霍志勤

（南京航空航天大學(xué)民航學(xué)院，南京 210016；中國(guó)民航局航空事故調(diào)查中心，北京 100028）

長(zhǎng)期以來(lái)，各安全生產(chǎn)領(lǐng)域一直在綜合運(yùn)用技術(shù)、規(guī)章及管理手段防范系統(tǒng)的隱性和顯性失效。本質(zhì)安全論是系統(tǒng)安全理念在一定階段的產(chǎn)物，其概念始于20世紀(jì)60年代電氣設(shè)備的防爆構(gòu)造。在一定狀態(tài)下，電氣設(shè)備通過(guò)自身設(shè)計(jì)的跳開(kāi)關(guān)，可以控制火花、電弧、熱效應(yīng)等不至于引燃爆炸性氣體。這種不依賴(lài)任何附加安全裝置的設(shè)計(jì)從根本上實(shí)現(xiàn)了自我保護(hù)功能。隨著該思想的升華以及在各類(lèi)安全生產(chǎn)領(lǐng)域中的擴(kuò)展應(yīng)用，逐漸形成本質(zhì)安全論。本質(zhì)安全的核心目標(biāo)是驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)趨向更安全狀況，因此稱(chēng)之為“本質(zhì)更安全”較為恰當(dāng)。安全度可表述為S=1-R，式中：S為安全指數(shù)，R為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。當(dāng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)趨于0時(shí)，其安全度趨于最大值1?？陀^系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)不可能被完全消除，所以本質(zhì)安全化是人們不斷追求系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)趨于0的動(dòng)態(tài)逼近過(guò)程。由于人類(lèi)對(duì)世界的認(rèn)知和控制能力有限，絕對(duì)安全并不存在，本質(zhì)安全亦不是絕對(duì)安全的代名詞。與其它安全生產(chǎn)行業(yè)比較，民航的風(fēng)險(xiǎn)常表現(xiàn)為“0×無(wú)窮大”的“極向性”特點(diǎn)，即航空事故發(fā)生的概率（p）低（趨于“0”），但后果（s）往往極其嚴(yán)重（趨于“無(wú)窮大”）。該特點(diǎn)似乎暗示著民航業(yè)改進(jìn)安全應(yīng)著重于減輕事故后果。事實(shí)并非如此。事故常是能量的意外失控和釋放，由于飛機(jī)在運(yùn)行中承載著巨大能量，試圖降低事故的嚴(yán)重程度亦即在事故發(fā)生后在管理失控狀況下的能量，難度極大。盡管航空事故發(fā)生的概率已經(jīng)很低，但繼續(xù)降低事故乃至事故征候的發(fā)生概率使，仍是民航業(yè)控制風(fēng)險(xiǎn)的重要思想。本文將應(yīng)用本質(zhì)安全理念，探討民航系統(tǒng)的安全管理策略。

1 本質(zhì)安全的內(nèi)涵

狹義的本質(zhì)安全主要是針對(duì)硬件而言，在特定環(huán)境下，設(shè)施、設(shè)備、技術(shù)工藝等通過(guò)設(shè)計(jì)手段從根源上消除或減少風(fēng)險(xiǎn)。①“失誤-安全”功能[1]。充分考慮人的因素，使系統(tǒng)具備避錯(cuò)、糾錯(cuò)、容錯(cuò)功能。例如，傳統(tǒng)剃須刀鋒刃暴露，技術(shù)嫻熟的理發(fā)師也難免對(duì)人造成傷害；改進(jìn)后的剃須刀在刀片兩側(cè)設(shè)計(jì)保護(hù)夾具，對(duì)人的傷害大大降低；而電動(dòng)剃須刀的刀片外安裝了結(jié)實(shí)細(xì)密的金屬網(wǎng)，使刀片和皮膚相互隔離，從而避免對(duì)人造成傷害，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。②“故障-安全”功能。即使系統(tǒng)出現(xiàn)故障、失效、超限等非正常狀況，其自我調(diào)節(jié)、轉(zhuǎn)換、保護(hù)、自檢、修復(fù)等功能也使之在降級(jí)模式下仍然維持一定裕度而安全運(yùn)行。例如，對(duì)于多雷達(dá)信號(hào)覆蓋的空域而言，即使某一個(gè)雷達(dá)信號(hào)中斷，雷達(dá)的冗余使監(jiān)視功能并不受影響。③“內(nèi)置-前瞻”功能。無(wú)論是“失誤-安全”還是“故障-安全”都是系統(tǒng)本身固有的功能，在其規(guī)劃設(shè)計(jì)階段就被納入其中，而不是事后才對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行彌補(bǔ)性圍堵。廣義的本質(zhì)安全指通過(guò)系統(tǒng)資源的配置和優(yōu)化，人員、硬件、軟件、環(huán)境、管理等系統(tǒng)要素的本質(zhì)更安全化建設(shè)，減少人犯錯(cuò)的可能性和危害，實(shí)現(xiàn)諸要素和諧統(tǒng)一的融合，使系統(tǒng)處于安全狀態(tài)成為必然，處于不可接受的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)成為偶然。

