文海岸，司法啟（青海大學附屬醫(yī)院臨床藥學科，西寧市810001）

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)師的用藥水平在逐步提高，但由于藥物品種繁多及新藥不斷出現(xiàn)，臨床不合理用藥現(xiàn)象仍時有發(fā)生。藥物應用不當，不僅會增加患者的經(jīng)濟負擔，帶來藥源性疾病，而且可能造成患者生命危險。我院是一家集醫(yī)療、教學、科研、急救、保健等功能于一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，自2007年初開始定期對門診、住院處方進行評價，以及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥現(xiàn)象，使得我院的合理用藥水平逐步得到提高。為進一步促進臨床合理用藥，筆者抽查了我院2009年門診、住院處方，對處方不合理用藥情況進行了統(tǒng)計與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用隨機方法，從我院2009年各月處方中抽取2天的處方，共48 871張。其中，門診處方14 819張，住院處方34 052張。

1.2 方法

通過逐張審查的方式，結(jié)合《中華人民共和國·臨床用藥須知》、《新編藥物學》（第16版）、《藥物臨床信息參考》及藥品說明書中的適應證、用法用量、注意事項、禁忌證、藥物相互作用等，對處方不合理用藥情況進行分析。

2 結(jié)果

所抽查的14 819張門診處方中，注射劑應用處方有4 509張，應用率為30.43%；抗菌藥物應用處方有4 354張，應用率為29.38%。經(jīng)審查，48 871張門診、住院處方中有不合理用藥達2 991處。不合理用藥處方分類統(tǒng)計見表1。

表1 處方不合理用藥情況分類統(tǒng)計Tab 1 Classification of irrational use of drugs in prescriptions

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物應用比例偏高

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我院門診處方抗菌藥物應用率為29.38%，超出了世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的范圍（20.2%～26.8%），與國內(nèi)、外有關基層醫(yī)療處方用藥調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的主要問題類似[1，2]；同時，也高于發(fā)達國家如瑞典的3家醫(yī)療衛(wèi)生中心平均應用抗菌藥物的比例（10.4%）[3]。因此，我院醫(yī)師應嚴格遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理應用抗菌藥物。

3.2 注射劑應用比例偏高

我院門診處方注射劑應用比例為30.43%，超出了WHO推薦的范圍（14.3%～24.1%），與國內(nèi)相關研究結(jié)果相似[4]，而發(fā)達國家如瑞典的3家醫(yī)療衛(wèi)生中心注射劑的平均應用比例僅占0.2%～5%[3]。過度應用注射劑，不僅對醫(yī)療安全產(chǎn)生負面影響，而且增加了醫(yī)療費用。醫(yī)師應遵循WHO提倡的“能口服給藥的不肌肉注射，能肌肉注射的不靜脈用藥”的基本原則，糾正不良用藥習慣，以降低藥源性疾病的發(fā)生。

3.3 無指征用藥

3.3.1 無指征應用抗菌藥物。如，臨床診斷為“酒精中毒”，卻應用了氧氟沙星注射液；“頸椎增生”和“腰椎間盤突出”均應用了注射用克林霉素磷酸酯。

3.3.2 無指征應用中藥注射劑。如，骨折患者應用參麥注射液。參麥注射液的功能主治為益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈，用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細胞減少癥。根據(jù)衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床基本原則》[5]規(guī)定，禁止超功能主治用藥。

3.4 藥物選擇不合理

包括未對癥用藥、未根據(jù)藥動學特點選藥及選藥檔次過高等。如，風寒感冒患者選用雙黃連注射液，屬于未對癥用藥。雙黃連注射液具有清熱解毒、宣散風熱的功效，常用于風熱感冒引起的一些癥狀。又如，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應用注射用克林霉素磷酸酯、慶大霉素注射液等，屬于未根據(jù)藥動學特點選藥。氨基糖苷類、多粘菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和克林霉素等不能透過血腦屏障，因此不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。某12歲患兒應用左氧氟沙星注射液不妥，左氧氟沙星注射液可致關節(jié)軟骨病變的發(fā)生，故18歲以下未成年人應避免應用[6]，屬于未根據(jù)患者的生理狀況選藥。骨科、甲狀腺手術預防性應用注射用頭孢吡肟、注射用亞胺培南/西司他丁鈉，屬于預防用藥檔次過高。骨科手術和甲狀腺手術的主要感染病原菌為葡萄球菌，而第1代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用較強，因此選第1、2代頭孢菌素即可，如注射用頭孢唑啉、注射用頭孢拉定等。

