李中華 李奇志 張濤 趙東

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全部骨折的17%[1]。橈骨遠(yuǎn)端位于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，解剖薄弱，在外力作用下易發(fā)生骨折。對(duì)于穩(wěn)定性骨折采用閉合手法復(fù)位石膏外固定的方法可取得滿(mǎn)意療效。但對(duì)于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，閉合復(fù)位石膏外固定往往不能穩(wěn)定骨折，易造成骨折畸形愈合，進(jìn)而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期疼痛，功能障礙。我科自2004年10月～2008年5月收治了30名橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的患者，采用外固定架結(jié)合克氏針內(nèi)固定的方法，獲得了滿(mǎn)意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者30例，其中男性12例，女性18例。開(kāi)放骨折8例，閉合骨折22例。按AO分型：A3型6例，B3型8例，C2型7例，C3型9例。所有患者術(shù)前均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X光及CT檢查(圖1)。7例患者手法復(fù)位效果欠佳后改為手術(shù)治療，23例直接手術(shù)治療。21例因關(guān)節(jié)面塌陷明顯而行植骨治療[2]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 復(fù)位 患者取仰臥位，采用臂叢麻醉或全身麻醉，上止血帶，開(kāi)放骨先行傷口清創(chuàng)。適當(dāng)牽引后在X線監(jiān)視下以克氏針撬撥復(fù)位，粉碎嚴(yán)重者行有限切開(kāi)復(fù)位，如關(guān)節(jié)面塌陷或有骨缺損則予以植骨?？耸厢樶樜舱蹚?，留出皮外約1厘米。復(fù)位后行X線檢查(復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：掌傾角10°～15°，尺偏角 20°～25°，腕關(guān)節(jié)面平整，橈骨軸向無(wú)短縮)。

1.2.2 安放外固定架 穿針平面應(yīng)位于橈背側(cè)，與冠狀面成45°，于橈骨下1/3處穿入2枚直徑4mm固定針，于第二掌骨基底部及遠(yuǎn)1/3處穿入2枚直徑2.5mm固定針，安裝外固定架，擰緊螺栓。此時(shí)腕關(guān)節(jié)處于輕度尺偏掌曲位，再次行X線檢查，見(jiàn)圖2。

1.3 術(shù)后處理 保持針孔處清潔、干燥，可每日用酒精消毒2次。外固定架如有松動(dòng)應(yīng)該及時(shí)擰緊，防止骨折再移位。術(shù)后第2日可行手指、肘及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期行X線檢查，術(shù)后2周調(diào)整外固定架改腕關(guān)節(jié)為功能位固定。術(shù)后6～8周根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架，行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折完全愈合后拔除克氏針。

1.4 療效評(píng)價(jià) 待患者骨折愈合拆除外固定架及克氏針后，結(jié)合Dienst功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和沈憶新的解剖評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)療效[3-4]。通過(guò)患者的自述癥狀和骨折愈合后尺偏角及掌傾角兩個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果：累積10～12分為優(yōu)，7～9分為良，4～6分為可，0～3分為差。具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.7個(gè)月。術(shù)后測(cè)量患者尺偏角為16°～28°(21.8°±2.7°)，掌傾角為8°～18°(12.4±1.9),橈骨縱軸無(wú)1例短縮。評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)18例，良8例，可4例，優(yōu)良率為86.7%。有1例患者發(fā)生針道感染，經(jīng)換藥后愈合。3例患者克氏針退針，2例患者掌骨螺釘松動(dòng)，但均不影響骨折位置及愈合。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端較膨大，與尺骨下端組成下尺橈關(guān)節(jié)，并與腕骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)。正常時(shí)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜約20°～25°稱(chēng)為尺偏角，向掌側(cè)傾斜大約10°～15°稱(chēng)為掌傾角。尺骨莖突較橈骨莖突短約10～12mm，二者不在同一水平。正常情況下橈骨遠(yuǎn)端承受約80%的軸向載荷，三角軟骨和尺骨小頭僅承受20%的載荷。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合時(shí)，更多的載荷將直接作用于尺骨，其余載荷將偏心性的集中于橈骨關(guān)節(jié)面。這種載荷的轉(zhuǎn)移在臨床上常引起橈腕關(guān)節(jié)的疼痛，握力下降，前臂旋轉(zhuǎn)受限和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因而在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，應(yīng)最大限度恢復(fù)正常解剖，以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用閉合手法復(fù)位石膏外固定的方法可取得良好的治療效果。但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折保守治療往往效果欠佳，并發(fā)癥多。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的X線表現(xiàn)有:⑴橈骨短縮超過(guò)10mm或尺偏角減少超過(guò)20°;⑵關(guān)節(jié)面掌傾角減少超過(guò)20°;⑶橈骨移位超過(guò)4～6mm;⑷橈骨關(guān)節(jié)面在正位或側(cè)位像上粉碎超過(guò)50%;⑸關(guān)節(jié)內(nèi)骨折超過(guò)2mm或關(guān)節(jié)面移位超過(guò)2mm或二者都有。如果X線片上出現(xiàn)上述一種表現(xiàn)時(shí)，則說(shuō)明橈骨遠(yuǎn)端已經(jīng)喪失了結(jié)構(gòu)完整性，經(jīng)保守治療常常會(huì)發(fā)生復(fù)位不確切或復(fù)位后再移位。