2 民航系統(tǒng)本質(zhì)更安全建設(shè)策略

2.1 注重源頭上的最小風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)

系統(tǒng)的前期設(shè)計(jì)和實(shí)時(shí)運(yùn)行中都可能隱含威脅，但設(shè)計(jì)本身帶來(lái)或遺留的威脅危害更大。通過(guò)源頭管理，可以實(shí)現(xiàn)在系統(tǒng)規(guī)劃、設(shè)計(jì)、制造或建設(shè)之始充分預(yù)測(cè)威脅和風(fēng)險(xiǎn)，基于系統(tǒng)觀和以人為中心的原則對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行戰(zhàn)略謀劃。

源頭管理大到駕駛艙、機(jī)場(chǎng)、管制室、維修車(chē)間的設(shè)計(jì)，小到插頭、手柄、螺栓、燈泡的制造。以改進(jìn)后的起落架為例，當(dāng)飛機(jī)著陸后，起落架控制手柄的內(nèi)鎖裝置將手柄鎖定在“放下”位，即使發(fā)生誤操作將手柄上提，也不可能放到“收上”位，于是從根本上防止了飛機(jī)在地面滑行或停放時(shí)起落架被意外收起。源頭上一個(gè)微小的設(shè)計(jì)失誤，都可能帶來(lái)災(zāi)難性后果，這在中國(guó)民航史上并不鮮見(jiàn)。1992年“7.31”事故中，ЯΚ-42唯有針對(duì)起飛前檢查工作未完成的警告，而沒(méi)有真正意義的起飛外形警告，當(dāng)駕駛員按壓“起飛未準(zhǔn)備好按鈕”就可以取消該警告，以致起飛過(guò)程中無(wú)論水平安定面在什么角度警告信號(hào)都不再激活；1993年“4.6”事故中，MD-11的襟翼/縫翼操作手柄設(shè)計(jì)不當(dāng)，易于誘發(fā)誤操作；1994年“6.6”事故中，TY-154的傾斜阻尼與航向阻尼插頭完全一樣的設(shè)計(jì)，機(jī)務(wù)維修人員出錯(cuò)概率是0.5；2004年“11.21”事故中，CRJ-200的性能對(duì)機(jī)翼表面的污染高度敏感，裕度太小，為運(yùn)行埋下了隱患；2007年華航“8.20”事故中，B737-800襟翼前緣條內(nèi)滑軌上的止檔螺帽設(shè)計(jì)太小，其脫落只是個(gè)時(shí)間問(wèn)題。2006年9月29日，一架B737-800在亞馬遜地區(qū)與一架Embraer Legacy 600公務(wù)機(jī)空中相撞。事故原因很可能是EMB135/140/145的設(shè)計(jì)存在缺陷，飛行員把腳放在腳蹬上會(huì)無(wú)意間改變無(wú)線(xiàn)電頻率或者將應(yīng)答機(jī)設(shè)置在備用模式上。源頭管理不僅需要豐富的知識(shí)和開(kāi)闊的視野，還需要充足的資源予以支持。成功的源頭管理往往永久性擁有系統(tǒng)的安全屬性，失敗的源頭管理則需要在運(yùn)行中反復(fù)繳費(fèi)，甚至付出安全代價(jià)。2008年膠濟(jì)鐵路上發(fā)生了“4.28”事故。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為了不占民房，降低成本，鐵路部門(mén)將該段鐵路的彎道設(shè)計(jì)成幾乎呈90°，不得不在運(yùn)行中采取限速措施[2]。中國(guó)民航的一些建設(shè)工程亦然存在面對(duì)矛盾做出不當(dāng)妥協(xié)的問(wèn)題，為運(yùn)行環(huán)境制造、遺留了無(wú)謂的風(fēng)險(xiǎn)。例如，有的新建、改建機(jī)場(chǎng)的活動(dòng)區(qū)被建筑物遮擋，管制員無(wú)法目視飛機(jī)在地面滑行的動(dòng)態(tài)，不僅抑制了運(yùn)行效率，而且增加了飛機(jī)之間的碰撞概率；有的機(jī)場(chǎng)將提供航向指引的導(dǎo)航臺(tái)（NDB、VOR、LOC）設(shè)置在跑道側(cè)方，導(dǎo)致飛機(jī)儀表進(jìn)近的最后進(jìn)近航徑與跑道延長(zhǎng)線(xiàn)保持夾角，無(wú)法盡早實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定進(jìn)近，容易誘發(fā)跑道的安全問(wèn)題；有的機(jī)場(chǎng)由于導(dǎo)航臺(tái)設(shè)置不合理，導(dǎo)致飛機(jī)進(jìn)近過(guò)程中必須保持大角度下滑，增加駕駛員的操作難度。

