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        低濃度布比卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

        2010-07-30 13:16:30高利潔林小兵李芷云杜衛(wèi)東
        關(guān)鍵詞:布比卡因硬膜外

        高利潔 ,向 軍 ,劉 菁 ,林小兵 ,李芷云 ,杜衛(wèi)東

        (1.廣東省惠州市第二婦幼保健院,廣東惠州 516001;2.廣東省博羅縣人民醫(yī)院,廣東博羅 516100)

        腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)技術(shù)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛,是近幾年來該領(lǐng)域受關(guān)注最多的鎮(zhèn)痛方法之一,因懼怕導(dǎo)致低血壓危及母嬰安全,故不被大多數(shù)醫(yī)生所接受。腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛完全、起效快、局麻藥用量少、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),目前已在臨床逐步推廣應(yīng)用。布比卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物的濃度有關(guān)。本研究采用小劑量、低濃度的布比卡因復(fù)合芬太尼應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛,探討該方法的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)母嬰的影響。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集我院2008年1月~2009年11月初產(chǎn)婦共500例,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),年齡 20~42 歲,體重 42~78 kg,單胎頭位,胎齡36~41 周(253~287 d),無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證,無(wú)明顯的陰道試產(chǎn)禁忌證。本研究共分為四組,將自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦,隨機(jī)分為三組,(將產(chǎn)婦按入院先后排序,被3整除余數(shù)為1的即為Ⅰ組,余數(shù)為2的即為Ⅱ組,被3整除的即為Ⅲ組)Ⅰ組為低濃度腰硬聯(lián)合麻醉組,Ⅱ組為常規(guī)濃度腰硬聯(lián)合麻醉組,Ⅲ組為硬膜外麻醉組,每組125例。將不愿接受分娩鎮(zhèn)痛的同等條件產(chǎn)婦125例,作為對(duì)照組。

        1.2 麻醉方法

        宮口開3 cm后,開放靜脈通道,在L2~3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉,見腦脊液流出后,Ⅰ組產(chǎn)婦給予0.075%的布比卡因(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)批號(hào):070801)和5 μg/ml枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè),批號(hào):071005)混合液2 ml,緩慢推注,退出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管,平面調(diào)控在T10以下,接PCA泵;Ⅱ組產(chǎn)婦給予0.125%的布比卡因和5 μg/ml芬太尼混合液2 ml,緩慢推注,退出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管,平面調(diào)控在T10以下,接PCA泵。Ⅲ組產(chǎn)婦在L2~3間隙硬膜外穿刺置管成功后,給予試驗(yàn)量1%鹽酸利多卡因2 ml,3 min后確認(rèn)無(wú)腰麻征象,給予負(fù)荷量0.1%鹽酸羅哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液6~8 ml,接PCA泵。三組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液均為0.1%鹽酸羅哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液,背景劑量為4 ml/h,追加劑量為2 ml/h,鎖定時(shí)間為15 min。對(duì)照組產(chǎn)婦,產(chǎn)程自然進(jìn)展,未行任何麻醉干預(yù)。(腰硬聯(lián)合麻醉包和一次性輸液泵均為佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn))。

        1.3 觀察指標(biāo)

        ①鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦生命體征:采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果,0分完全無(wú)痛,10分疼痛難忍,≤3分為優(yōu)良,>5分為差。記錄鎮(zhèn)痛前(T1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組產(chǎn)婦的基礎(chǔ)血壓和 VAS 評(píng)分,實(shí)施 鎮(zhèn)痛 后 2(T2)、5(T3)、10(T4)、15(T5)、30(T6)、60(T7)、120 min(T8)的血壓和 VAS 評(píng)分;觀察起效時(shí)間,鎮(zhèn)痛完善時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。而對(duì)照組的產(chǎn)婦,醫(yī)生確定宮口開大3 cm時(shí)(T1)的血壓和VAS評(píng)分,與前三組鎮(zhèn)痛前(T1)對(duì)應(yīng),持續(xù)監(jiān)測(cè)活躍期后 2(T2)、5(T3)、10(T4)、15 min(T5)、30(T6)、60(T7)、120 min(T8)的血壓和 VAS 評(píng)分,與前三組鎮(zhèn)痛后對(duì)應(yīng)。②產(chǎn)科情況:觀察第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間,是否使用催產(chǎn)素,分娩方式及產(chǎn)后出血量等。③胎兒及新生兒情況:監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛前后各時(shí)段胎心率的變化,觀察新生兒Apgar評(píng)分等。④麻醉并發(fā)癥:用Bromage改良評(píng)分檢查產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯程度。0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯;1級(jí)為不能曲屈髖關(guān)節(jié);2級(jí)為不能曲屈膝關(guān)節(jié);3級(jí)為不能曲屈踝關(guān)節(jié);4級(jí)為不能屈曲跖趾關(guān)節(jié);并觀察惡心,嘔吐,皮膚瘙癢的發(fā)生率。

