侯勇倫,叢芳,桑德春,朱迎九,王莉莉,張立穎,林歆

肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激(electromyography-triggered neuromuscular stimulation)是一種主動(dòng)性的神經(jīng)肌肉電刺激,可以檢測(cè)出腦卒中偏癱患者的微弱肌電信號(hào)(自發(fā)肌電信號(hào)),并將肌電生物反饋技術(shù)與神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)巧妙地結(jié)合起來(lái)。每當(dāng)自發(fā)肌電信號(hào)能達(dá)到或超過系統(tǒng)特設(shè)的肌電閾值時(shí),系統(tǒng)就會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)肌肉電刺激,從而促進(jìn)患部肌肉的收縮。本研究在神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)基礎(chǔ)上,采用肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激治療,以探討此項(xiàng)技術(shù)對(duì)腦卒中患者偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年5月～2009年11月在本科室進(jìn)行神經(jīng)功能重建治療的腦卒中偏癱患者20例,其中腦出血12例,腦梗死8例,病程3個(gè)月～1年。選擇標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)病,病程3個(gè)月～1年,均經(jīng)CT或MRI確診為腦梗死或腦出血;②患側(cè)上肢腕背伸時(shí)可測(cè)得的自發(fā)肌電信號(hào)大于5 μ V;③伸腕肌肌力小于2級(jí);④痙攣小于Ⅱ級(jí);⑤意識(shí)清楚、無(wú)明顯認(rèn)知障礙及抑郁狀態(tài)、能理解并配合治療;⑥偏癱側(cè)上肢感覺無(wú)明顯異常。排除癲癇發(fā)作、嚴(yán)重抑郁、嚴(yán)重疼痛和植入心臟起搏器者。

1.2 治療方法 除常規(guī)的PT、OT訓(xùn)練等綜合治療外,選用AM1000型神經(jīng)功能重建儀(丹麥Danmeter公司)進(jìn)行偏癱上肢腕指伸肌的肌電觸發(fā)電刺激治療。

訓(xùn)練前要了解病情,對(duì)患者的智力、視聽能力、注意力和自我調(diào)節(jié)能力做出評(píng)估。訓(xùn)練應(yīng)在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的房間進(jìn)行,盡量減少外界的干擾。開始訓(xùn)練時(shí)要給患者講清什么是生物反饋,治療的目的以及訓(xùn)練時(shí)應(yīng)如何配合。鼓勵(lì)患者精力集中地做好每次動(dòng)作,最大限度地調(diào)動(dòng)其積極性。訓(xùn)練時(shí)不宜過飽或饑餓,盡量排空二便,排除身體的各種干擾,穿著寬松舒適的衣服。安靜休息數(shù)分鐘后開始訓(xùn)練。

選擇腕指伸肌進(jìn)行腕指伸展訓(xùn)練,采用三極法,將主電極負(fù)極貼于腕指伸肌肌群的近端部位,正極貼于前臂背側(cè)距腕橫紋3 cm處,輔助電極貼于兩電極之間或附近,以不影響治療為宜。選擇的治療參數(shù)為:頻率50 Hz,波寬 200 μ s,上升時(shí)間 3 s,下降時(shí)間 1 s,刺激持續(xù)時(shí)間6 s,刺激間歇時(shí)間10 s,電流輸出強(qiáng)度為10～26 mA。訓(xùn)練過程分為3個(gè)階段:

第1階段(努力階段):此階段囑咐患者集中注意力看屏幕上的肌電信號(hào)(紅色曲線),根據(jù)指導(dǎo)語(yǔ)努力收縮特定的肌肉,并努力使信號(hào)升高,直至達(dá)到或超過觸發(fā)值。觸發(fā)值一般要根據(jù)患者具體情況采用自動(dòng)或手動(dòng)方式調(diào)整,鼓勵(lì)患者盡量使每次肌電信號(hào)峰值均能有所提高。

第2階段(刺激階段):當(dāng)肌電信號(hào)達(dá)到觸發(fā)值后治療儀會(huì)給予患者一次獎(jiǎng)勵(lì),即被動(dòng)性電刺激,使被訓(xùn)練肌肉在電刺激輔助下,引起一次收縮,并產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)。此時(shí)讓患者認(rèn)真體會(huì)肌肉收縮的感覺。

第3階段(休息階段):讓患者盡快充分放松,使肌電信號(hào)值愈低愈好。對(duì)肌張力較高的患者,首先指導(dǎo)其學(xué)會(huì)放松尤為重要。