不合理的設(shè)計(jì)可能頻繁誘發(fā)不安全事件，為其買(mǎi)單者未必就是始作俑者，很多時(shí)候一些無(wú)辜的利益相關(guān)者先是掉進(jìn)了系統(tǒng)的陷阱，后是被迫承擔(dān)責(zé)任。1倍的系統(tǒng)設(shè)計(jì)安全性＝1 000倍的系統(tǒng)應(yīng)用安全性[3]。所以，安全隱患應(yīng)盡可能通過(guò)設(shè)計(jì)手段予以解決，而不要輕易轉(zhuǎn)移到運(yùn)行階段。

2.2 采用風(fēng)險(xiǎn)控制的技術(shù)

系統(tǒng)只有通過(guò)采用有效的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)才能減少不安全事件的發(fā)生概率、降低不安全事件的嚴(yán)重程度。風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)[4]一般有消除、替代、減緩、隔離、程序和加強(qiáng)人的意識(shí)等。如圖1所示，以上風(fēng)險(xiǎn)控制方法的效果一般情況下依次衰減，所以應(yīng)盡可能采取高級(jí)別的風(fēng)險(xiǎn)控制方法，并進(jìn)行多級(jí)控制。采取以上手段，可以在一定程度上控制風(fēng)險(xiǎn)，但是并不能完全消除系統(tǒng)的所有風(fēng)險(xiǎn)，安全管理只能追求本質(zhì)更安全。安全管理還應(yīng)遵從安全投入最大效益原則[5]，如圖2所示，當(dāng)安全效益在優(yōu)選范圍S1和S2之間，特別是靠近S0點(diǎn)時(shí)，系統(tǒng)具有較好的安全效益；安全投入不足必然導(dǎo)致安全效能和安全效益都較差，但毫無(wú)限制地加大安全投入，固然可以提高安全效能，但是總體安全效益卻呈下滑態(tài)勢(shì)。因此，采用風(fēng)險(xiǎn)控制的技術(shù)應(yīng)該兼顧到安全效能、安全投入與安全效益的關(guān)系。

2.3 加強(qiáng)縱深防御體系的建設(shè)

對(duì)于系統(tǒng)全壽命周期而言，“縱深防御”的事故預(yù)防和減災(zāi)思想從時(shí)間序列上應(yīng)貫穿于系統(tǒng)投入使用前的安全設(shè)計(jì)和制造、系統(tǒng)運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)控制、事故發(fā)生過(guò)程中的應(yīng)急處置、事故發(fā)生后的系統(tǒng)改進(jìn)等環(huán)節(jié)，從空間序列上應(yīng)該綜合使用“硬保障”、“軟保障”和“人的效能”等立體防范手段。