3.5 給藥劑量不合理

單次劑量過大，如注射用維生素C，每次6 g，靜脈滴注。注射用維生素C每日用量若超過5 g時，可導致溶血，嚴重者可引起患者死亡。孕婦大劑量應用時，可產(chǎn)生嬰兒壞血病。又如應用注射用克林霉素磷酸酯，每次2.25 g。注射用克林霉素磷酸酯劑量過大易引起腎臟損害，單次劑量過大不僅增加了代謝器官的負擔，而且易引起藥源性疾病和不良反應的發(fā)生。因此，醫(yī)師應嚴格遵循藥品說明書中的用法用量應用，避免隨意加大劑量。

3.6 每日給藥頻次不合理

3.6.1 抗生素每日給藥頻次不合理。根據(jù)藥動學，青霉素類、頭孢菌素類和其它β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短者應每日多次給藥。但臨床應用青霉素類、頭孢菌素類和克林霉素等藥物時存在每日1次給藥的情況。如，注射用青霉素鈉800萬IU，每日1次靜脈滴注，其有效血藥濃度維持時間為10.5 h，治療作用消失時間為13.5 h。每日給藥次數(shù)少，無法一直維持有效血藥濃度，也易導致耐藥菌株產(chǎn)生。

3.6.2 緩、控釋制劑給藥頻次不合理。如，硝苯地平緩釋片，每日給藥3次，緩釋制劑一般每日給藥1～2次即可；西替利嗪片，每日給藥3次，不合理，因西替利嗪片的半衰期為11 h，療效可維持24 h以上，應每日1次給藥；阿奇霉素膠囊，每日給藥2～3次不妥，因阿奇霉素的半衰期較長（35～48 h），每天僅需給藥1次。

3.7 給藥途徑不合理

如，人參多糖注射液靜脈滴注給藥不合理。人參多糖注射液說明書中的用法為肌肉注射，肌肉注射劑和靜脈注射劑在質(zhì)量標準上是不同的。

3.8 溶媒不合理

3.8.1 溶媒選擇不合理。如，注射用青霉素鈉選用5%葡萄糖注射液作溶媒不合理，青霉素鈉的最適pH值為6.8，而葡萄糖注射液的pH值范圍是3.7～4.5，二者合用會造成青霉素的含量下降，并且使輸液反應率大大增加，故以生理鹽水為溶媒較合適[7]。又如，注射用泮托拉唑鈉選用5%葡萄糖注射液作溶媒不合理，因溶液pH值低于7.0時泮托拉唑鈉極不穩(wěn)定，應選擇0.9%氯化鈉注射液作溶媒。再如，多烯磷酯酰膽堿注射液選用0.9%氯化鈉注射液等電解質(zhì)溶液作溶媒，有可能出現(xiàn)混濁，應選用5%葡萄糖注射液作溶媒。

3.8.2 溶媒量偏大。如，注射用頭孢呋辛鈉1.5 g加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，溶媒量偏大。說明書中用法用量為：1.5 g注射用頭孢呋辛鈉溶于50 mL靜脈注射液中靜脈滴注。溶媒量太大則血藥濃度低，藥效不佳。

3.8.3 溶媒量偏小。如，注射用氨曲南2.5 g加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，溶媒量偏小。氨曲南最高濃度不宜超過2%，溶媒量太小則單位時間內(nèi)進入體內(nèi)的藥物過多，血藥濃度偏大，易引起不良反應。

3.9 聯(lián)合用藥不合理

3.9.1 重復用藥。甲硝唑注射液與注射用克林霉素磷酸酯合用治療厭氧菌引起的感染，二者均對厭氧菌有效，不必同用。注射用奧美拉唑鈉+西咪替丁注射液，質(zhì)子泵抑制劑有強的抗酸作用，聯(lián)用H2受體阻滯藥，胃酸過度制劑[8]；頭孢拉定膠囊+頭孢氨芐膠囊，2藥作用機制相同，均抑制細菌細胞壁的生物合成，不宜聯(lián)用。

