浦玉芳 戴麗娟 姚衛(wèi)康 高星

乳腺良性腫塊是女性常見疾病。以往傳統(tǒng)的手術(shù)切除具有創(chuàng)傷較大、產(chǎn)生疤痕影響乳房美觀、對(duì)隱匿性腫塊又定位差等缺點(diǎn)。我院自2009年3月引進(jìn)美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)對(duì)乳腺良性腫塊進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年3月～2009年12月在我院行超聲下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的女性患者共68例，年齡19～53歲。腫塊單發(fā)者29例，多發(fā)者39例；最小徑線0.5cm，最大徑線2.5cm。所有患者均經(jīng)臨床結(jié)合超聲擬診為乳腺良性腫塊。

1.2 儀器和方法 采用Ethicon endo-surgery麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，8G的穿刺針；超聲引導(dǎo)采用百勝M(fèi)YLab25彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10.0MHz。患者取仰臥位，術(shù)前常規(guī)行超聲檢查以確定被穿刺腫塊的部位、數(shù)目、大小、深淺以及其周圍的血供情況，并于體表以標(biāo)記筆標(biāo)明，選擇最佳穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，在穿刺點(diǎn)作一3～5mm切口，超聲引導(dǎo)下穿刺針從乳腺后間隙進(jìn)針，然后穿入乳腺組織到達(dá)腫塊的后方，后退取樣針管，確認(rèn)取樣針凹槽位于腫塊正下方并貼近腫塊基底部，啟動(dòng)切割系統(tǒng)進(jìn)行旋切，在超聲的監(jiān)控下，將腫塊逐條切割取出，直到超聲顯示腫塊完全切除后，退出穿刺針，擠出積血，超聲再次探查確認(rèn)原腫塊已完整切除后，壓迫術(shù)野部位10～15min，后以彈力繃帶加壓包扎72h。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

圖1A 穿刺針凹槽(箭頭所示)位于乳腺腫塊正下方(超聲探頭與穿刺針平行位)

圖1B 乳腺腫塊在旋切過程中(超聲探頭與穿刺針相垂直位)

2 結(jié)果

68例共161處乳腺腫塊超聲均清晰顯示其微創(chuàng)旋切的全過程，引導(dǎo)成功率100%。單側(cè)乳房最多切除8處腫塊，經(jīng)同一穿刺點(diǎn)最多切除5處腫塊。本組手術(shù)時(shí)間10～45min，旋切次數(shù)6～46次。所有腫塊均經(jīng)病理確診：其中纖維腺瘤109處(67.7%)，乳腺病22處(13.7%)，囊腫27處(16.8%)，浸潤性導(dǎo)管癌2處(1.2%)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1處(0.6%)。2例2處浸潤性導(dǎo)管癌患者術(shù)后一周內(nèi)行乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理未見癌組織殘留。余良性病灶術(shù)后3個(gè)月超聲復(fù)查，除2例有少許殘留外，余未見原發(fā)病灶殘留。術(shù)后并發(fā)癥：切口下血腫形成6例，無手術(shù)疤痕、無感染及其它并發(fā)癥。

3 討論

美國強(qiáng)生公司于1994年研制成功并推出麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，現(xiàn)主要用于乳腺腫物活檢及良性腫物切除[1]。由于麥默通旋切刀在不退出外套針的情況下，通過內(nèi)套管針的運(yùn)動(dòng)將切取的標(biāo)本運(yùn)出體外，使一次穿刺能切取多個(gè)標(biāo)本，最終將腫塊切除，避免了來回多次穿刺引起的組織損傷，并無須縫合，病人痛苦相對(duì)較小、愈合快，體現(xiàn)了麥默通微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)由于切除的組織量大，可使腫塊病理診斷明確，彌補(bǔ)了細(xì)針穿刺不能提供組織學(xué)診斷的不足。

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)一般可在鉬靶x線機(jī)或超聲引導(dǎo)下工作。超聲具有實(shí)時(shí)同步，引導(dǎo)準(zhǔn)確、體位舒適、簡單方便、無放射線等優(yōu)點(diǎn)，是乳腺良性腫塊診治中最常用的引導(dǎo)手段[2]。尤其是高頻彩超探頭的使用，既能清晰顯示乳腺微小腫塊，又能顯示腫塊周圍的血供情況，這樣在切除腫塊的同時(shí)，又能避開血管，減少術(shù)中出血。本組腫塊最小徑線為0.5cm，超聲引導(dǎo)均成功。