“硬保障”是指在航空系統(tǒng)建設(shè)中依賴(lài)工程和技術(shù)的改進(jìn)來(lái)提升航空設(shè)施、設(shè)備和運(yùn)行環(huán)境的可靠性，尤其是通過(guò)自組織、自適應(yīng)、自控制等有形手段來(lái)建立防錯(cuò)、容錯(cuò)、糾錯(cuò)的功能以控制風(fēng)險(xiǎn)，例如：安裝安全裝置、設(shè)置告警功能。上文所說(shuō)的源頭管理應(yīng)著重通過(guò)“硬保障”提升系統(tǒng)的本質(zhì)更安全特性?！败洷Ｕ稀笔侵冈谙到y(tǒng)建設(shè)過(guò)程中，通過(guò)制定、健全航空法規(guī)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范組織和個(gè)人行為的制度保障體系來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)，例如：制定工作程序、規(guī)范書(shū)面要求等。由于“軟保障”的失效，民航業(yè)也付出了代價(jià)。1969年11月15日，一架IL14在江西與太平山相撞，其中一個(gè)重要原因是機(jī)組和管制員使用的航圖上實(shí)際高度為841 m的太平山被標(biāo)注成508 m；1995年3月23日，一架夏延在濟(jì)南撞山墜毀，原因之一就是航行資料中張莊機(jī)場(chǎng)南北遠(yuǎn)臺(tái)雖呼號(hào)不同，但頻率一樣，容易混淆，以致機(jī)組誤將南遠(yuǎn)臺(tái)當(dāng)做北遠(yuǎn)臺(tái)進(jìn)近，偏離航徑。1995年12月20日，一架B757在哥倫比亞撞山，進(jìn)近過(guò)程中機(jī)組選擇“R”以期前往“ROZO”導(dǎo)航臺(tái)，但另一個(gè)無(wú)線(xiàn)電頻率一樣且摩爾斯代碼也為“R”的導(dǎo)航臺(tái)“ROMEO”成為首選，導(dǎo)致機(jī)組偏航。文獻(xiàn)[5]記載了一個(gè)副駕駛將飛行程序中的航路點(diǎn)高度3 280 ft念成2 380 ft，導(dǎo)致飛機(jī)撞山[6]，究其因主要是該航路點(diǎn)的高度設(shè)計(jì)不合理，如果是3 300 ft則具有較好的本質(zhì)更安全特性，想念錯(cuò)都困難?！叭说男堋笔侵赶到y(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中，通過(guò)發(fā)揮個(gè)體及團(tuán)隊(duì)的自主自覺(jué)性來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)。人的本質(zhì)安全是：①通過(guò)篩選，具備良好的職業(yè)適應(yīng)性；②經(jīng)過(guò)教育、培訓(xùn)，掌握良好的知識(shí)和技能；③受安全文化的熏陶和引導(dǎo)，擁有積極的安全意識(shí)，自覺(jué)自愿地承擔(dān)安全責(zé)任。

“硬保障”、“軟保障”和“人的效能”都是加強(qiáng)縱深防御體系建設(shè)的重要手段，它們之間存在一定的邊際替代關(guān)系。安全是一種產(chǎn)出效能，如果將“硬保障”、“軟保障”、“人的效能”視為民航安全生產(chǎn)要素，Cobb-Douglas生產(chǎn)函數(shù)[7]表明，當(dāng)系統(tǒng)總體安全效能不變的情況下，投入要素之間可以在一定程度上相互替代。

令

式中：Y為系統(tǒng)的安全效能；X1、X2、X3分別為“硬保障”、“軟保障”、“人的效能”等投入要素；A為正的常數(shù)；L、K、T 分別為“硬保障”、“軟保障”、“人的效能”的投入當(dāng)量；α、β、γ 分別為“硬保障”、“軟保障”、“人的效能”對(duì)安全效能的產(chǎn)出彈性系數(shù)，表示投入要素的變化引起安全效能變化的速率。

對(duì) Y=F（X1，X2，X3）求全微分，即

當(dāng)效能一定時(shí)，dY=0，所以

當(dāng)然，完全依賴(lài)高層次的防御體系并不現(xiàn)實(shí)，不足以防范事故的發(fā)生，還需要采取綜合、立體的防范措施。例如，防止跑道侵入需要在機(jī)場(chǎng)設(shè)計(jì)、建設(shè)之初合理考慮跑道、滑行道的布局和結(jié)構(gòu)；飛機(jī)裝備防止滑行錯(cuò)誤的機(jī)載設(shè)備；安裝地面活動(dòng)監(jiān)視設(shè)備；為機(jī)組提供道面標(biāo)志、標(biāo)記牌、燈光系統(tǒng)、航行通告；使用無(wú)線(xiàn)電標(biāo)準(zhǔn)陸空通話(huà)；完善運(yùn)行程序；加強(qiáng)人員的教育和培訓(xùn)等方面。

