張善輝 孟秀芹 王平平 徐士榮

ACS是嚴(yán)重危害生命安全的疾病，近年來ACS在我國的發(fā)病率和死亡率迅速上升，對ACS患者早期檢出心肌缺血，并采取相應(yīng)治療措施，可預(yù)防不可逆心肌細(xì)胞壞死及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，早期判斷有無心肌缺血至關(guān)重要。IMA作為一種新的心肌缺血生化標(biāo)志物，具有敏感性高、陰性預(yù)測值高、出現(xiàn)時(shí)間早等特點(diǎn)而引起重視。

Bar-Or等[1]發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)，人血清白蛋白通過缺血部位時(shí)，其氨基末端被修飾，這種N-末端發(fā)生改變的白蛋白叫做缺血修飾白蛋白，其特點(diǎn)是N-末端和鈷等過渡金屬離子的結(jié)合率下降。利用血清中白蛋白與Co2+結(jié)合后剩余游離的Co2+與有機(jī)顯色物二硫蘇糖醇(DTT)反應(yīng)生成紅褐色產(chǎn)物，在510nm左右比色，其吸光度與游離Co2+濃度成正比，從而間接反應(yīng)IMA水平。本研究旨在探討IMA能否應(yīng)用于ACS的早期診斷，判斷心肌缺血嚴(yán)重程度和心肌壞死。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2009年8月～2010年5月因胸痛癥狀我院就診者152例，男性97例，女性55例，年齡42～85(63.3±13.1)歲。所有病人血樣于就診1小時(shí)內(nèi)采集，及時(shí)離心，收集血清，-20℃下保存，用于集中檢測IMA。cTnI及時(shí)檢測，部分病例根據(jù)需要就診數(shù)小時(shí)后復(fù)查cTnI，復(fù)查陽性表示cTnI結(jié)果陽性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例診斷以最終的出院診斷為標(biāo)準(zhǔn)，NICP診斷[2]符合下列之一：①找到其它明確的胸痛發(fā)作的原因；②胸痛、胸部不適癥狀發(fā)作6小時(shí)后cTnI陰性和心電圖正常；③冠脈造影除外狹窄病變。ACS的診斷，根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)STEMI診斷指南和UAP/NSTEMI診斷指南[3]進(jìn)行，①2個(gè)或以上ECG導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1mV歸入STEMI；②ECG無ST 段抬高而cTnI陽性劃歸NSTEMI；③臨床癥狀提示心肌缺血，缺乏心肌梗死證據(jù)，靜息或運(yùn)動(dòng)ECG出現(xiàn)典型缺血性變化，超聲心動(dòng)圖示室壁運(yùn)動(dòng)異常，冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%歸為UAP。病史收集：采集病人現(xiàn)病史、既往史，包括胸痛發(fā)作時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)，獲取心電圖資料，留觀和收住心監(jiān)護(hù)病房者，追蹤病情發(fā)展情況和超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。研究病例排除腫瘤、感染、終末期腎病、肝病和腦缺血[4]。

1.2 檢測方法 IMA檢測應(yīng)用HITACHI7600-20型全自動(dòng)生化分析儀，IMA測定試劑、標(biāo)準(zhǔn)品來自長沙頤康科技開發(fā)有限公司；cTnI免疫層析法試劑為美國Princeton BioMeditech產(chǎn)品，檢測靈敏度1.5ng/ml。

2 結(jié)果

2.1 病例分布 152例患者中NICP65例，ACS87例，UAP25例，STEMI34例，NSTEMI28例。

2.2 心肌缺血時(shí)，血清IMA水平升高 各組IMA結(jié)果(單位ABSU/ml)：⑴NICP組(52.6±18.9)，ACS組(115.2±22.2)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t150=-18.27,P＜0.001)。⑵UAP組(108.5±18.0)，NSTEMI組(114.0±24.4)，STEMI組(122.5±21.4)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F2,84=2.82,P=0.065); NICP與UAP、NSTEMI、STEMI各組IMA均值不全相等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F3,184=116.6,P＜0.001);進(jìn)一步的多重分析顯示NICP組與其余各組、STEMI組與UAP組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.3 血清IMA與心肌缺血嚴(yán)重程度 以心電圖ST段抬高或壓低水平作為心肌缺血嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)。對ACS組中70例有ST段改變者進(jìn)行分析，根據(jù)心電圖ST段抬高或壓低是否≥0.1mV分為兩組，結(jié)果ST段抬高或壓低≥0.1mV者血清IMA水平較高(見表2)。

