郝文哲,吳衛(wèi)紅,2a,叢芳,趙紅梅,金龍,張焱

小兒腦性癱瘓(cerebral palsy,CP,簡稱腦癱)是指小兒從出生前到嬰兒期,因各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征,主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常,同時(shí)伴有不同程度的智力、語言障礙,癲癇及視聽覺、行為和感知覺異常等多種障礙[1]。國內(nèi)有些研究表明,手足徐動(dòng)型腦癱患兒的通氣功能、呼吸運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)均有改變,表現(xiàn)為呼吸頻率增快、潮氣量降低、小氣道通氣功能障礙及阻塞性胸內(nèi)大氣道通氣功能障礙、總順應(yīng)性降低、呼吸系統(tǒng)阻力增加,提示手足徐動(dòng)型腦癱患兒的肺功能較正常同齡兒童的肺功能有所減低。臨床上也常見到手足徐動(dòng)型患兒存在明顯的運(yùn)動(dòng)障礙性構(gòu)音障礙。痙攣性腦癱占腦癱患兒總數(shù)的70%。了解痙攣性腦癱兒童呼吸功能,探討如何更好地改善腦癱患兒的呼吸功能有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年9月～2009年12月間在中國康復(fù)研究中心兒童康復(fù)科住院的痙攣型雙癱的患兒30例,其中男性17例,女性13例;年齡5～16歲,平均(10.56±3.71)歲;身高 110～173 cm,平均(138.23±19.24)cm;體重16～ 76 kg,平均(34.7±13.08)kg;粗大運(yùn)動(dòng)功能(GMFCS)分級:Ⅰ級6例,Ⅱ級17例,Ⅲ級7例。

按照患兒及家屬的自主選擇,進(jìn)行水療的15例患兒為水療組,不進(jìn)行水療的15例患兒為對照組。兩組間性別、年齡、身高、體重、GMFCS分級均無顯著性差異。

1.2 治療方法

1.2.1 水療[2]水療組患兒在進(jìn)行水療訓(xùn)練前,先測量其在水中的最長憋氣時(shí)間。訓(xùn)練時(shí)均不脫離輔助具。主要為俯臥位泳式,強(qiáng)調(diào)頭處于正中位,保持對稱性姿勢,推薦利用蛙泳蹬腿,促進(jìn)雙下肢外展。具體步驟如下。

1.2.1.1 入池 ①幫助患兒在池邊或臺(tái)階上坐下;②鼓勵(lì)患兒獨(dú)立進(jìn)入泳池,從最高的臺(tái)階走到下面;對于不能步行的患兒,要予以適當(dāng)輔助;③每實(shí)施下一步運(yùn)動(dòng)前,告知患兒下一步的計(jì)劃。

1.2.1.2 水中適應(yīng) ①讓患兒往自己身上潑水(包括臉和頭);②鼓勵(lì)患兒在水中自己隨意玩;③和患兒討論經(jīng)驗(yàn)感覺。

1.2.1.3 水中放松訓(xùn)練 ①俯臥位:治療師支撐患兒頭部,食指水平地放在患兒下巴的前面,中指在下巴的下面,拇指在顳下頜關(guān)節(jié)的上方,使患兒的頭部處于中線位,輕度屈曲;為了抑制伸肌緊張的模式,治療師的另一側(cè)前臂支撐頭部;②仰臥位:支撐頭部,控制下頜,鼓勵(lì)患兒在支撐的情況下放松。

1.2.1.4 呼吸技巧訓(xùn)練 ①指導(dǎo)患兒慢慢呼出小的氣流;②重復(fù)①,從下巴開始,逐漸將嘴,直到將整個(gè)臉浸入水中;③示范并鼓勵(lì)患兒吹水泡;④示范并輔助患兒保持有節(jié)律的呼吸。

1.2.1.5 漂浮訓(xùn)練 ①俯臥位:臉在水中,讓患兒獨(dú)自漂浮5 s(必要時(shí)治療師予以適當(dāng)輔助);②仰臥位:患兒獨(dú)自漂浮5 s(必要時(shí)治療師予以適當(dāng)輔助)。

1.2.1.6 泳式訓(xùn)練 訓(xùn)練時(shí)強(qiáng)調(diào)頭處于正中位,保持對稱性姿勢,推薦利用蛙泳蹬腿,以促進(jìn)雙下肢外展。依次按照以下順序進(jìn)行訓(xùn)練:①用手劃水;②雙手劃著游;③俯臥位游泳。

