譚洪武 孫富廣 張紀(jì)玲

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。WHO認(rèn)為目前世界發(fā)病率居惡性腫瘤的第二位，術(shù)前正確的TNM分期對(duì)制定合理治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義。進(jìn)展期胃癌的診斷傳統(tǒng)方法主要是依據(jù)胃鏡、病理、CT、彩超等來(lái)確診及進(jìn)行術(shù)前臨床TNM分期及選擇手術(shù)或其他治療方式。由于以上檢查尚有一定的局限性及受各種因素的干擾，在一定程度上造成了某些進(jìn)展期胃癌的術(shù)前估計(jì)不足及不應(yīng)當(dāng)?shù)拈_(kāi)腹手術(shù))，而超聲內(nèi)鏡(endoscopic uhrasonography，EUS)結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的雙重功能，能夠近距離的靠近病變獲得腫瘤的浸潤(rùn)深度及鄰近組織結(jié)構(gòu)的斷層影像，一定程度彌補(bǔ)了以上各種檢查手段的不足，內(nèi)鏡超聲檢查對(duì)胃癌術(shù)前T及N分期的準(zhǔn)確性均高于傳統(tǒng)CT[1-2]，但與螺旋CT(HCT)的比較研究不多,現(xiàn)將我院56例手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析?？偨Y(jié)如下：

l 資料和方法

1.1 臨床資料 2006年7月～2009年12月間共收集經(jīng)胃鏡證實(shí)的56例胃癌患者(男性36例，女性20例，年齡16～75歲，平均52歲)。所有均于術(shù)前一周行多層強(qiáng)化螺旋CT及EUS檢查，檢查結(jié)果分別由資深醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。術(shù)后對(duì)照。其中中高分化腺癌27例，低分化腺癌12例，印戒細(xì)胞癌8例，黏液腺癌9例。

1.2 內(nèi)鏡超聲檢查 采用日本Olympus GF—UM200型超聲內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，超聲頻率為7.5和12Hz。病人檢查前空腹，掃描時(shí)采用脫氣水充盈+水囊法。患者左側(cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡送入降段，抽盡腔內(nèi)空氣后，注入脫氣水300～500ml(含胃內(nèi)注水)，并填充水囊，沿十二指腸降段逐段后退掃描至賁門(mén)。在檢查過(guò)程中詳細(xì)記錄檢出淋巴結(jié)的位置、大小、形態(tài)和回聲特征等參數(shù)。

1.3 螺旋CT檢查 行CT掃描前病人禁食8～l2h，檢查前口服飲用水500～800ml。掃描層厚lcm，螺距為l，先平掃然后行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑用碘普羅胺(優(yōu)維顯300)注射液，濃度為300mg／ml，采用EN vision CT高壓注射器，流率3n11／s，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑后27s和60s掃描，以獲取動(dòng)脈期和靜脈期圖像。掃描時(shí)均采用仰臥位，囑患者一次屏氣25～30s完成一次上腹部掃描。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) EUS及螺旋CT期法(UICC第五版)。第五版TNM分期中N分期的標(biāo)準(zhǔn)：NO：指無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Nl：指有1～6個(gè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：指有7～15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：指有多于l5個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,將淋巴結(jié)長(zhǎng)徑大于5mln視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，EUS和HCT采用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 術(shù)中分期 術(shù)中分期標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)述如下：T1為腫瘤僅局限于黏膜和黏膜下層，T2為腫瘤侵及固有肌層和漿膜下層，T3為腫瘤侵及胃壁全層并穿透漿膜，T4為腫瘤侵及胃周組織和鄰近臟器。質(zhì)地堅(jiān)硬且直徑＞lcm的淋巴結(jié)判為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。未探及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為N0，距腫瘤原發(fā)灶3cm之內(nèi)探及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者為Nl，3cm之外探及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為N2。

1.6 病理學(xué)分期 手術(shù)標(biāo)本行常規(guī)病理組織學(xué)檢查。在56例手術(shù)切除標(biāo)本中，平均每例可檢出2枚淋巴結(jié)。8例病灶未獲切除者，亦經(jīng)術(shù)中取樣活檢和病理組織學(xué)檢查確定分期。按國(guó)際癌癥聯(lián)合會(huì)第5版惡性腫瘤TNM分期法進(jìn)行病理分期。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分忻，計(jì)量資料采用(±sD)表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)和McNemar檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有顯著性。P＞0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