2.4 IMA對ACS的診斷性能指標(biāo) 以最終出院診斷為標(biāo)準(zhǔn)，IMA診斷ACS最佳截?cái)嘀禐?9.0U/ml，ROC曲線如圖1，曲線下面積為0.971(0.956～0.997)，IMA診斷ACS敏感性為92.0%，特異性為82.3%，陽性預(yù)測值為85.4%，陰性預(yù)測值為93.2%。

2.5 血清IMA與心肌梗死 UAP組與NSTEMI組比較，血清IMA均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.314),UAP組與STEMI組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，提示IMA水平與是否發(fā)生心肌梗死無必然聯(lián)系(見表1)。將NSTEMI組和STEMI組的IMA和cTnI陽性結(jié)果的進(jìn)行比較，IMA陽性率為90.3%，cTnI陽性率為100%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.305，P=0.012)，結(jié)果見表3。

表1 LSD法組間多重比較結(jié)果

表2 心肌缺血程度不同病人血清IMA水平(ABS U/ml)

表3 STEMI組和NSTEMI組的IMA和cTnI陽性結(jié)果

3 討論

IMA是經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的第一個(gè)用于診斷心肌缺血的標(biāo)記物。IMA在心肌缺血發(fā)生后5～10min迅速升高[5]，在缺血停止后仍持續(xù)數(shù)小時(shí)。cTnI是目前廣泛應(yīng)用的心肌損傷標(biāo)記物，只在心肌細(xì)胞損傷、壞死的情況下釋放入血，雖可檢測出微小心肌損傷，但在癥狀發(fā)生3～6h后才能被檢測出來，判斷是否發(fā)生心肌梗死[6]，對早期心肌缺血缺乏敏感性，cTnI檢測是回顧性，即壞死已經(jīng)發(fā)生，其檢測的益處在于可避免進(jìn)一步心肌損傷的發(fā)生。ECG是診斷心肌缺血最簡單、迅速、經(jīng)濟(jì)的方法。ST段T波改變是心肌缺血和損傷的特征，但ECG診斷ACS靈敏性也不夠[2]。

本研究中ACS組的IMA水平高于NICP組，提示IMA是判斷心肌缺血的有效指標(biāo)。IMA作為潛在的心肌缺血標(biāo)記物，IMA均值在UAP組與NICP組間有顯著性差異，提示IMA在cTnI尚未異常時(shí)即可將ACS胸痛與非心源性胸痛區(qū)分開來。Anwaruddin[7]等研究也發(fā)現(xiàn)，IMA在急性冠脈綜合征的早期可逆階段即能檢出，因此IMA對早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血，及時(shí)采取措施糾正心肌缺血有重要意義。

將NICP與ACS組下的三個(gè)亞組列在一起相比，它們的IMA均值不全相等，進(jìn)一步的組間兩兩比較，發(fā)現(xiàn)NICP組與ACS的各亞組及STEMI組與UAP組間有差異，而NSTEMI組與STEMI組、NSTEMI組與UAP組間無差異。NSTEMI組與UAP組無差異，提示IMA可能不是判斷心肌梗死的良好指標(biāo)。

Quiles等[8]研究提示血清IMA水平可能與心肌缺血嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究根據(jù)病例心電圖ST段抬高或壓低是否≥0.1mV將ACS分為兩組，結(jié)果ST段抬高或壓低≥0.1mV者血清IMA水平較高，證明IMA水平升高與心肌缺血的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究在將ACS分組時(shí)將ECG出現(xiàn)2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV的病例歸入了STEMI組，因而STEMI組與UAP組間的差異，可能正是由于心肌缺血程度不同造成的，而與是否發(fā)生心肌梗死無關(guān)。心肌梗死組IMA陽性率低于cTnI，說明心肌梗死的診斷要聯(lián)合cTnI。

本研究以最終出院診斷為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)ROC曲線確定IMA對ACS診斷的最佳截?cái)嘀禐?9.0U/ml，靈敏度、特異性分別為92.0%和82.3%。我們檢測IMA的所有樣本于就診1小時(shí)內(nèi)采集，盡量避免IMA回落影響檢測靈敏度的情況。由于多方因素不同，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考值。

本研究觀察病例數(shù)偏少，病例未按胸痛發(fā)作時(shí)間的長短分組研究，IMA未作動(dòng)態(tài)觀察，客觀上對分析結(jié)果造成一定的偏差。

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[4]Franklin SS,Khan SA,Wong ND,et al.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease?The Framingham heart study[J].Circulation,1999,100(4):354-360.

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