可根據(jù)患兒不同情況佩戴浮板、手臂圈、背漂、游泳圈等輔助具。

1.2.2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 運(yùn)用Vojta、Bobath等康復(fù)訓(xùn)練原理結(jié)合兒童生長發(fā)育規(guī)律,對患兒進(jìn)行物理療法(PT)、作業(yè)療法(OT)、言語治療(ST)、音樂、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等,特別是呼吸訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練方法如下。

1.2.2.1 姿勢 訓(xùn)練前應(yīng)首先調(diào)整坐姿,即3個(gè)90°:踝關(guān)節(jié)90°,膝關(guān)節(jié)90°,髖關(guān)節(jié)90°。軀干豎直,雙肩要平,頭保持正中位。鼓勵(lì)患兒盡量延長呼氣時(shí)間。如果患兒呼氣時(shí)間較短而且較弱,可以采取手法介入的方法:患兒仰臥位,治療人員將手放在患兒的上腹部,在呼氣末推壓腹部幫助延長呼氣。

1.2.2.2 引導(dǎo)氣流法 這種方法是引導(dǎo)氣流通過口腔,減少鼻漏氣。如吹乒乓球、吹吸管、吹喇叭、吹哨、吹奏樂器、吹蠟燭、吹氣球、吹紙張等都可以用來集中和引導(dǎo)氣流[3]。

患兒周一至周五進(jìn)行訓(xùn)練。水療組每日進(jìn)行水療訓(xùn)練1 h,并進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對照組僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。兩組患兒每日的訓(xùn)練時(shí)間約5～6 h,共2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能 采用Medisoft肺功能檢查儀測量肺活量(VC)、補(bǔ)呼氣量(ERV)、深吸氣量(IC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)、峰流速(PEF)。肺功能測試前1～2 d,先指導(dǎo)患兒深吸氣和深呼氣,避免因患兒不會(huì)呼吸方法而誤認(rèn)為是肺功能缺陷。測試前休息5～10 min,測試時(shí)均取坐位,上身挺直,頭位正,勿低頭或抬頭。上鼻夾,含口器與肺功能測試儀相連,主試者隨時(shí)注意患兒是否按要求進(jìn)行測試,及時(shí)予以糾正。

重復(fù)測量3次,取平均值。

1.3.2 最長發(fā)聲時(shí)間(MPT) 在深吸氣后讓患兒舒適地發(fā)元音ā,用秒表記錄其最長發(fā)聲時(shí)間[3]。

1.3.3 水中最長憋氣時(shí)間 深吸氣后迅速將頭浸入水中時(shí)刻起,直至鼻抬離水面的時(shí)刻止,用秒表記錄時(shí)間。僅測量水療組患兒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。肺功能測定值與預(yù)計(jì)值(本機(jī))比較,對符合正態(tài)分布的 VC 、ERV 、IC、FVC 、FEV1、MVV采用配對樣本t檢驗(yàn),對不符合正態(tài)分布的 FEV1/FVC、PEF,加權(quán)后仍為偏態(tài)分布,采用配對比較的秩和檢驗(yàn)。兩組患兒治療前后肺功能測定值及最長發(fā)聲時(shí)間、水療組患兒治療前后水中最長憋氣時(shí)間采用配對樣本t檢驗(yàn)。兩組間治療前后肺功能測定值差值及最長發(fā)聲時(shí)間差值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 測定值與預(yù)計(jì)值比較 30例患兒肺功能測定值占預(yù)計(jì)值百分比見表 1。與預(yù)計(jì)值比較,患兒 VC、ERV 、IC 、FVC 、FEV1、MVV 、PEF 具有顯著性差異(P＜0.05),FEV1/FVC無顯著性差異(P=0.141)。見表2。

表1 30例患兒肺功能測定值占預(yù)計(jì)值百分比

2.2 治療前后組內(nèi)比較 水療組患兒治療后,VC、ERV 、IC 、FVC 、FEV1 、FEV1/FVC 、MVV 、PEF 測 定值及測定值占預(yù)計(jì)值的百分比(%)、最長發(fā)聲時(shí)間均有改善(P＜0.05)。見表 3。對照組治療后,VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC 、MVV 、PEF 測定值及測定值占預(yù)計(jì)值的百分比(%)、最長發(fā)聲時(shí)間均有改善(P＜0.05),但ERV、IC無明顯改善(P＞0.05)。見表4。

表2 30例患兒肺功能測定值與預(yù)計(jì)值比較

表3 水療組患兒治療前后評定結(jié)果比較

表4 對照組患兒治療前后評定結(jié)果比較

2.3 治療前后差值比較 將 VC、ERV、IC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV 、PEF 測定值占預(yù)計(jì)值的百分比、最長發(fā)聲時(shí)間進(jìn)行差值比較,水療組各項(xiàng)參數(shù)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表5。