我院選取8G的穿刺針進(jìn)行切除，因方軍初等[3]認(rèn)為使用8G穿刺針切除，不僅不增加不良反應(yīng)，而且減少切割次數(shù)，縮短切割時(shí)間。在穿刺點(diǎn)的選擇上，選取乳腺周緣隱蔽部位，盡量能兼顧多個(gè)腫塊，以達(dá)到美觀。本組經(jīng)一個(gè)穿刺點(diǎn)最多切除了5處腫塊，無1例有手術(shù)疤痕。麥默通經(jīng)一個(gè)3～5mm小切口就能切除多個(gè)腫塊，且不留疤痕，這是傳統(tǒng)手術(shù)所無法比擬的。68例中66例完整切除，切除完整率高。超聲的引導(dǎo)在麥默通乳腺腫塊微創(chuàng)旋切的過程中起關(guān)鍵作用，而超聲引導(dǎo)的嫻熟程度對(duì)于完整切除腫塊以及減少穿刺次數(shù)至關(guān)重要。穿刺時(shí)，超聲探頭首先與穿刺針平行，指引凹槽到達(dá)腫塊基底部并包繞腫塊，探頭再與穿刺針相垂直，使凹槽位于腫塊正下方，超聲這種長短軸相垂直觀察法定位準(zhǔn)確、確保腫塊高效切除。術(shù)中可根據(jù)腫塊切除情況，隨時(shí)調(diào)整針槽位置。如腫塊活動(dòng)度較大，可用雙指固定腫塊，當(dāng)腫塊切除到較小，與針槽又有些距離時(shí)，可輕輕推動(dòng)腫塊，使其位于針槽上方進(jìn)行切除。在整個(gè)旋切過程中，確保腫塊與針槽在同一聲束平面，能清晰顯示腫塊與針槽的位置。當(dāng)超聲顯示腫塊已切除時(shí)，應(yīng)吸出殘腔積血，退出穿刺針，超聲探頭再次多方位、多角度進(jìn)行探查、并加大探查范圍，直至確認(rèn)腫塊已完整切除，如發(fā)現(xiàn)殘留，循原針道刺入補(bǔ)切，這一步很重要，因?yàn)樾g(shù)中出血以及穿刺針的影響，都會(huì)干擾超聲對(duì)殘留腫塊的顯示。由于麥默通旋切刀凹槽長約24mm，它只適合長徑小于3cm的乳腺腫塊，對(duì)大于3cm腫塊的切除，勢(shì)必要多次定位，延長切割時(shí)間，加重組織損傷和出血。對(duì)多發(fā)的乳腺腫塊，切除順序應(yīng)由小到大，這樣有利于止血和超聲辨認(rèn)，保證手術(shù)順利進(jìn)行，尤其是位于大腫塊旁邊界不清的小腫塊，如先切除大腫塊，由于術(shù)中出血的干擾勢(shì)必會(huì)使得小腫塊不能清晰顯示，影響手術(shù)切除。對(duì)于性質(zhì)不能明確的可疑腫塊，應(yīng)先切除明確為良性的腫塊，再切除可疑的腫塊。如腫塊位于兩側(cè)乳房，要更換穿刺針，以免腫瘤細(xì)胞種植。術(shù)后6例出現(xiàn)血腫，考慮因素有：①損傷脂肪層組織；②腫塊較大、切割時(shí)間較長；③術(shù)后局部壓迫時(shí)間不夠長。針對(duì)以上因素作者認(rèn)為除在局麻藥中加入適量腎上腺素(高血壓者慎用)、延長壓迫時(shí)間(＞15min)外，局部壓迫后應(yīng)超聲再次探查確認(rèn)無出血時(shí)再以彈力繃帶包扎。

總之，超聲引導(dǎo)下的麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)乳腺良性腫塊定位準(zhǔn)確、切除完整率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無疤痕，尤其對(duì)于乳腺多發(fā)良性腫塊患者的治療，真正實(shí)行微創(chuàng)、高效、美觀，有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[1]Parker S H,Stavros A T,Dennis M A.Needle biopsy techniques[J].Rediol Clin North Am,1995,33(6):1171-1186.

[2]Chen SC,Yang HR,Hwang TL,et al.Intraoperative ultrasonographically guided excisional biopsy or vacuum-assisted core needle biopsy for nonpalpable breast lesions[J].AnnSurg.2003,238(5):738-742.

[3]方軍初,蔣國勤,陳明,等.麥默通乳腺腫塊切除術(shù)中的超聲引導(dǎo)技術(shù)[J].江蘇醫(yī)藥,2006.32(7):689.