重復(fù)以上3個(gè)訓(xùn)練階段,使患者逐漸學(xué)會(huì)隨意地支配肌肉的收縮與放松。每日治療1次,每次20 min,每周5次,共治療6周。每次訓(xùn)練后,囑咐患者進(jìn)行家庭或病房中自主練習(xí),適當(dāng)給患者布置家庭作業(yè),讓患者在生活中盡可能多使用患肢,體會(huì)訓(xùn)練中學(xué)習(xí)到的感受,鞏固訓(xùn)練效果。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 在療程開始前以及結(jié)束時(shí)進(jìn)行腕指背伸時(shí)的肌電均值、腕背伸主動(dòng)活動(dòng)度(active range of motion,AROM)以及上肢 Fugl-Meyer評(píng)分(FMA)測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后腕指背伸時(shí)的肌電均值、腕背伸AROM 與FMA評(píng)分均明顯增加,具有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后變化比較

3 討論

肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激,是治療神經(jīng)肌肉疾病常用的輔助手段[1]。腦卒中或腦損傷患者腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)能力減弱是肌力減弱與肌肉隨意控制力減弱綜合作用的結(jié)果。肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激治療可以幫助患者和治療師了解某一特殊肌肉或肌群的活動(dòng)狀況,促進(jìn)力弱或控制障礙的患肌康復(fù),通過訓(xùn)練可提高肌肉的緊張度和活動(dòng)性[2]。

章國(guó)偉、韓瑞等的研究表明肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激治療有助于改善偏癱患者上肢功能[3-4],但具體訓(xùn)練方法、參數(shù)的選擇不盡一致。本研究所采用的治療方案為休息、努力、刺激3階段結(jié)合。訓(xùn)練開始前,讓患者先進(jìn)行放松,對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行牽伸?；颊呷《俗?肩關(guān)節(jié)旋后、肘關(guān)節(jié)伸展貼于體側(cè)、腕關(guān)節(jié)背伸、五指伸展按于治療床上,牽拉數(shù)分鐘后,手指的屈曲張力有所降低,再開始訓(xùn)練。在訓(xùn)練的過程中,刺激后的放松非常重要。有些患者在訓(xùn)練的過程中,由于用力過猛會(huì)使屈肌張力有所增高,手指明顯屈曲,肌電信號(hào)也處于較高水平,此時(shí)就會(huì)影響訓(xùn)練效果,異常姿勢(shì)得到強(qiáng)化,應(yīng)立即暫停訓(xùn)練,對(duì)患肢進(jìn)行被動(dòng)的牽伸,使腕關(guān)節(jié)背伸,五指充分伸展,肘關(guān)節(jié)伸展,牽伸數(shù)分鐘,待屈肌的張力降低后,再繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練中為了避免患者用力過猛或代償,不能一味地追求肌電信號(hào)的高值。最好將肌電觸發(fā)值設(shè)為手動(dòng)模式,使患者在不引起異常姿勢(shì)的情況下肌電信號(hào)可以達(dá)到或超過觸發(fā)值,引起一次電刺激,并認(rèn)真體會(huì)電刺激時(shí)的感覺。待患者可以掌握后,再將觸發(fā)值適當(dāng)升高,不斷提高患者對(duì)患肢的控制能力,同時(shí)患者的自信心得到增強(qiáng),更有利于主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。在有儀器的幫助下訓(xùn)練是重要的一部分,但訓(xùn)練后的家庭訓(xùn)練也是必不可少的,應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量關(guān)注患肢,將訓(xùn)練中的感覺應(yīng)用于日常生活中,從而縮短康復(fù)時(shí)間。李志賢等的研究也表明肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激能有效促進(jìn)腦梗死偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及日常生活能力的提高[5]。

此項(xiàng)技術(shù)可最大限度地調(diào)動(dòng)患者的積極性,使其主動(dòng)參與訓(xùn)練,并將訓(xùn)練動(dòng)作與生活中實(shí)用動(dòng)作貼近,使患者能學(xué)以致用,盡可能獨(dú)立地完成日常生活動(dòng)作。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后有在結(jié)構(gòu)上和功能上重新組織的能力或可塑性[6]。實(shí)現(xiàn)重組的主要條件是需要練習(xí)特殊的活動(dòng),練習(xí)越多,重組就越容易。早期練習(xí)有關(guān)的運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)大腦的可塑性,而缺少練習(xí)可能產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或形成不正常的神經(jīng)突觸。限制不必要的肌肉活動(dòng),在用力的過程中要保持較低水平,以免興奮在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中擴(kuò)散。最好按運(yùn)動(dòng)發(fā)生的先后順序?qū)∪膺M(jìn)行訓(xùn)練,從近端到遠(yuǎn)端。

肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激采集的是肌電信號(hào),通過肌電反饋觸發(fā)的電刺激,利用外在給予的感覺回饋,幫助患者再學(xué)習(xí)控制自主動(dòng)作,常規(guī)的生物反饋只著重于單一動(dòng)作,當(dāng)面對(duì)復(fù)雜的環(huán)境與功能技巧時(shí),效果有限。對(duì)某些患者并不是按常規(guī)訓(xùn)練那樣進(jìn)行單塊肌肉、單個(gè)關(guān)節(jié)訓(xùn)練,而以日常生活動(dòng)作訓(xùn)練為主。訓(xùn)練盡量貼近日常生活動(dòng)作。囑咐患者盡量減少對(duì)健側(cè)肢體的依賴程度以免引起患側(cè)上肢的廢用狀態(tài)。主要皮層興奮區(qū)域變化由同側(cè)的感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)移行至對(duì)側(cè)的感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū),促進(jìn)偏癱上肢的功能性恢復(fù),并可誘發(fā)皮質(zhì)興奮模式的變化[7]。

重復(fù)的感覺刺激及重復(fù)的動(dòng)作訓(xùn)練可刺激神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激可利用環(huán)境的刺激及重復(fù)的動(dòng)作訓(xùn)練來(lái)影響患者的神經(jīng)重組。

肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激所造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)可提供運(yùn)動(dòng)感覺刺激,并以不同的傳導(dǎo)路徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,從而影響神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù);可由在目標(biāo)肌肉上肌電反饋的幫助,對(duì)患者嘗試想做的動(dòng)作提供實(shí)時(shí)的反應(yīng)回饋,以促進(jìn)恢復(fù)正常的動(dòng)作模式。

在常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上對(duì)治療組偏癱患者進(jìn)行肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激,治療組肌力改善明顯優(yōu)于對(duì)照組[8]。偏癱側(cè)上肢進(jìn)行腕伸肌的肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激同時(shí)結(jié)合健側(cè)腕伸肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)均可更好地促進(jìn)偏癱患者上肢功能的恢復(fù)[9]。肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激可誘發(fā)或促進(jìn)腦卒中后偏癱患者腕部的主動(dòng)伸展[10]。肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激治療是一種主動(dòng)性很強(qiáng)的訓(xùn)練,在訓(xùn)練前給患者的講解尤為重要,要力求讓患者明白訓(xùn)練的目的、方法,并使其能積極主動(dòng)地參與訓(xùn)練,這樣才能收到較好的治療效果。

肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激治療綜合了生物反饋療法、運(yùn)動(dòng)療法、肌肉電刺激療法,并強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng),通過直觀的肌電變化曲線,有效地增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)的信心,在治療中將康復(fù)訓(xùn)練和心理治療融為一體,在臨床醫(yī)生言語(yǔ)強(qiáng)化、心理疏導(dǎo)及鼓勵(lì)下,使患者的心理狀態(tài)調(diào)整至最佳水平,并積極主動(dòng)配合訓(xùn)練,從而對(duì)肢體的康復(fù)及認(rèn)知障礙的恢復(fù)起到事半功倍的效果[11]。并不斷刺激大腦皮層,使受損腦組織周圍神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生功能代償,促進(jìn)中樞神經(jīng)功能重組,有利于偏癱患者上肢功能的恢復(fù)。

[1]Armagan O,Tascioglu F,Oner C.Electromyographic biofeedback in the treatment of the hemiplegic hand:a placebocontrolled study[J].Am JPhys Med Rehabil,2003,82(11):856-861.

[2]鄭萍,紀(jì)樹榮,張勃,等.肌電誘發(fā)神經(jīng)肌肉電刺激在偏癱康復(fù)中應(yīng)用的研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(8):710-711.

[3]章國(guó)偉,史立新,吳紅專,等.肌電觸發(fā)電刺激對(duì)偏癱上肢功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(6):544-545.

[4]韓瑞,倪朝民.肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,11(3):209-210.

[5]李志賢,白江來(lái),平會(huì)坤.肌電生物反饋對(duì)偏癱肢體功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(8):765-766.

[6]朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)基本理論[M]//王新德:神經(jīng)病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:11-13.

[7]Shin HK,Cho SH,Jeon HS,et al.Cortical effect and functional recovery by the electromyography-triggered neuromuscular stimulation in chronic stroke patients[J].Neurosci Lett,2008,442(3):174-9.Epub 2008-07-15.

[8]姜穩(wěn)妮,李春梅,董海燕.肌電生物反饋與康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中上肢肌力恢復(fù)的對(duì)比分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(21):5088-5089.

[9]Cauraugh JH,Kim SB,Duley A.Coupled bilateral movements and activeneuromuscularstimulation:intra limb transfer evidence during bimanual aiming[J].Neurosci Lett,2005,382(1-2):39-44.

[10]Page SJ,Levine P.Back from the brink:electromyography-triggered stimulation combined with modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2006,87(1):27-31.

[11]吳毅,安華,施桂珍,等.常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中患者的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19:25-27.