王松 范麗英 王興麗 夏玉環(huán) 李惠霞 莊平 杜強(qiáng)

結(jié)腸炎是先天性巨結(jié)腸癥(Hirschsprungs’disease，H.D)根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，各種根治手術(shù)后均可發(fā)生。Klein-haus等[1]報(bào)道四種術(shù)式腸結(jié)腸炎發(fā)生率:swenson法15.6%、soave法15%，Duhamel法5.9%，Boley法2.1%。如何提高新生兒先天性巨結(jié)腸的治愈率，減少因小腸結(jié)腸炎危象及死亡率，術(shù)前做好結(jié)腸灌洗至關(guān)重要。我院2007年9月～2009年9月對80例新生兒先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)前常規(guī)采用0.2%甲硝唑回流灌腸的技術(shù)改進(jìn)方法，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組新生兒巨結(jié)腸80例，男65例，女15例，手術(shù)年齡生后24～48d，平均7d。其中胎便排出延長者70例，24h排便者46例，48h排便者17例，72h排便者7例，腹脹者80例，嘔吐者42例。臨床分為超短段型2例，短段型14例，常見型57例，長段型1例，全結(jié)腸型4例，全腸型2例。伴發(fā)疾病為硬腫癥3例，肺炎5例，心臟病1例，21三體異形7例，腸旋轉(zhuǎn)不良11例，小腸結(jié)腸炎26例，黃疸2例。按就診的順序分為觀察組40例，術(shù)前采用改進(jìn)的方法行結(jié)腸灌洗；對照組40例采用傳統(tǒng)回流灌洗的方法。兩組年齡、性別、病程、病情資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性(P＞0.05)。兩組患兒灌腸期間均給予全流質(zhì)飲食。

1.2 主要材料 一次性硅膠透明吸痰管或胃管、橡膠肛管、輸液器、輸液三通管、50mL注射器、生理鹽水、0.2%甲硝唑注射液。

1.3 灌腸方法 取平臥位，腰背部墊一軟枕，墊一次性中單，臀部置于便盆沿上，兩腿分開。將0.2%甲硝唑注射液(按需準(zhǔn)備)加熱至38℃～40℃，用量同生理鹽水，為100～150mL/(kg·d)[2]，每天1次。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 將預(yù)熱好的0.2%甲硝唑注射液(250mL裝)掛于輸液架上，距肛門30～50cm，排氣后關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，并連接于三通管一腔，將負(fù)壓引流袋上的膠管連接于三通管的另一腔。根據(jù)病變腸段的長短選擇10～16號吸痰管或12～16號胃管。操作者戴上手套，先用石蠟油潤滑導(dǎo)管前端。一手分開兩臂，另一手持吸痰管輕柔然后順骶骨弧度略偏左輕柔地插入肛門，當(dāng)患兒腹壓下降時繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，緩慢地通過狹窄段，其深度根據(jù)病變部位高低而定。一般要插管深度20～25cm，應(yīng)通過痙攣段到達(dá)膨大部[3]。一般到達(dá)擴(kuò)張段前痙攣段時有輕微的阻力感覺，阻力消失，即有大量奇臭的氣體和儲留糞便噴出，說明已到達(dá)擴(kuò)張段的腸腔。將導(dǎo)管外口與三通管的最后一腔連接，關(guān)閉負(fù)壓引流袋一端，打開灌腸液一端調(diào)節(jié)夾，開始滴入灌腸液，根據(jù)患兒年齡調(diào)節(jié)每次入液量，嬰幼兒每次50～100mL。達(dá)預(yù)定量時，關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，稍停讓洗液與糞便充分稀釋后松開負(fù)壓袋上方止水夾，讓水自行流出。在清腸的同時輕柔按摩腹部，變換體位，輕輕搖振蕩腹部，以使糞便松散和腸皺壁處的糞便脫落。必要時可以用手給腹部稍加壓，使軟化的糞便利用靜水壓力差快速排出，直至肉眼觀察排出液清亮為止。

1.3.2 對照組 采用回流灌腸法:①根據(jù)患兒年齡和病變腸段選擇合適的肛管[4]；②按常規(guī)插入肛管；③兩人操作，一人用50mL注射器吸生理鹽水接導(dǎo)管注入腸腔，然后再吸出，一人按摩腹部。如此反復(fù)灌洗至回流液清亮為止。

