李雪飛

胃體及胃上部癌全胃切除術(shù)手術(shù)范圍廣,手術(shù)創(chuàng)傷大,飲食恢復(fù)晚,術(shù)后營養(yǎng)支持對患者圍手術(shù)期康復(fù)和并發(fā)癥控制至關(guān)重要[1]。我科將2006年1月至2009年12月收治的60例行胃癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)組及腸外營養(yǎng)(PN)組，比較兩種營養(yǎng)支持措施對其早期臨床恢復(fù)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡及病理檢查證實(shí)為進(jìn)展期胃癌患者；(2)接受胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)營養(yǎng)狀況評定法測定為惡病質(zhì)的患者；②存在明顯肝腎功能障礙；③合并代謝性疾病，如糖尿病等。2006年1月～2009年12月我科收治胃癌患者97例，符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者共60例。

1.2 一般資料 將60例患者隨機(jī)分為兩組，EN組30例，其中男18例,女12例,平均年齡為(56±14.6)歲;PN組30例,其中男20例,女10例,平均年齡為(57±13.7)歲。60例患者者均接受了手術(shù)治療,其中20例行D1手術(shù),Ⅰ式吻合; 40例行D2手術(shù),Ⅱ式吻合。EN組30例均接受空腸造瘺術(shù)。兩組病例在年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)吻合方式、病理分期等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 營養(yǎng)支持方法

1.3.1 PN組 手術(shù)后第1天開始通過中心靜脈及外周血管，連續(xù)密閉輸液法24h均勻輸入營養(yǎng)液。營養(yǎng)液在無菌條件下配制，2000ml營養(yǎng)液內(nèi)含有葡萄糖、復(fù)方氨基酸、電解質(zhì)、微量元素及多種維生素，同時(shí)每日輸入250ml20%英托利匹特脂肪乳劑。通過營養(yǎng)液每天每公斤體重提供1.2g蛋白質(zhì)，105～126KJ的熱量，同時(shí)監(jiān)測各項(xiàng)參數(shù)以保證輸入液的質(zhì)量適合病人的需要。

1.3.2 EN組 術(shù)后第一天采用全腸外營養(yǎng)治療，術(shù)后第二天患者生命體征穩(wěn)定，腸功能恢復(fù)，經(jīng)空腸造瘺管滴注生理鹽水或5%葡萄糖200～500ml，若無不適，于次日停用腸外營養(yǎng)，營養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)空腸造瘺管供應(yīng)，短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(商品名百普力,無錫紐迪希亞公司生產(chǎn))，每天滴入1000～1500ml，并輔以米湯500ml、20%～25%果汁500ml，每天每公斤體重提供1.5g蛋白質(zhì)，105～126kJ的熱量。營養(yǎng)液溫度控制在37.0℃左右,營養(yǎng)液以20～100ml/h的速度持續(xù)滴入，以先慢后快、先稀后濃為原則,容量及熱量根據(jù)患者的耐受性調(diào)節(jié)。在輸注營養(yǎng)液期間,每3日測1次血糖、尿糖、電解質(zhì)、尿素氮的變化,以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的成分、濃度及滴入速度,確保腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)治療的順利進(jìn)行。一周后開始經(jīng)口進(jìn)少量流食、半流飲食并逐漸增加口服量,減少經(jīng)空腸造瘺管輸注量,直到停止,完全由口服維持營養(yǎng)。

1.4 觀察評價(jià)指標(biāo)及測定時(shí)間 分別于術(shù)前、術(shù)后10d測定體重、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。觀察兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，評估手術(shù)并發(fā)癥 (切口感染、吻合口瘺等)和切口愈合情況,比較兩組患者的住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn),計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組營養(yǎng)支持前后患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)的變化

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo) 兩組患者均按計(jì)劃完成治療。EN組術(shù)后10d體重?fù)p失較TPN組明顯減少(P＜0.01)。術(shù)前兩組的血紅蛋白,血清白蛋白，前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的含量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后10d 4種蛋白水平較術(shù)前均升高,且EN組升高更為顯著。10d時(shí),EN組血清蛋白和前蛋白平均水平均顯著高于PN組(P＜0.05)。EN組血紅蛋白，平均水平亦高于PN組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (表1) 。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)后肛門排氣時(shí)間,EN組為(54.2±7.2)h,PN組為(74.8±16.8)h,兩組比較差異顯著(P＜0.01)；術(shù)后住院時(shí)間EN組為(16.25±6.12)d，PN組為(23.16±16.28)d，兩組比較差異顯著(P＜0.01)；TPN組的深靜脈導(dǎo)管的感染率較EN組明顯升高,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間其他并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

3 討論

胃體及胃上部癌為了達(dá)到根治的目的常需施行全胃切除術(shù)。全胃切除術(shù)手術(shù)范圍大,食管-空腸吻合口漏的發(fā)生率相對較高,因此在手術(shù)后到完全經(jīng)口飲食之間,提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)以滿足創(chuàng)傷代謝需要,使其順利度過手術(shù)應(yīng)激期,促進(jìn)吻合口愈合非常重要[2]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只有胃腸道功能恢復(fù)正常以后才能對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,有研究證明胃的功能在術(shù)后1～12天恢復(fù)正常,大腸的功能于術(shù)后3～5天恢復(fù)正常,而小腸的蠕動、消化、吸收功能在腹部手術(shù)后6～12小時(shí)已經(jīng)恢復(fù)[3-4]。另有研究表明禁食1周后消化道質(zhì)量將減少50%,即使行全腸外營養(yǎng)(TPN)亦表現(xiàn)為腸黏膜萎縮、活動度降低,其細(xì)胞蛋白質(zhì)、DNA和RNA含量降低,腸黏膜屏障功能受損,腸內(nèi)菌群失調(diào)。本研究中，于胃癌術(shù)后24h即早期應(yīng)用EN,結(jié)果表明,所有病人均能耐受并完成試驗(yàn),無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,而且腸道功能恢復(fù)比較對照組顯著提前(P＜0.01)，提示術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行且安全的。

能否改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)是衡量營養(yǎng)支持是否有效的重要指標(biāo)[5-6]。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能滿足術(shù)后應(yīng)激時(shí)營養(yǎng)物質(zhì)的需要,防止因吸收功能障礙而進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良,糾正已存在的營養(yǎng)缺乏。手術(shù)創(chuàng)傷后病人易合并代謝受損，EN治療能提供充足而均衡的熱量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)底物，經(jīng)腸道和門靜脈吸收，滿足術(shù)后恢復(fù)的代謝需要，減少了對機(jī)體自身蛋白質(zhì)以及其他組織成分的分解，有利于促進(jìn)患者蛋白質(zhì)合成增加和功能恢復(fù)[7]。我們在研究中分別測定了兩組病人支持前后的體重、血紅蛋白、血漿總蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化情況,結(jié)果顯示兩組的術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)較術(shù)前有所增加,但EN組的增加程度較對PN高,說明術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持更能有利于維持機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷后所需的能量, 減少體重、蛋白的丟失幅度。

綜上所述，行根治性全胃切除術(shù)后的胃癌病人，早期應(yīng)用EN是安全的，而且比PN更能夠改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時(shí)間。早期EN是胃癌根治術(shù)后理想的營養(yǎng)支持方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[7]黎介壽.圍手術(shù)營養(yǎng)支持的需要性[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2006,13(3):129-131.