3.9.2 藥理性配伍禁忌。如，注射用青霉素鈉與阿奇霉素膠囊合用，阿奇霉素膠囊為快速抑菌劑，可迅速阻滯細菌的蛋白質(zhì)合成，使細菌處于靜止狀態(tài)，致使作用于細菌繁殖期的殺菌藥青霉素鈉對細菌的細胞壁破壞作用不能發(fā)揮，使其藥效降低；阿奇霉素膠囊聯(lián)用注射用克林霉素磷酸酯，可產(chǎn)生競爭性拮抗作用，因二者均作用于細菌核糖體50S亞基。又如，乙酰螺旋霉素膠囊合用雙歧桿菌活菌膠囊不妥，活菌制劑不宜與殺菌劑、抑菌劑及吸附劑配伍，以免減弱其療效，如要合用須注明2藥間隔2 h后應用。

3.9.3 理化性配伍禁忌。維生素C注射液與維生素K1注射液合用時會產(chǎn)生氧化還原反應，致相互降效。甲氧氯普胺注射液加入痰熱清注射液時會產(chǎn)生混濁、沉淀。痰熱清注射液（pH值為7.0～8.0）說明書中禁忌：不得與含酸性成分的注射劑混合應用；而甲氧氯普胺注射液的pH值在2.5～4.5范圍內(nèi)，屬酸性藥物。

3.9.4 影響血藥濃度。注射用克林霉素磷酸酯與茶堿緩釋片聯(lián)用，注射用克林霉素磷酸酯可抑制P450酶的活性，降低茶堿緩釋片的清除率，增高其血藥濃度，當聯(lián)用時，茶堿緩釋片應適當減量[6]。

3.9.5 毒副作用增加。硫酸阿米卡星注射液與注射用萬古霉素合用，更易引起腎毒性和耳毒性；鹽酸胺碘酮片與地高辛片合用，因鹽酸胺碘酮酶抑制作用可使地高辛片代謝減慢、血濃度上升，而導致毒副作用增加。

3.10 應用禁用藥品

糖尿病患者因上呼吸道感染，應用加替沙星片，而糖尿病患者禁用加替沙星片。

3.11 臨床診斷與用藥不符

臨床診斷為“消化不良”，處方所開藥物為頭孢克肟分散片；臨床診斷為“痛風”，處方所開藥物為頭孢丙烯分散片；臨床診斷為“糖尿病”，處方所開藥物為牛黃解毒片。臨床診斷是用藥的依據(jù)，所開藥物應與臨床診斷相符。

3.12 特殊人群藥物劑量未進行相應調(diào)整

如，某29天新生患兒，應用10%葡萄糖注射液50 mL+10%葡萄糖酸鈣注射液5 mL，靜脈滴注，患兒出現(xiàn)四肢發(fā)青，口周發(fā)紺，肌緊張等不良反應。葡萄糖酸鈣注射液用于小兒低鈣血癥時，單次劑量應為25 mg·kg－1[6]，該患兒體質(zhì)量為3.5 kg，應單次給藥87.5 mg。但應用了10%葡萄糖酸鈣注射液5 mL（含葡萄糖酸鈣500 mg），顯然給藥量過大，致使血鈣濃度升高過快，從而引起患兒出現(xiàn)嚴重的不良反應。

3.13 肝、腎功能異常患者藥物劑量未進行調(diào)整

如，某患者，男性，40歲，體質(zhì)量70 kg，血肌酐為180 μmol·L－1，應用注射用頭孢他啶每次2 g，bid，靜脈滴注。藥物劑量未進行調(diào)整。當腎功能有損害時，用藥劑量應根據(jù)肌酐清除率進行相應調(diào)整。根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量、血肌酐值，可算出該患者的肌酐清除率約48 mL·min－1，可判斷該患者腎臟中度損害，注射用頭孢他啶應調(diào)整為每次1 g，bid。

3.14 需做皮膚試驗的藥物無皮膚試驗結(jié)果判定

門診處方需要做皮膚試驗的藥物，一定要標明皮膚試驗結(jié)果或?qū)懨鳌袄m(xù)點”，并由皮膚試驗護士或醫(yī)師簽字方能調(diào)劑與應用。

總體來看，通過對我院2009年門診、住院處方進行統(tǒng)計、分析發(fā)現(xiàn)，我院臨床醫(yī)師用藥不合理現(xiàn)象較突出，主要表現(xiàn)在用法用量不合理、藥物選擇不合理及注射劑和抗菌藥物應用比例偏高等方面。因此，亟需加強醫(yī)師合理用藥方面的培訓與學習，提高合理用藥水平。醫(yī)院應制定相關的獎懲制度，定期開展處方點評，從制度上規(guī)范醫(yī)師用藥行為，以降低患者的醫(yī)療費用，確?；颊哂盟幇踩?/p>

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