1.4 灌腸效果評價(jià) 腸道清潔度分優(yōu)、良、差3級。以術(shù)中所見判斷腸道清潔度。優(yōu):腸道內(nèi)黏膜清晰無糞水為優(yōu)；良:腸道內(nèi)黏膜清晰有少量糞水為良；差:腸道內(nèi)有少量成形糞便為差[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

表1 兩組回流灌腸效果比較

2 結(jié)果

見表1。

3 討論

甲硝唑的優(yōu)點(diǎn)是抗厭氧菌的范圍廣，殺菌力強(qiáng)，一般無毒性，副反應(yīng)少，無耐藥性。新近觀察其作用機(jī)制為通過其還原產(chǎn)物與細(xì)菌細(xì)胞脫氧核糖核酸反應(yīng)，對厭氧DNA短裂或阻斷轉(zhuǎn)錄復(fù)制，干擾細(xì)菌的生長、繁殖，最后殺滅細(xì)菌。甲硝唑系硝基咪唑合成藥物，硝基還原中的代謝產(chǎn)物對病變黏膜有修復(fù)作用。改進(jìn)清洗法能廣泛清除腸道內(nèi)炎性滲出物，使腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)減少到最低限度，排除積糞、緩解腹脹，改善患兒的營養(yǎng)狀況，保持腸道清潔，減少術(shù)中腸道污染，降低術(shù)后腸炎、創(chuàng)口、吻合口瘺發(fā)生率。

改進(jìn)的灌洗方法每次只需要更換灌洗液袋，不用反復(fù)倒出液體，省時、省力。500mL清腸液平均10.50min即可全部流人腸腔，而且由于按摩腹部利用壓力差使液體快速流出，減少液體殘留。同時，只需一人就可以完成操作，減輕護(hù)理工作量，提高護(hù)理工作效率。

用多孔透明硅膠吸痰管灌腸，由于管壁薄、管透明、柔韌性好、管腔大、多孔，所以刺激性小、便于觀察糞液顏色、減少堵塞、不容易損傷結(jié)腸黏膜，特別是新生兒腸壁菲薄而且較短[4]，更容易導(dǎo)致腸穿孔的危險(xiǎn)。本組均灌腸順利，無并發(fā)癥發(fā)生。利用靜水壓力差讓洗液自動流入腸道內(nèi)，操作者可逆結(jié)腸走向輕柔按摩腹部，讓灌洗液與糞便充分稀釋后快速排出，而且通過振蕩作用、變換體位以及每次能流入較多的液體，均提高了腸道清洗的清潔度。

采用0.2%甲硝唑回流灌腸過程中密切注意患兒之反應(yīng)。肺炎者應(yīng)注意呼吸頻率、節(jié)率、深淺度。硬腫者注意室溫要稍高，28℃為宜。必要時在暖箱內(nèi)灌腸，暖箱溫度設(shè)為30～32℃，相對濕度為50%～60%。心臟病者應(yīng)嚴(yán)密觀察面色、心率、脈搏。腸旋轉(zhuǎn)不良者插管時切勿使用暴力以致腸穿孔，如抽出液為血性應(yīng)立即停止灌選，通知醫(yī)生及時處理。黃疸者注意其大小便顏色、精神狀態(tài)，同時應(yīng)注意保暖，以免受涼。

總之，采用0.2%甲硝唑注射液回流灌腸，有效地緩解臨床癥狀、提高腸道清洗的清潔度、降低了術(shù)后腸炎感染率、提高了手術(shù)成功率和治愈率，減少住院時間、家庭負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。護(hù)士操作簡便，省時省力，有效提高工作質(zhì)量和工作效率，在臨床上廣泛使用，值得推廣。

[1]Kleinhaus s.Hirschsprung’s disease A survey of the mem-bers of the surgical section of the American of pediatrics[J].pediat surg,1979,14(5):588.

[2]韓彩蘭.47例先天性巨結(jié)腸手術(shù)前后的護(hù)理[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,15(3):76.

[3]中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范:護(hù)理分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:131.

[4]駱?biāo)厍?嬰幼兒巨結(jié)腸癥根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理48例[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,26(10):1217.

[5]邢輝,朱耀明,王懷英.改進(jìn)小兒先天性巨結(jié)腸術(shù)前灌腸方法[J].臨床小兒外科雜志,2003,2(4):309.