切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可用于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療，但術(shù)中需廣泛剝離軟組織，增加感染機(jī)會(huì)，且不利于骨折愈合，而且對(duì)于遠(yuǎn)端粉碎的骨折塊難以牢固固定。背側(cè)鋼板可影響伸肌腱的滑動(dòng)，更有由于在鋼板上研磨而導(dǎo)致肌腱斷裂的報(bào)道[5]。使用外固定架則克服了上述缺點(diǎn)。利用外固定架牽伸的原理，可有效的拮抗關(guān)節(jié)周?chē)g帶肌腱產(chǎn)生的應(yīng)力，并保持肌腱韌帶一定的張力，防止了骨折后患肢的彎曲和軸向壓縮。另外，外固定架利用腕關(guān)節(jié)周?chē)g帶的牽引作用，可以有效的恢復(fù)橈骨的高度[6]。

使移位的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖復(fù)位并維持復(fù)位后的位置是外固定架的主要適應(yīng)癥。有些要求較高，工作需要手部用力，愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的年輕患者，或是石膏固定后骨折處可能塌陷的老年患者，或是一些不能容忍骨折對(duì)位不良而引起功能障礙的患者，都非常適用外固定架治療。雙側(cè)上肢同時(shí)損傷時(shí)如果都用長(zhǎng)臂石膏管型固定，會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，這是外固定架的另一個(gè)適應(yīng)癥。此外，橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放骨折需要經(jīng)常處理傷口，這也是使用外固定架的一個(gè)有力理由。但是外固定架對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折塊則無(wú)復(fù)位作用，且難以使塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位。因此，結(jié)合有限的克氏針內(nèi)固定是非常必要的。采用克氏針撬撥復(fù)位，粉碎嚴(yán)重者行有限切開(kāi)復(fù)位能保留骨膜組織，不破壞骨折塊血運(yùn)，并且不需要二次切開(kāi)手術(shù)取出固定物，另外二者的結(jié)合能最大限度的恢復(fù)短縮的橈骨長(zhǎng)度、塌陷的關(guān)節(jié)面及糾正異常的尺偏角和掌傾角。

至于外固定架術(shù)后的并發(fā)癥最常出現(xiàn)的是針道問(wèn)題，如滲出或感染?？擅咳沼镁凭踞樋?，如果發(fā)生感染則需正規(guī)引流清創(chuàng)并使用抗生素。關(guān)節(jié)纖維化可導(dǎo)致腕及手指運(yùn)動(dòng)的喪失?？噹О^(guò)緊、外固定架或繃帶對(duì)手指關(guān)節(jié)的撞擊、早期沒(méi)有積極活動(dòng)手指都可以導(dǎo)致明顯的手指僵硬。早期康復(fù)過(guò)程中如出現(xiàn)上述癥狀則必須進(jìn)行積極治療。另外，為了避免繞神經(jīng)淺支的醫(yī)源性損傷，在穿前臂的外固定針時(shí)常需切開(kāi)穿針。

總之，對(duì)于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用外固定架結(jié)合克氏針內(nèi)固定的方法，可以進(jìn)行良好的骨折復(fù)位、維持腕關(guān)節(jié)的正常解剖、防止骨折的再塌陷，是一種損傷小且安全有效的治療方法。

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