劉伊輝 張學(xué)成 張啟富

鼻咽癌在我國(guó)的發(fā)病率居耳鼻喉科惡性腫瘤之首，目前主張放射治療聯(lián)合輔助化療，其5年生存率可達(dá)31%～53%。放療時(shí)外耳、中耳及內(nèi)耳常規(guī)處于照射野中，導(dǎo)致患者聽力損失[1]；化療藥物順鉑也會(huì)產(chǎn)生內(nèi)耳毒性[2]。本研究回顧性分析初發(fā)鼻咽癌患者64例，觀察其治療前后聽力變化，采用Logistic回歸方程分析影響聽力的相關(guān)因素，從而預(yù)防和減輕鼻咽癌患者遠(yuǎn)期聽力下降。

表1 患者各頻率氣導(dǎo)聽閾值于不同時(shí)間點(diǎn)的比較(dBHL,±s)

表1 患者各頻率氣導(dǎo)聽閾值于不同時(shí)間點(diǎn)的比較(dBHL,±s)

頻率(khz) 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 8.0放療前 20.01±12.01 20.88±11.85 21.03±12.38 21.92±14.36 33.05±23.18 30.28±22.78放療中 20.88±10.66 18.69±9.88 18.96±12.12 20.18±13.39 32.37±18.45 32.98±24.01放療結(jié)束 21.47±12.99 22.17±13.56 21.44±16.00 21.55±16.49 36.78±21.29 37.94±27.33放療后3個(gè)月 22.27±11.43 21.02±10.52 21.54±14.07 23.55±15.97 38.43±21.80 42.51±26.87放療后6個(gè)月 28.24±13.71 27.06±15.33 27.99±17.07 30.84±20.77 44.65±24.20 51.43±28.54 F 3.017 2.803 2.389 3.004 2.120 4.162 P(＜0.05) 0.019 0.028 0.051 0.018 0.078 0.003

表2 患者各頻率骨導(dǎo)聽閾值于不同時(shí)間點(diǎn)的比較(dB HL,±s)

表2 患者各頻率骨導(dǎo)聽閾值于不同時(shí)間點(diǎn)的比較(dB HL,±s)

頻率(kHz) 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0放療前 8.73±9.44 13.67±10.47 9.28±10.95 11.85±10.90 17.49±19.93放療中 9.42±9.01 13.77±10.76 7.81±10.56 11.98±13.22 17.15±20.83放療結(jié)束 6.95±9.76 12.99±9.86 7.68±11.29 12.56±12.79 17.79±19.30放療后3個(gè)月 4.90±10.96 10.59±8.88 6.33±9.59 12.95±13.56 18.58±19.66放療后6個(gè)月 5.69±11.96 13.12±11.19 6.97±11.96 13.89±13.33 19.02±20.13 F 1.64 0.775 0.458 0.179 0.065 P(＜0.05) 0.16 0.542 0.779 0.959 0.997

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象為2009年9月～2010年8月于我院初診的64例鼻咽癌患者，男性40例，女性24例；年齡28～71歲，中位年齡45歲；全部病例均經(jīng)CT、病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)診斷為低分化鱗癌，按國(guó)際UICC分期，I期2例，II期18例，III期34例，IV期10例。

1.2 方法

1.2.1 放療療程及劑量 所有患者均行常規(guī)根治性放射治療：采用直線加速器(6MV X線)，設(shè)面頸聯(lián)合野和下頸切線野照射，常規(guī)分割，按計(jì)劃改野，36Gy后CT定位，行三維適形推量照射，總劑量66～70Gy/33～35f。64例患者中有45例同期應(yīng)用了以順鉑為主的化療方案。近期完全緩解52例，部分緩解12例。

1.2.2 聽力檢測(cè) 電測(cè)聽檢查：分別于放療前、放療中(放療劑量達(dá)36Gy時(shí))、放療結(jié)束時(shí)、放療后3個(gè)月、放療后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)耳科檢查、純音電測(cè)聽檢查。電測(cè)聽由專人在隔音室測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，對(duì)放療前、后各時(shí)間點(diǎn)不同頻率的氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾值進(jìn)行比較，采用Logistic回歸方程篩選放療后聽力下降的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 患者純音聽閾值變化情況 患者各時(shí)間點(diǎn)純音聽閾測(cè)試結(jié)果如下列表格所示。