EUS和HCT對(duì)胃癌術(shù)前及術(shù)后病理N分期比較、T分期比較詳見(jiàn)表1，表2。

3 討論

正確的胃癌術(shù)前分期對(duì)選擇治療方案、評(píng)價(jià)預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。超聲胃鏡是將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合，既可以通過(guò)胃鏡直接觀察到粘膜表面的病變形態(tài)，又可進(jìn)行超聲掃描獲得胃壁各層次的組織學(xué)特征及周?chē)徑匾K器的超聲影像，它能更清楚地顯示胃壁各層的結(jié)構(gòu)，從而明確病灶的性質(zhì)和腫瘤的侵潤(rùn)深度,90年代初已有文獻(xiàn)報(bào)道在胃癌TN分期方面超聲內(nèi)鏡優(yōu)于CT[1-3]，故一直以來(lái)CT用于評(píng)估胃癌有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而EUS用于判斷腫瘤局部浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來(lái)隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)，因其較一般螺旋CT速度更快，層厚更薄，分辨率有了很大的提高，可進(jìn)行多期掃描，明顯提高胃癌N分期的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道EUS對(duì)T分期的準(zhǔn)確性波動(dòng)于63%～86%，HCT對(duì)T分期的準(zhǔn)確性波動(dòng)于55%～87%[5]。本研究中56例胃癌患者術(shù)前EUS的T分期準(zhǔn)確率為76.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。本研究中Tl期胃癌13例，EUS檢出10例，1例過(guò)度分期為T(mén)3期，術(shù)后病理示病變局部炎癥水腫明顯。本研究中T4期胃癌5例，2例誤判為T(mén)3期，其中有1例存在幽門(mén)梗阻，超聲內(nèi)鏡鏡端不能進(jìn)入十二指腸導(dǎo)致分期不足。本研究中T1、T2期胃癌共33例，EUS判斷準(zhǔn)確25例(準(zhǔn)確率為75.7%)，優(yōu)于HCT，后者判斷準(zhǔn)確5例(準(zhǔn)確率為48.4%，P＜0.05)。主要因?yàn)槲副谠贓US圖像上可清為雙層或三層結(jié)構(gòu)，故CT難以鑒別黏膜癌和黏膜下癌。而對(duì)T3、T4腫瘤則EUS與HCT的判斷準(zhǔn)確性無(wú)明顯差異(分別為78.2%、69.5%，P＞0.05)。Shimizull等采用EUS(7.5／12 MHz)判斷黏膜癌和黏膜下癌的準(zhǔn)確性分別為80.4%和78.8%。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，依第四版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，EUS對(duì)N分期的準(zhǔn)確性波動(dòng)于47%～90%，HCT對(duì)N分期的準(zhǔn)確性波動(dòng)于52%～71%。而UICC第五版TNM分期改變了淋巴結(jié)的分期標(biāo)準(zhǔn)，即用轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)為準(zhǔn)，對(duì)各種影像學(xué)方法的診斷準(zhǔn)確率產(chǎn)生了影響。Polkowski[6]等對(duì)88名胃癌患者分別行EUS與HCT檢查，對(duì)N分期的判斷準(zhǔn)確率：依第五版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，HCT的47%高于EuS的30%，本研究中，依第五版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，兩者對(duì)N分期的判斷準(zhǔn)確率較前下降，主要考慮以下原因：①第四版TNM分期對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只分N1期和N2期，而第5版TNM分期多了N3期，增加了分期的難度；②要獲得淋巴結(jié)的精確個(gè)數(shù)在影像學(xué)上較困難。依第四版和第五版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，EUS對(duì)N分期的判斷準(zhǔn)確率分別為76.3%和60.5%，下降較明顯，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。EUS對(duì)N分期的判斷準(zhǔn)確率不理想主要有以下幾個(gè)原因：①對(duì)淋巴結(jié)密集的部位，由于超聲掃描層面的關(guān)系，很難數(shù)清淋巴結(jié)個(gè)數(shù)；②胃壁增厚明顯或病變隆起過(guò)大而超聲波穿透深度有限；③潰瘍表面壞死組織及疤痕纖維化使回聲衰減；④內(nèi)鏡醫(yī)生的熟練程度(數(shù)目常低判)；⑤胃內(nèi)潴留物的影響。本研究中EUS與HCT對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷敏感性均較高，但特異性不高，分別為73.3%、66.7%，考慮主要與采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。EUS與HCT都采用淋巴結(jié)長(zhǎng)徑大于5 ITlm為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性惟一標(biāo)準(zhǔn)，而未結(jié)合淋巴結(jié)邊界、形態(tài)、回聲形式和CT值等指標(biāo)，雖然提高了敏感性，但特異性欠理想。本研究結(jié)果未證明第5版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)會(huì)降低N分期的準(zhǔn)確率，而第4版TNM分期淋巴結(jié)距原發(fā)癌灶的距離在EUS操作中或影像上較難確定，故支持采用新版的TNM分期方法。如注意糾正淋巴結(jié)數(shù)目的低判，應(yīng)能進(jìn)一步改善N分期的準(zhǔn)確率。EUS能清楚的顯示五層結(jié)構(gòu)，而在CT圖像上有些為單層結(jié)構(gòu)，有些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)一直頗具爭(zhēng)議[7]。通常認(rèn)為大于10mm者均為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但近來(lái)的研究表明不同部位的正常淋巴結(jié)大小可有不同，如膈腳后為6ram，賁門(mén)旁為8ram，但以此標(biāo)準(zhǔn)檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性雖然較高，敏感度卻較低。事實(shí)上較小的淋巴結(jié)也?？赡芤寻l(fā)生轉(zhuǎn)移，而炎性反應(yīng)造成的淋巴結(jié)增大時(shí)其直徑亦可超10mm，因此CT對(duì)淋巴結(jié)的檢測(cè)也有其局限性[8]。在臨床工作中，若將EUS和HCT結(jié)合可大大提高胃癌的TMN分期準(zhǔn)確度。

表1 EUS和HCT對(duì)胃癌術(shù)前N分期與術(shù)后病理N分期比較

表2 EUS和HCT對(duì)胃癌術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期比較

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