但仍然有許多肝門膽管癌患者在術前無法作出可否手術切除癌腫的準確評估，術中探查確定癌腫無法切除時，作U形管置入引流術，可起到積極的治療作用。（2）膽道減壓、引流效果確切。本組所有病人術后第7 d時，黃疸均明顯下降，與術前相比有顯著性差異。患者白蛋白水平顯著提高，ALT、AST及r-GT顯著下降。（3）兼顧內(nèi)外引流作用。術后早期將U形管兩端開放，形成膽管外引流，后期可將U形管兩端連接，形成膽腸內(nèi)引流，利于病人的水、電解質(zhì)平衡。（4）可反復換管，操作簡單。長期U形管引流可出現(xiàn)引流管堵塞、老化及膽道感染等情況，定期更換U形管，可預防上述情況發(fā)生。換管操作簡單，無需住院、無需借助導絲、X線機器等。(5)提高生活質(zhì)量、延長生存時間。本組研究發(fā)現(xiàn)膽道梗阻解除，肝功能改善后，病人的痛苦減輕，飲食、睡眠等情況好轉(zhuǎn)。盡管U形管引流術具備較多的優(yōu)點，治療效果明顯，然而其自身還存在一些并發(fā)癥，主要為膽道出血和膈下感染。膽道出血主要原因為放管時損傷了較大的伴行血管及病人凝血功能減退。因此，探條穿出肝臟時盡可能選擇靠近肝面的肝管，避免粗暴操作。膈下感染的主要原因是，U形管部分側(cè)孔位于肝外及U形管引流不暢時，膽汁沿U形管外壁流至膈下。所以，要調(diào)整好U形管側(cè)孔并定期沖洗U形管以維持其引流通暢。

U形管引流具有剖腹引流適應性好，引流效果確切，明顯提高生活質(zhì)量及延長生存期等優(yōu)點，對于無法切除的晚期肝門膽管癌病人，不失為一種積極有效的治療手段。

[1]彭承宏,李勤裕,王兆海.肝門膽管癌外科治療現(xiàn)狀[J].肝膽外科雜志,2008,16(2):81.

[2]Hemming AW,Reed AI,Fujita S,et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma[J].Ann surg,2005,241(5):693.

[3]Bold RJ,Goodnight JE.hilar cholangiocarcinoma:Surgical and endoscopic approaches[J].Surg Clin North Am,2004,84(2):525.

[4]黃志強.肝門部膽管癌的外科治療[J].中華外科雜志,1990,28 (10):522.

[5]Terblanche J,Louw JH.U tube drainage in the palliative therapy of carcinoma of the main hepatic duct junction[J].Surg Clin North Am,1973,53(5):1245.

[6]呂斌，曾慶東，王磊，等.U形管引流用于晚期肝門部膽管癌25例療效分析[J].中國實用外科雜志,2006,26(2):126.

[7]Millikan KW,Gleason TG,Deziel DJ,et al.The current role of U tubes for benign and malignant biliary obstruction[J].Ann Surg, 1993,218(5):621.

（收稿：2009-10-08）

（責任編輯 瞿 全 崔乃強）

U-fashion Tube Drainage in Advanced Hilar Cholangiocarcinoma.

Gu Yuanlong,Yang Jun,Gu Wanqing, et al. Center of Hepatobiliary Pancreas Surgery,Wuxi Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Jiangsu Province,Wuxi(214000),China

Objective To evaluate the effect of U-fashion tube drainage in inoperable advanced hilar chol?angiocarcinoma. Methods The hospital charts of all patients with inoperable hilar cholangiocarcinoma who had U-fashion tubes placed between 2003 and 2007 were reviewed retrospectively.Results Serum level of to?tal bilirubin dropped gradually after surgery.It de?creased to 113.4±51.1 mmol/L seven days post-sur?gery and was significantly different from that before surgery(P＜0.05).Concentration of serum albumin increased significantly and levels of alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST)and γ-glutamyltrans?ferase(GGT)decreased notably.The rate of follow-up was 76.4%and the mean survival period was 11.6 months.Conclusion U-fashion tube drainage could be applied to inoperable advanced hilar cholagiocarcinoma to improve quality of life and prolong survival,since it relieves biliary obstruction and improves hepatic function.

U-fashion tube drainage,advanced,hilar cholangiocarcinoma

R735.8

A

1007-6948(2010)02-0154-03

江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝膽胰中心（無錫 214000）