為了解決某方面的安全問(wèn)題增加系統(tǒng)某項(xiàng)功能的同時(shí)，又誘發(fā)一些新的問(wèn)題，如自動(dòng)化雖減輕人的負(fù)荷，但它使系統(tǒng)愈發(fā)復(fù)雜和不透明。因此，在各種矛盾中尋找平衡、合理取舍也是很重要的。“人的效能”雖然是最后選擇，但必不可少。到目前為止，民航系統(tǒng)仍舊以人為中心，人常常把握著系統(tǒng)最后一道風(fēng)險(xiǎn)防范關(guān)口。很多情況下，雖然“硬保障”和“軟保障”阻擋了大量風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)中的殘余風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，繼續(xù)控制風(fēng)險(xiǎn)的任務(wù)只能交給運(yùn)行人員去完成。試想，某硬件安裝中需要將3個(gè)螺母依次安裝到一個(gè)螺栓上時(shí)，假設(shè)正確的安裝方法是唯一的，則錯(cuò)誤的安裝方法（包括遺漏和順序不當(dāng)，不包括安裝不到位）有15種（P33+P32+P31+P30-1）。在這種情況下，出錯(cuò)的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不出錯(cuò)的概率，這說(shuō)明“軟保障”（安裝程序）和人的因素依然很重要。

2.4 加強(qiáng)防御體系間的協(xié)同交互

民航系統(tǒng)絕非單純的技術(shù)系統(tǒng)，而是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)。它是由其構(gòu)成要素（人、硬件、軟件、環(huán)境、管理）通過(guò)復(fù)雜的交互作用形成的有機(jī)整體，系統(tǒng)構(gòu)成要素之間是一種非線(xiàn)性關(guān)系。一方面，基于還原論思想，加強(qiáng)各系統(tǒng)要素的可靠性對(duì)于提高系統(tǒng)的可靠性固然意義重大；另一方面，基于系統(tǒng)論思想，還應(yīng)看到系統(tǒng)的性質(zhì)不能完全歸結(jié)于其組成要素的性質(zhì)，系統(tǒng)還有其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和關(guān)聯(lián)度所決定的特有性質(zhì)。錢(qián)學(xué)森曾經(jīng)指出，重復(fù)不太可靠的元件可以組成高度可靠的系統(tǒng)（工程控制論，1954）。構(gòu)成系統(tǒng)的要素永遠(yuǎn)達(dá)不到100%的可靠，但這并不妨礙系統(tǒng)作為一個(gè)整體達(dá)到預(yù)期的安全性。反之，對(duì)于復(fù)雜的系統(tǒng)而言，系統(tǒng)的本質(zhì)安全性并不代表系統(tǒng)的構(gòu)成要素也是本質(zhì)安全化的。由于系統(tǒng)自身具有一定的避錯(cuò)、糾錯(cuò)、容錯(cuò)和自組織能力，系統(tǒng)本質(zhì)安全化的實(shí)現(xiàn)不能只是片面追求要素的本質(zhì)安全化，當(dāng)系統(tǒng)的構(gòu)成要素具備一定的相對(duì)可靠性，可通過(guò)系統(tǒng)微觀層面的和諧交互機(jī)制使系統(tǒng)要素的缺陷避免在同一時(shí)間和空間表現(xiàn)出來(lái)，從而使系統(tǒng)獲得整體的本質(zhì)更安全性。安全管理是實(shí)現(xiàn)人與人、人與硬件、人與軟件、人與環(huán)境緊密匹配的紐帶和橋梁，是加強(qiáng)防御體系之間的協(xié)同交互的有效控制手段。因此，堵塞管理漏洞，保證防御體系之間的協(xié)同交互是本質(zhì)更安全化建設(shè)的要求。

2.5 安全文化建設(shè)