2.4 水中最長憋氣時(shí)間 水療組患兒治療前水中最長憋氣時(shí)間為(11.916±5.729)s,治療后為(16.802±6.021)s,有非常高度顯著性差異(t=-16.822,P=0.000)。

表5 兩組患兒治療前后評定結(jié)果差值比較

3 討論

國內(nèi)已有研究顯示,占腦癱兒童24.3%的手足徐動(dòng)型兒童的通氣功能、呼吸運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)均有改變[4]。此類型腦癱患兒的原始反射消退延遲及殘存最為顯著,常出現(xiàn)全身異常姿勢及異常運(yùn)動(dòng)模式。

痙攣型腦癱患兒常顯示胸廓結(jié)構(gòu)異常[5]。Ersoz等測量了40名正常兒童和56例痙攣性腦癱兒童的最大自主吸氣時(shí)胸廓的周徑(circumference at maximal voluntary inspiration,Cinsp)和最大自主呼氣時(shí)胸廓的周徑(circumference at maximal voluntary expiration,Cexpir),結(jié)果表明腦癱組兩者之差(the difference between Cinspand Cexpir,CE)顯著降低(P＜0.001),Cexpir增加(P＜0.02),Cinsp無顯著性差異(P＞0.05);在大年齡患兒,腦癱組和正常組 CE的差異更為顯著。Park的研究表明,腦癱患兒上下胸廓比顯著低于對照組(P＜0.001)(腦癱組 R=0.372,對照組 R=0.477),且比例都隨年齡的增加呈直線增加,FVC%和上下胸廓比例有明顯相關(guān)性(r=0.542,P＜0.01)[6]。腦癱患兒上胸腔有慢性低通氣,導(dǎo)致呼吸障礙的原因是:受限的呼吸模式、肺和胸廓不正常的順應(yīng)性、通氣血流比值不正常、上氣道阻塞、阻塞性呼吸睡眠綜合征,而上下胸廓的比例低是導(dǎo)致腦癱患兒呼吸障礙的原因之一。胸廓結(jié)構(gòu)異?？蓪?dǎo)致機(jī)械通氣效率降低,呼吸肌疲勞、損傷,出現(xiàn)不正常的通氣和不正常的殘氣量。上下胸廓的比例和用力呼氣量有關(guān),表明胸廓結(jié)構(gòu)和呼吸有效性相關(guān)。嚴(yán)重的腦癱患兒也常表現(xiàn)出快速的和反常的呼吸模式,這和上胸廓的發(fā)育不良有關(guān)。

痙攣型腦癱患兒肺總量降低,但是各部分比例正常,表現(xiàn)為限制性肺損傷[7],與本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致。McPherson[8]和 Blumberg[9]均認(rèn)為,痙攣型腦癱患兒的呼吸控制好于手足徐動(dòng)型患兒,并且注意到當(dāng)讓患兒盡可能地用力吸氣并盡可能長時(shí)間地屏住氣,然后呼氣時(shí),用力吸氣的不同方式反映了神經(jīng)肌肉控制的差異。波動(dòng)的肌張力和不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是手足徐動(dòng)型的特征,這是此類患兒不能屏住呼吸的原因。因此對自主呼吸有要求的運(yùn)動(dòng),對手足徐動(dòng)型患兒十分困難,而對痙攣型患兒稍好一些,因?yàn)樗麄兊某睔饬枯^大,盡管不能盡可能長地保持呼氣,但能用和正常孩子一樣的時(shí)間從用力呼吸中恢復(fù)過來。

腦癱患兒的肌肉活體組織檢查顯示,和正常兒童相比,腦癱患兒的肌肉組織有形態(tài)學(xué)改變,表現(xiàn)為以一種肌纖維類型為主導(dǎo):一些患兒以Ⅰ型纖維主導(dǎo),而另一些則為Ⅱ型,并且肌纖維的大小差異很大[10]。目前,導(dǎo)致這些現(xiàn)象的機(jī)理還不清楚,但一般認(rèn)為以Ⅱ類肌纖維為主導(dǎo)的患兒會(huì)比正常分布的孩子更容易疲勞,并且在運(yùn)動(dòng)中呈現(xiàn)低攝氧量。痙攣型腦癱兒童的肌力弱[11],但能發(fā)育成正常肌力,并且在短時(shí)間的抗阻訓(xùn)練中,肌群的牽拉-張力模式也正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的影響一直存在,持續(xù)的訓(xùn)練對肌力的增加是很有必要的,抗阻訓(xùn)練可有效地增加肌力。

