孫懷臣，李玉英，王 超（青島市胸科醫(yī)院，青島市 266043）

我院是青島地區(qū)唯一一家歸口管理和治療結(jié)核病的傳染病醫(yī)院。摸清抗結(jié)核藥的應(yīng)用情況，對指導(dǎo)臨床合理用藥具有現(xiàn)實意義。由于某些氟喹諾酮類藥具有抗結(jié)核分枝桿菌活性[1]，我院先后將氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等用于結(jié)核病的治療。據(jù)此，筆者將抗結(jié)核藥（不包括氟喹諾酮類藥）及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥一并進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文原始數(shù)據(jù)全部取自我院藥庫2005年1月～2009年9月的出庫記錄，只統(tǒng)計專供結(jié)核病患者用藥的結(jié)核藥房的領(lǐng)入數(shù)據(jù)，并剔除無抗結(jié)核作用的培氟沙星等藥的數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用銷售金額和用藥頻度（DDDs）排序法[2]分析抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥的應(yīng)用情況，包括品種、年銷售金額、DDDs、日均費用（DDC）、排序比等。限定日劑量（DDD）主要取自世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心制定的限定日劑量[3]，上述未收載的的以《新編藥物學(xué)》（第16版）推薦的成人常規(guī)日劑量而定，個別藥品則結(jié)合臨床實際確定。DDDs＝某藥的年消耗量/DDD值，該值客觀地反映了藥品的使用頻率，DDDs越大，表明其使用頻率越高，反映臨床對該藥的選擇傾向性越大。DDC＝藥品的年銷售金額/DDDs。排序比為金額位序與DDDs位序之比，反映了銷售金額和用藥頻度的同步性，排序比≥1的藥品其DDC一般較低，排序比＜1的藥品其DDC一般較高。另外，對于2009年1～9月的數(shù)據(jù)，必要時需先進(jìn)行校正，然后再與其他年份的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。年均增長率（AARG）按如下公式計算：AARG＝[（止年費用或用量/始年費用或用量）1/（止年－始年）－1]×100%[4]。

2 結(jié)果

2.1 各年度抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥銷售金額統(tǒng)計

各年度抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥銷售金額統(tǒng)計見表1。

表1 各年度抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥銷售金額統(tǒng)計Tab 1 Consumption sum of antituberculotics and the FQNS for tuberculosis from 2005 to 2009

2.2 各年度抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥銷售金額排序列前10位的藥品統(tǒng)計

各年度抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥銷售金額排序列前10位的藥品統(tǒng)計見表2。

表2 各年度抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥銷售金額排序列前10位的藥品統(tǒng)計Tab 2 Top 10 antituberculotics and FQNS for tuberculosis in terms of consumption sum from 2005 to 2009

2.3 各年度抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計

各年度抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計見表3。

3 分析與討論

目前，臨床上將異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素等藥物主要用于結(jié)核病的初治方案稱為一線抗結(jié)核藥；其它抗結(jié)核藥主要用于耐藥和復(fù)治方案稱為二線抗結(jié)核藥，氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥被歸入此類。

由表1可以計算出，我院2005～2008年氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥的銷售金額占合計總銷售金額的67.33%，高于文獻(xiàn)[4]報道的60.70%。這與近年來耐藥結(jié)核病增多，在耐藥結(jié)核病的治療中普遍應(yīng)用氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥有一定關(guān)系。但針對有些初治方案也選用了該類藥的現(xiàn)象，我院從2007年起對左氧氟沙星等部分氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥的應(yīng)用采取了審批制度和限量供應(yīng)干預(yù)措施，使2007、2008年該類藥的銷售金額比2005年分別下降了39.84%、33.93%。2009年，我院制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》，進(jìn)一步明確了只有耐藥和復(fù)治結(jié)核病才能選用氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥，結(jié)果2009年1～9月該類藥的銷售金額比2005年同期不僅下降了63.84%，而且銷售金額構(gòu)成發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，抗結(jié)核藥首次超過了氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥。近5年氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥和抗結(jié)核藥銷售金額的AARG分別為－22.45%、3.52%。另外，按一、二線分類統(tǒng)計得到相似的結(jié)果：2005～2008年二線抗結(jié)核藥的銷售金額構(gòu)成比都在75%以上，前2年甚至超過83%，高于文獻(xiàn)報道的50.30%[5]，但低于89.70%[4]。近5年二線抗結(jié)核藥銷售金額的AARG為－18.55%，尤其是2009年1～9月比2005年同期下降了55.99%；而一線抗結(jié)核藥銷售金額的AARG為7.74%，尤其是2009年1～9月較2008年同期增長了41.81%?？梢钥闯?，二線抗結(jié)核藥銷售金額的下降主要與氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥銷售金額的下降有關(guān)。