民航是一個(gè)復(fù)雜的巨系統(tǒng)，遠(yuǎn)非一個(gè)電動(dòng)剃須刀可以比擬，其本質(zhì)更安全化建設(shè)也絕非如此簡(jiǎn)單。無(wú)論是通過(guò)源頭上的最小風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)，還是消除風(fēng)險(xiǎn)的控制技術(shù)，或是采納“硬保障”、“軟保障”的手段并不能解決所有的安全問(wèn)題，還必須依賴(lài)“人的效能”進(jìn)行彌補(bǔ)。Cobb-Douglas生產(chǎn)函數(shù)也表明，如果任何一種投入要素為0，則產(chǎn)出也為0。一般情況下，每種投入要素都是必需的，沒(méi)有一種要素可以完全替代另一種要素。雖然人的可靠性有限，其提升的難度頗大，差錯(cuò)無(wú)法避免，但“人”畢竟是系統(tǒng)的中心，其積極意義遠(yuǎn)大于消極影響。任何一層系統(tǒng)防線(xiàn)都不可能完美無(wú)缺。在運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)，“硬保障”和“軟保障”都是按照預(yù)先的設(shè)計(jì)而呆板工作，不可能面面俱到預(yù)測(cè)到現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中的所有情況，“硬保障”、“軟保障”都可能失效，如在規(guī)章制度覆蓋不到的地方，系統(tǒng)中心的“人”往往是完成任務(wù)、解決問(wèn)題唯一的屏障。“硬保障”、“軟保障”從根本上講都是輔助人的工具。因此，關(guān)注“人的效能”是一個(gè)亙古不變的話(huà)題。

T=（K+S）× A，式中：T 為“人的效能”，K 為知識(shí)，S為技能，A為態(tài)度。知識(shí)和技能可以通過(guò)教育和培訓(xùn)獲得，而決定員工形成某種態(tài)度的因素主要包括價(jià)值觀、制度、習(xí)慣。價(jià)值觀是行為的內(nèi)驅(qū)力，制度是行為的外驅(qū)力，行為不斷重復(fù)形成習(xí)慣。知識(shí)、技能、態(tài)度都是安全文化建設(shè)所關(guān)注的內(nèi)容。安全文化可以提高人的效能，減少協(xié)調(diào)成本，彌補(bǔ)“硬保障”、“軟保障”的縫隙。隨著安全管理的發(fā)展，文化逐漸成為一種高效的管理手段。廣義的民航安全文化是人們?cè)诿裼煤娇栈顒?dòng)中所創(chuàng)造的物態(tài)文化、行為文化、制度文化、觀念文化的總和。狹義的民航安全文化側(cè)重于文化的精神層面，它是指人們?cè)诿裼煤娇瞻踩珜?shí)踐中逐漸形成、積淀并普遍認(rèn)同的思想觀念、行為準(zhǔn)則和價(jià)值趨向的總和[8]。由此可見(jiàn)，無(wú)論是“硬保障”、“軟保障”還是“人的效能”，都是文化的具體表現(xiàn)。沒(méi)有人可以脫離文化去思考或行動(dòng)。如同生活在空氣中一樣，我們還生活在文化中。民航安全管理中的本質(zhì)安全化建設(shè)需要培育積極的安全文化，潛移默化地熏陶員工“我要安全”的態(tài)度。

3 結(jié)語(yǔ)

狹義的本質(zhì)安全并非隨時(shí)隨處都能得以實(shí)現(xiàn)。關(guān)于本質(zhì)安全的理論和實(shí)證、概念和內(nèi)涵都有待繼續(xù)發(fā)展，相對(duì)于“現(xiàn)象安全”或“安全表象”而言，其明確要求從系統(tǒng)的整體出發(fā)，充分考慮系統(tǒng)要素的協(xié)同交互，追求系統(tǒng)的更優(yōu)解，無(wú)論系統(tǒng)處于正常運(yùn)行狀況或偏離正常狀態(tài)，均能保持安全運(yùn)行。本質(zhì)更安全建設(shè)主張通過(guò)源頭管理、“硬保障”措施消除或控制系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)造安全的生產(chǎn)條件。在加強(qiáng)系統(tǒng)諸要素可靠性建設(shè)的同時(shí)，本質(zhì)安全論倡導(dǎo)優(yōu)先選擇高級(jí)別保障手段、加強(qiáng)系統(tǒng)要素之間的相互協(xié)同，構(gòu)建縱深防御體系，從而避免各要素缺陷在同一時(shí)空表現(xiàn)，擊穿防御體系的所有層面。

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