由上表可見，經(jīng)多組均數(shù)方差分析，0.25、0.5、2.0、8.0kHz氣導(dǎo)聽閾不同時(shí)間點(diǎn)之間的組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而1.0、4.0kHz氣導(dǎo)聽閾及各頻率骨導(dǎo)聽閾不同時(shí)間點(diǎn)之間的組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 鼻咽癌患者放療后半年高頻段感音神經(jīng)性聽力下降的影響因素 應(yīng)用Logistic回歸方程篩選聽力下降影響因素：患者年齡、職業(yè)、性別、腫瘤分期、T分期、N分期、M分期、病理類型、化療期間是否應(yīng)用順鉑、鼻咽部接受的放療劑量，結(jié)果如下：

從表3中可見，年齡、性別、使用順鉑的鼻咽癌患者放療半年后發(fā)生高頻段感音神經(jīng)性聽力下降風(fēng)險(xiǎn)增加。

表3 鼻咽癌患者放療半年后引起高頻段感音神經(jīng)性聽力下降的影響因素分析結(jié)果

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌的生存率明顯提高，聽力損失是放療后的常見并發(fā)癥，如盡早進(jìn)行臨床干預(yù)，可以提高患者遠(yuǎn)期聽力。本研究發(fā)現(xiàn)，隨放療時(shí)間的推移，患者各頻率骨導(dǎo)聽閾值變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣導(dǎo)聽閾值總體呈逐漸上升趨勢(shì)，其中高頻音4kHz和8kHz上升趨勢(shì)更明顯，即鼻咽癌患者放療后主要發(fā)生傳導(dǎo)性聽力下降，且高頻區(qū)下降明顯。此外，放射線還可引起患者內(nèi)耳損害，表現(xiàn)為高頻感音神經(jīng)性聽力下降。內(nèi)耳毛細(xì)胞DNA損傷導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、血管紋細(xì)胞、螺旋器受輻射致內(nèi)耳循環(huán)障礙是主要致病機(jī)理[3]。Henriette B等[4]報(bào)道20例鼻咽癌患者放療后聽力損害情況，發(fā)現(xiàn)高頻區(qū)(4.0kHz)聽力損失程度與耳蝸受照射劑量正相關(guān)，且與患者年齡及放療前聽力狀況呈正相關(guān)。近年來在放療聯(lián)合以順鉑為主的化療成為鼻咽癌的治療常規(guī)，順鉑最嚴(yán)重的毒副作用是內(nèi)耳毒性[5]，與放射治療引起耳蝸毒性的作用部位一致。因此聯(lián)合順鉑輔助化療更易引起感音神經(jīng)性聽力下降。

本研究中，鼻咽癌患者放療半年后高頻段感音神經(jīng)性聽力下降的發(fā)生率為28.13%(18／64)，其下降的可能因素主要包括年齡和性別，這與Kwong等[6]研究情況一致。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)患者年齡每增加l歲，放療半年后高頻段感音神經(jīng)性聽力下降的危險(xiǎn)性增加0.132倍，而女性鼻咽癌患者其聽力下降的危險(xiǎn)性是男性的0.018倍，即男性比女性更具易感性。應(yīng)用順鉑的OR值是3.882，即用順鉑的鼻咽癌患者放療半年后發(fā)生高頻段感音神經(jīng)性聽力下降較不使用者危險(xiǎn)性增加2.882倍。因此，聯(lián)合順鉑輔助化療更易引起感音神經(jīng)性聽力下降。本研究未發(fā)現(xiàn)放療劑量對(duì)聽力下降的影響，究其原因可能與患者放療劑量的變化范圍相對(duì)較窄(66-75Gy)有關(guān)。

[1]Young YH,Cheng PW,Ko JY.A 10-year longitudinal study of tubal function in patients with nasopharyngeal carcinoma after irradiation[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1997,123(9):945-948.

[2]韓德民,許時(shí)昂.聽力學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:33-34.

[3]張孝文,張承發(fā),張建.平1頭頸部鈷60照射豚鼠耳蝸毛細(xì)胞DNA損傷的檢測(cè)[J].中華耳鼻咽喉科雜志1998,33(3):1521.

[4]Henriette B,Honore,Soren M,et al.Sensori-neural hearing loss after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma:individualized risk estimation[J].Radiotherapy and Oncology 2002,65(1):9-16.

[5]Schell M,Mchaney VA,Green AA,et a1.Hearing loss in children and young adults receiving cisplatin with or without prior cranial irradiation.[J].J Clin Oncol,1989,7(6):754-760.

[6]Kwong DLW,Wei Wi,Sham J ST,et a1.Sensorineural hearing loss in patients treated for nasopharyngeal carcinoma:a prospective study of the effect of radiation and cisplatin treatment[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys,199 6,1996,36(2):281-289.