本研究結(jié)果顯示,痙攣型雙癱的患兒肺功能有別于正常兒童。VC值約占預(yù)計(jì)值為69.533%,與此前的研究[7,12-13]結(jié)果一致。與之相關(guān)的IC和ERV也相應(yīng)降低。FVC要求呼吸肌必須要有一定的爆發(fā)力和耐力,若呼吸肌肌力差,則難以以最大力量、最快速度呼出全部氣量。MVV用來評估肺組織彈性、氣道阻力、胸廓彈性和呼吸肌的力量。FEV1與PEF主要反映呼吸肌的力量及氣道有無阻塞。腦癱患兒呼吸肌力量差,且呼吸肌痙攣,影響呼吸肌的協(xié)調(diào)性,故FEV1、PEF下降,但FEV1/FVC無明顯下降,表明無氣道阻塞。腦癱患兒胸背部、頸部及腹部參與呼吸的肌肉緊張亢進(jìn),導(dǎo)致限制性通氣障礙。相應(yīng)地,痙攣性雙癱患兒最長發(fā)聲時(shí)間較短。

水中運(yùn)動(dòng)具有顯著的優(yōu)點(diǎn),包括:①水的浮力作用:當(dāng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)不能抗重力運(yùn)動(dòng)時(shí),利用水的浮力可以使開始運(yùn)動(dòng)變得容易[14-15];②水的高黏度使整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中都有逐漸增加的阻力,可以控制過度的運(yùn)動(dòng);③在水中比在空氣中有更大的熱量轉(zhuǎn)換,能降低痙攣和其他不自主運(yùn)動(dòng);④流體靜壓給外感受器和本體感受器一個(gè)廣泛的刺激,同樣對肺及其他內(nèi)臟器官也存在廣泛的刺激,有利于促進(jìn)協(xié)調(diào)呼吸和相關(guān)功能,例如進(jìn)食和說話[14]。

水的溫?zé)嶙饔每梢灾苯幼饔糜诩∷?使其發(fā)放的沖動(dòng)頻率降低,從而不易引起反射性肌纖維收縮;而且溫度的迅速升高甚至可以直接引起肌梭活性的暫時(shí)性完全抑制;其次,大范圍的熱療使體溫升高后,受下丘腦和大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞等中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制的纖維活性降低,導(dǎo)致纖維控制的肌梭興奮性降低,對肌肉牽拉作用的反應(yīng)減弱,使肌張力降低,有利于腦癱患兒的康復(fù)[16]。

Harris提出了一個(gè)基于神經(jīng)發(fā)育的游泳計(jì)劃,根據(jù)腦癱患兒的不同分型和嚴(yán)重程度進(jìn)行游泳計(jì)劃分類[2]。Hutzler 用 Water Orientation Checklist(WOS)[17]評價(jià)水中定位或游泳技巧,并對進(jìn)行水療訓(xùn)練的腦癱患兒進(jìn)行治療前、后肺活量的測試,和治療前后WOS的測定,結(jié)果進(jìn)行水療訓(xùn)練的患兒肺活量提高顯著,WOS也有明顯提高,從能完成整個(gè)動(dòng)作(漂浮位到站立位的改變)的45%提高到60%,顯示在水中有獨(dú)立運(yùn)動(dòng)出現(xiàn),而且進(jìn)行水療的患兒的VC和WOS呈中等程度相關(guān)[14]。游泳訓(xùn)練對提高呼吸肌肉功能和矯正已有的阻礙有效呼吸的姿勢反射很有幫助。

本研究顯示,水療組治療后所有指標(biāo)均有改善,但對照組ERV、IC無明顯改善。其原因可能為單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后,呼吸肌肌力提高不明顯,使得呼吸肌用力收縮產(chǎn)生的深吸氣量和補(bǔ)呼氣量提高不明顯。而水療呼吸肌肌力的提高更有效,表現(xiàn)在肺功能上為深吸氣量和補(bǔ)呼氣量的提高。水療組患兒最長憋氣時(shí)間也顯著提高,同樣表明呼吸控制能力的加強(qiáng)。

有效的水中訓(xùn)練計(jì)劃,可有效降低呼吸肌肌張力,提高呼吸肌、呼吸輔助肌的肌力及協(xié)調(diào)性,提高口周肌肉的協(xié)調(diào)性。以此配合其他功能訓(xùn)練可以更好地促進(jìn)腦癱兒童肺功能發(fā)育,進(jìn)而提高最長發(fā)聲時(shí)間,促進(jìn)患兒的言語能力發(fā)育。

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