周凱華 劉豐 鄭奮 潘福根

股骨粗隆間骨折臨床上比較常見，發(fā)生率也隨著人口老齡化而逐漸增高[1]。早期手術(shù)治療被認(rèn)為是減少臥床并發(fā)癥、提高生活治療的重要方法[2]。雖然DHS仍是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但近階段推出了不少治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料。粗隆間骨折手術(shù)治療的原則就是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉和手術(shù)創(chuàng)傷小。從生物力學(xué)角度來說，髓內(nèi)釘是最合適的內(nèi)固定材料。但有些髓內(nèi)釘使用起來比較繁瑣，有可能需要再次手術(shù)[3-5]。AO先前設(shè)計(jì)的PFN就是為了改進(jìn)髓內(nèi)釘裝置的操作而推出的。以往臨床研究已表明其良好的治療效果，且并發(fā)癥少[6-8]。近期，AO又推出了新的髓內(nèi)釘裝置PFNA(如圖1)。本文就來探討其臨床治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～12月，我院共收治股骨粗隆骨折患者87例，其中34例采用PFNA內(nèi)固定治療，其中男性21例(67.6%)，女性13例(32.4%)。患者平均年齡84歲(63到94歲)。所有骨折都是低能量損傷，多為跌落傷。術(shù)前骨折采用AO分型[9]，其中A1型最常見，有17例(50%)，A2型有10例(29.4%)，A3型有7例(20.6%)。所有患者采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，除1例患者因合并肺炎抗炎治療2周后才行手術(shù)治療，其余患者均在入院4天內(nèi)手術(shù)。

1.2 術(shù)中采用的PFNA為AO于2004年研發(fā)的髓內(nèi)釘系統(tǒng)。其特點(diǎn)為單個(gè)螺旋槳刀頭但接觸面積大。置入刀頭可壓緊松質(zhì)骨。以上特點(diǎn)，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者來說可使骨折固定更牢靠更穩(wěn)定。對(duì)于個(gè)別患者還采用PFNA XS系統(tǒng)進(jìn)行固定，其是針對(duì)亞洲人設(shè)計(jì)的。因?yàn)閬喼奕说乃枨槐容^細(xì)，所以從力學(xué)角度來說需要更短更細(xì)的髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘長(zhǎng)170mm。遠(yuǎn)端直徑有9，10，11或者12mm，近端直徑為16.5mm。遠(yuǎn)端和近端的角度都為6°。髓內(nèi)釘?shù)募舛撕蚉FN一樣特殊設(shè)計(jì)，減少應(yīng)力集中。遠(yuǎn)端鎖釘孔也分為靜力孔和滑動(dòng)孔。

1.3 手術(shù)過程 患者取仰臥位置于牽引床上。全部采取閉合復(fù)位的方法。由大粗隆頂端向近側(cè)作長(zhǎng)約5cm切口，鈍性分開臀中肌和闊筋膜張肌纖維，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開孔，C臂機(jī)透視下確認(rèn)開孔點(diǎn)后近端擴(kuò)髓，置入相應(yīng)粗細(xì)的PFNA主釘，主釘安放時(shí)的插入深度以拉力螺釘凹槽中點(diǎn)延長(zhǎng)線位于下1/3的股骨頸縱軸線上為標(biāo)準(zhǔn)。在側(cè)向瞄準(zhǔn)器的輔助下，向股骨頸內(nèi)擊打置入螺旋刀頭，側(cè)位片位于中央，使TAD盡可能小[10]。位置滿意后鎖緊刀頭防旋。C臂機(jī)再次透視內(nèi)固定位置滿意后逐層縫合。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間為25.8分鐘(15到43分鐘)。術(shù)中平均出血量為22.8ml(15到55ml)。除有2例表淺感染外，術(shù)中和術(shù)后基本沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后1月，3月，半年，1年及更長(zhǎng)期的定期隨訪并攝片。平均隨訪時(shí)間為13.8個(gè)月(11～17個(gè)月)。術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分評(píng)定為(96.3±8.1)。典型病例見圖2。

3 討論

股骨粗隆間骨折最常見于老年人，長(zhǎng)期臥床會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥以及較差的愈后效果。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定早期功能鍛煉是較為理想的治療方案。股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)還是DHS內(nèi)固定，但最佳的內(nèi)固定材料還存在爭(zhēng)議。由于生物學(xué)和力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，髓內(nèi)釘近期運(yùn)用較為廣泛。此次研究的目的就是探討PFNA的實(shí)際臨床療效。

PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它無需顯露骨折部，局部血運(yùn)破壞少，符合生物學(xué)固定的原則。其具有如下特點(diǎn)：(1)用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的兩枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲人時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)人骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力。由于其固定強(qiáng)度更大，更適合用于骨質(zhì)疏松患者。置入螺旋刀片時(shí)能更好的壓緊松質(zhì)骨，減少骨量的丟失。PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高[11]，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。然而，如果刀片置入位置不佳，同樣會(huì)出現(xiàn)切割問題。比起生物力學(xué)穩(wěn)定更應(yīng)重視螺旋刀片的位置，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作。(2)僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸較小的患者，操作間簡(jiǎn)單易行。(3)主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完全后操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。(4)遠(yuǎn)端一個(gè)鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。(5)盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入更方便，并且避免了局部應(yīng)力集中而導(dǎo)致骨折。(6)對(duì)于長(zhǎng)型 PFNA也可以二期動(dòng)態(tài)化鎖定。

此次研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間和出血量比以往文獻(xiàn)報(bào)道的PFN的臨床結(jié)果要低[5-7,12]。由于此次研究為回顧性研究，所以有些數(shù)據(jù)可能不夠準(zhǔn)確，但我們認(rèn)為之所以會(huì)出現(xiàn)上述對(duì)比結(jié)果是由于PFNA采用單螺旋刀頭，比起PFN的操作，手術(shù)過程得以簡(jiǎn)化。而且，PFNA的手術(shù)創(chuàng)傷也比較小，是較為理想的股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料，患者可以在1周后離床活動(dòng)，早期功能鍛煉，減少了因長(zhǎng)期臥床而引起的骨質(zhì)疏松程度加劇，有效避免了臥床并發(fā)癥，降低了死亡率，尤其適用于老年患者[13]。王樹青等[14]利用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折27例，按高堂成髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 良率為 92.6%，無髖內(nèi)翻等畸形并發(fā)癥的發(fā)生。

PFNA的出現(xiàn)解決了Gamma釘在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的一些問題[3-5]。文獻(xiàn)回顧顯示，再次手術(shù)的發(fā)生率為3到7%[5-8]。在此次研究中，沒有患者需要再次手術(shù)，但隨著治療例數(shù)的不斷增加，今后可能會(huì)出現(xiàn)需要再次手術(shù)的患者，還是需要重視的問題。

本研究的研究相對(duì)較少，雖然沒有發(fā)生明顯的手術(shù)并發(fā)癥，但Mereddy等[15]利用PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折62例，股骨頭切出率為3.6%，其余效果良好。Pu等[16]利用PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折87例，77%患者恢復(fù)骨折前的活動(dòng)水平，11例出現(xiàn)釘尾近端的錯(cuò)配，9例因?yàn)獒斘蔡L(zhǎng)而致大腿疼痛，所有患者均獲得骨性愈合。在使用其他髓內(nèi)釘時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道髓內(nèi)釘會(huì)對(duì)大腿外側(cè)產(chǎn)生摩擦和壓力，從而使患者產(chǎn)生不適感。在我們隨訪的患者中沒有類似的不適感。這可能是由于螺旋刀頭的尾端是圓形的，減少了對(duì)皮膚和筋膜的刺激。但在今后研究中應(yīng)更多關(guān)注于大腿外側(cè)是否有疼痛，因?yàn)镻FNA的螺旋刀片時(shí)不擴(kuò)髓直接敲入的可能會(huì)出現(xiàn)一定軟組織的嵌入。這些并發(fā)癥發(fā)生率雖然明顯低于Gamma釘和PFN，但是也要引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

總之，從臨床結(jié)果顯示，PFNA不遜于以往的髓內(nèi)釘材料。比起Gamma釘，并發(fā)癥明顯降低。對(duì)于股骨粗隆骨折患者我們需要選擇合適的內(nèi)固定材料，做到個(gè)體化。另外，我們此次研究還有許多不足之處，如病例數(shù)相對(duì)較少，有待改進(jìn)。在治療股骨粗隆骨折時(shí)，有很多內(nèi)固定材料可供我們選擇，但沒有并發(fā)癥出現(xiàn)是不可能的。所以我們還是應(yīng)該重視閉合復(fù)位的效果以及手術(shù)的操作過程。PFNA作為一種新型的隨內(nèi)固定系統(tǒng)，治療股骨粗隆間骨折具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)損傷小、出血少、固定可靠、最大限度地保存局部骨量等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療股骨粗隆間骨折較為理想的內(nèi)固定材料。

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