劉 文，汪 曲

（湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科，湖北黃岡 438000）

目前，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)師對抗菌藥物過分依賴和濫用，使得耐藥菌株迅猛增長，這不僅是導(dǎo)致備受關(guān)注的看病貴的原因之一，同時也是一個必須引起行業(yè)關(guān)注的專業(yè)問題。為了控制耐藥菌株增長，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，了解醫(yī)院抗菌藥物臨床使用的具體情況，筆者按比例抽取了某三級甲等醫(yī)院2009年5月～2010年4月出院患者病歷，按照衛(wèi)生部頒布的 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱 《指導(dǎo)原則》），對其抗菌藥物應(yīng)用的基本情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，旨在為規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用提供幫助。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按15%的比例，隨機(jī)抽取某院2009年5月～2010年4月年出院患者病歷2360份。該院臨床獨(dú)立分科17個，為使調(diào)查結(jié)果具有普遍性，17個科室按同比例抽取，匯總時分為：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、其他科室等。其中，男1245份，占52.75%；女1115份，占47.25%。

1.2 方法

按病歷依次對患者住院科室、住院號、姓名、性別、年齡、抗菌藥物應(yīng)用目的、抗菌藥物的聯(lián)用（一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及以上）、病原送檢、責(zé)任醫(yī)師等內(nèi)容進(jìn)行登記，錄入設(shè)計(jì)好的表格，按《指導(dǎo)原則》，參照《中國藥典：臨床用藥須知》[1]、《新編藥物學(xué)》16版[2]及藥品說明書，結(jié)合病程記錄、病原學(xué)檢查及其他檢查結(jié)果對抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評價(jià)。

1.3 采取措施

根據(jù)調(diào)查評價(jià)結(jié)果，制訂該院抗菌藥物臨床實(shí)施細(xì)則，上報(bào)院相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，督促其落實(shí)抗菌藥物臨床實(shí)施細(xì)則，建議安排專職人員對該院抗菌藥物臨床使用情況做統(tǒng)計(jì)分析，公開調(diào)查情況，提出整改意見，組織全員培訓(xùn)和點(diǎn)評，同時將臨床抗菌藥物合理應(yīng)用率作為醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)之一，引入臨床科室總體醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡分布統(tǒng)計(jì)

所有患者中，年齡最大 87歲，最小 2 d，平均（34.57±23.14）歲，患者年齡分布統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 患者年齡分布統(tǒng)計(jì)

2.2 各科室患者分布及抗菌藥物應(yīng)用病例統(tǒng)計(jì)

一年中各科室均未進(jìn)行床位調(diào)整，沒有科室減少和增加科室的情況。各科室患者分布及抗菌藥物應(yīng)用病例統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 各科室患者分布及抗菌藥物應(yīng)用統(tǒng)計(jì)

2.3 各科室治療性使用抗菌藥物及病原送檢統(tǒng)計(jì)

抽查的患者病例中，使用抗菌藥物的病例1919份，其中治療性使用抗菌藥物者943例，占49.14%；治療性使用抗菌藥物病原送檢99例，占10.50%。各科室科室治療性使用藥物及病原送檢統(tǒng)計(jì)情況見表3。

2.4 各科室抗菌藥物聯(lián)用分布統(tǒng)計(jì)

在1919例住院患者抗菌藥物使用中，一聯(lián)使用抗菌藥物1027例，占53.520%；二聯(lián)用藥828例，占43.158%；三聯(lián)及以上使用抗菌藥物64例，占3.330%。各科室抗菌藥物聯(lián)用分布統(tǒng)計(jì)情況見表4。

3 討論

3.1 抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象

由以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，該院住院患者抗菌藥物使用率為81.31%，與衛(wèi)生部2000年11月下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中規(guī)定的“抗菌藥物的應(yīng)用率應(yīng)控制在50%以下”的要求相比，明顯偏高；該院住院患者病原送檢率為10.50%，也與病原送檢率＞50%的要求存在較大的差距。

表3 各科室治療性使用抗菌藥物及病原送檢統(tǒng)計(jì)

表4 各科室抗菌藥物聯(lián)用分布統(tǒng)計(jì)