由表2可見，左氧氟沙星注射劑的銷售金額連續(xù)5年均排在第1位，尤其是前2年的構(gòu)成比甚至超過了56%，但后3年大幅度下降。與2005年同期比較，2007～2009年分別減少了124.40、129.60、161.11萬元，下降率分別為62.97%、65.61%、81.56%。左氧氟沙星片的銷售金額5年都居前4位，但以19.11%的速度遞降。加替沙星注射劑的銷售金額后3年升至前3位，但2009年比2008年同期下降了60.47%，說明左氧氟沙星注射劑、左氧氟沙星片和加替沙星注射劑在我院抗結(jié)核治療中應(yīng)用較普遍。左氧氟沙星注射劑銷售金額的大幅度下降是近年氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥銷售金額下降的主要因素，但左氧氟沙星注射劑等過大的銷售金額也不排除有用藥指征掌握不嚴(yán)、應(yīng)用不合理的情況存在。另外，利福噴丁膠囊、對氨基水楊酸異煙肼片銷售金額的AARG分別為－8.60%、－3.32%，乙胺丁醇膠囊、利福平膠囊、吡嗪酰胺膠囊的銷售金額的AARG分別為10.56%、8.65%、5.1%。進(jìn)一步統(tǒng)計可得，近5年前10位藥物的銷售金額占抗結(jié)核藥和氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥銷售總金額的比例依次為94.99%、96.80%、92.38%、91.24%、86.05%，平均為93.18%。表明銷售金額相對集中于前10位藥物，尤其集中于幾種氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥，但銷售金額的分布漸有趨向于多數(shù)藥品的跡象。

由表3可見，近5年來DDDs排序列前5位的都是抗結(jié)核藥。其中，乙胺丁醇膠囊、異煙肼片、利福平膠囊、吡嗪酰胺膠囊DDDs的AARG分別為10.28%、14.90%、20.20%、15.82%；利福噴丁的DDDs變化較小。另外，對氨基水楊酸異煙肼片的DDDs也呈增長趨勢，AARG為6.18%。但左氧氟沙星片和左氧氟沙星注射液的DDDs則呈降低趨勢，AARG分別為－4.51%、－18.18%，尤其是后者2007～2009年比2006年同期分別下降了35.46%、35.46%、71.81%。進(jìn)一步統(tǒng)計可得，近5年在前10位藥物的DDDs中，抗結(jié)核藥占92.67%，氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥占7.33%；一線抗結(jié)核藥占76.95%，二線抗結(jié)核藥占23.05%。以上表明，抗結(jié)核藥DDDs所占的比重很大，且以一線抗結(jié)核藥為主，多數(shù)呈增長趨勢；氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥DDDs所占的比重較小，呈下降趨勢。說明我院抗結(jié)核治療仍以一線抗結(jié)核藥為主，臨床用藥基本合理。

另據(jù)統(tǒng)計，近5年抗結(jié)核藥的排序比除利福平注射液、注射用對氨基水楊酸外均≥1，氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥的注射劑排序比均＜1，說明前者的DDC較低，后者的DDC較高。2005～2009年抗結(jié)核藥的DDC依次為1.15、0.98、1.11、0.87、0.88元，平均為1.00元。其中，除利福平注射液的DDC較高和下降變化稍大外，其它藥的DDC均較小且相對穩(wěn)定。氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥的DDC依次為28.15、24.35、17.55、18.40、13.64元，平均為21.15元。尤其是注射劑的DDC較高，變化也較大。如加替沙星注射劑由2005年的217.68元降至后幾年的95元左右;左氧氟沙星注射劑由2005年的73.17元降至2006年的43.44元，再降至后3年的25元左右。另外，近5年來氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥DDDs的下降速度（AARG為－7.07%）遠(yuǎn)小于銷售金額的下降速度（AARG為－22.45%）。以上都說明醫(yī)院對氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥應(yīng)用的干預(yù)雖然產(chǎn)生了一定效果，但藥品降價應(yīng)是該類藥銷售金額下降的主要因素。

為了防止氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥的不良反應(yīng)和耐藥性的增加，在結(jié)核病的治療中不能普遍采用該類藥，主要應(yīng)用于耐藥和復(fù)治的結(jié)核病人，且必須與其它抗結(jié)核藥聯(lián)用。另外，在結(jié)核病的治療中除多種抗結(jié)核藥物聯(lián)用外，還需輔以保肝藥和提高免疫力的藥物，因此，選用高效低價聯(lián)合用藥，控制藥費增長，切實減輕患者負(fù)擔(dān)也是臨床用藥的重要原則。絕大多數(shù)的抗結(jié)核藥療效肯定，DDC較低，社會效益比經(jīng)濟(jì)效益顯著；而氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥多半DDC較高。加之，目前我院氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥所占的銷售金額比重仍偏大，所以，對氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥在結(jié)核病治療中的應(yīng)用仍需有效干預(yù)，以使用藥更加經(jīng)濟(jì)，更趨合理。

表3 各年度抗結(jié)核藥及氟喹諾酮類抗結(jié)核治療藥DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計Tab 3 Top 10 antituberculotics and FQNS for tuberculosis in terms of DDDs from 2005 to 2009

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