3.1.1 抗菌藥物的選擇不合理 例如，①診斷為“結(jié)核性胸膜炎”，選用的抗菌藥物是頭孢哌酮、頭孢呋辛，而沒有選擇抗結(jié)核藥。②診斷為“粉碎性骨折”，先后使用了頭孢地嗪、頭孢匹胺、頭孢硫脒、克拉霉素。前三者皆為三代頭孢，頻繁更換，在臨床使用上有害無益。③診斷為“病毒性腦炎”，給予頭孢哌酮/舒巴坦預(yù)防感染。頭孢哌酮對血腦屏障的滲透性較差，腦膜無炎癥時，患者的腦脊液中不能測到藥物?；撔阅X膜炎患者靜注2 g后的腦脊液濃度為0.95～7.20 ng/L，為血液濃度的1%～4%，因此，頭孢哌酮/舒巴坦不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)菌感染的預(yù)防和治療（腦膜炎奈瑟球菌感染者除外）。④1例外傷成人患者使用氨曲南針劑，1 g，qd。氨曲南為合成的單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素，其抗菌譜較窄，主要作用于革蘭陰性菌，一般不宜為外傷抗感染預(yù)防用藥，且氨曲南正確的用法應(yīng)該是：一般感染，成人 1 g/次，2～3 次/d，肌內(nèi)注射、靜注或靜滴。1次/d，1 g/次，用藥計(jì)量太低，不能起到抗感染作用，而且增加細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。⑤1例Ⅱ型甲切口術(shù)后將奈替米星作為預(yù)防感染用藥，實(shí)為不妥，氨基糖苷類抗生素主要對需氧革蘭陰性桿菌有抗菌活性，術(shù)后預(yù)防感染應(yīng)首先考慮選用抗革蘭陽性菌的β內(nèi)酰胺類藥物，或β內(nèi)酰胺類藥物與氨基糖苷類聯(lián)合用藥。

3.1.2 抗菌藥物用法不當(dāng) 由于對抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)不清楚，造成藥物用法不當(dāng)?shù)那闆r較多。青霉素、頭孢菌素類為時間依賴性抗菌藥物[3]，除頭孢曲松（含頭孢曲松/酶抑制劑）半衰期長，可每日用藥1次外，其他藥物半衰期短，應(yīng)每日多次給藥。如上面提到的氨曲南的使用。病例中每日1次給藥的問題比較突出，甚至將1日的總劑量一次給予，造成單次劑量過大，也是不合理使用抗菌藥物，出現(xiàn)比較多的主要是頭孢類抗菌藥和克林霉素。病歷中克林霉素1.2 g，qd，甚至1.8 g，qd?？肆置顾厣窠?jīng)毒素比較大，劑量過大可致血壓降低，呼吸和心跳停止[4-5]。對于半衰期較長的阿奇霉素（t1/2=35～48 h）、氟康唑（t1/2約 30 h），均應(yīng)每日 1 次給藥，否則可造成蓄積，患者病例中仍有每日2次給藥的情況。

3.1.3 配伍不合理 將頭孢菌素、地塞米松、止血敏同瓶配伍滴注，地塞米松與止血敏呈配伍禁忌，二者混合后溶液出現(xiàn)渾濁。頭孢哌酮/舒巴坦和阿司匹林聯(lián)用，存在配伍禁忌，頭孢哌酮與肝素、華法林等抗凝藥以及阿司匹林等非甾體抗感染藥聯(lián)用，可抑制血小板功能，減少凝血因子的合成，導(dǎo)致低凝血原血癥，增加出血危險(xiǎn)。

3.1.4 預(yù)防用藥的起點(diǎn)較高 手術(shù)患者選用第3代頭孢菌素、第3代頭孢菌素/酶抑制劑、第4代喹諾酮等藥預(yù)防Ⅰ類和Ⅱ類切口感染者較多，并存在預(yù)防感染聯(lián)用抗菌藥物現(xiàn)象，且在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)“一科一素”的現(xiàn)象比較明顯，即一個單元科室以1種或2種抗菌藥物集中使用。個別患者還存在抗菌藥物使用時間過長、不合理聯(lián)用等現(xiàn)象。

3.2 亟待解決的問題

該院抗菌藥物在臨床使用中存在較多與《指導(dǎo)原則》不相符合的地方，因此必須采取有效措施改變這一現(xiàn)象。加強(qiáng)對抗菌藥物的分級管理，加強(qiáng)抗菌藥物臨床培訓(xùn)和監(jiān)管，降低住院患者抗菌藥物的使用率，對抗菌藥物治療性應(yīng)用時，強(qiáng)調(diào)增加病原學(xué)檢查送檢率。對抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)手術(shù)無菌觀念，不能僅依靠抗菌藥物預(yù)防感染。將抗菌藥物合理應(yīng)用率作為醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，引入臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系，納入醫(yī)院績效考核范圍。

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