        1.4 特殊情況處理

        麻醉后發(fā)現(xiàn)血壓低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基礎(chǔ)血壓的20%~30%時(shí),囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位,補(bǔ)液并給予升壓藥物,積極處理,維持產(chǎn)婦血壓的相對(duì)平穩(wěn)。持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率和子宮收縮情況,有終止妊娠指針時(shí),積極處理,確保胎兒安全。對(duì)癥處理產(chǎn)程中的各種異常情況。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        資料統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間及組內(nèi)比較采用單因素方差分析,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者繼續(xù)比較,采用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況

        本研究500例產(chǎn)婦,年齡、身高、體重、孕周比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

        表1 初產(chǎn)婦的一般情況的比較Tab.1 The characteristics comparison of primipara

        2.2 血壓變化

        Ⅱ組產(chǎn)婦在T4、T5時(shí),SBP和DBP均顯著低于T1及其他各組(P<0.01),Ⅰ組產(chǎn)婦的SBP與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但 DBP 在 T5時(shí),明顯低于對(duì)照組孕婦(P<0.05)。 見表 2。

        2.3 鎮(zhèn)痛效果

        Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組鎮(zhèn)痛后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組及T1(P<0.05),見表2。Ⅰ組與Ⅱ組在T2~T8各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Ⅰ、Ⅱ組在 T2、T3、T4、T8時(shí)的 VAS 評(píng)分均低于Ⅲ組(P<0.01),在 T5、T6、T7時(shí),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的 VAS評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.4 胎心率變化

        鎮(zhèn)痛各組產(chǎn)婦在T4、T5、T6時(shí)的胎心率,與T1及對(duì)照組相比,明顯減慢,且波動(dòng)幅度減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但胎心率均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。見表2。

        2.5 對(duì)產(chǎn)程及產(chǎn)后出血的影響

        鎮(zhèn)痛各組的第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間明顯縮短(P<0.05),但是第二產(chǎn)程(第二產(chǎn)程時(shí)間除外行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),總產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。Ⅰ組和Ⅱ組的剖宮產(chǎn)率明顯低于Ⅲ組和對(duì)照組(P<0.05),Ⅲ組和對(duì)照組的剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎮(zhèn)痛組的催產(chǎn)素使用率顯著高于對(duì)照組 (P<0.01)。 見表 4。

        2.6 對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響

        四組產(chǎn)婦娩出新生兒后,1 min和5 min的Apgar評(píng)分均在7分以上,各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。四組均未出現(xiàn)重度窒息新生兒。

        表2 各組在不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、VAS、FHR的變化Tab.2 The changes of SBP,DBP,VAS,FHR in different groups

        表3 各組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、Apgar評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of duration of labor course,bleed after labor and neonatal Apgar score

        2.7 麻醉并發(fā)癥

        根據(jù)Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分,四組均無(wú)2級(jí)以上的運(yùn)動(dòng)阻滯,Ⅰ、Ⅲ組和對(duì)照組均未見運(yùn)動(dòng)阻滯情況發(fā)生,Ⅱ組有1級(jí)運(yùn)動(dòng)阻滯15例,運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率顯著高于其他各組(P<0.01),見表4;Ⅰ、Ⅱ組和Ⅲ組均有幾例產(chǎn)婦有局灶性的麻木感,半小時(shí)內(nèi)都能完全恢復(fù),不影響下肢運(yùn)動(dòng),但不符合Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),故未作統(tǒng)計(jì)。Ⅱ組的惡心嘔吐發(fā)生率,明顯高于其他各組(P<0.01)。Ⅰ組、Ⅱ組皮膚瘙癢的發(fā)生率高于其他兩組,Ⅰ組、Ⅱ組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表4 各組產(chǎn)婦分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率比較[n(%)]Tab.4 The incidence comparison of mode of delivery,make use of oxytion,nausea and vomiting[n(%)]

        3 討論

        分娩過程使許多產(chǎn)婦有“痛不欲生”之感,隨著醫(yī)療水平提高和麻醉方法的改進(jìn),各種新藥的問世,分娩鎮(zhèn)痛的安全性和有效性不斷提高,越來越多的產(chǎn)婦主動(dòng)要求分娩鎮(zhèn)痛。Ono K等[1]報(bào)道日本一家婦產(chǎn)科醫(yī)院,用低濃度的局麻藥聯(lián)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛,調(diào)查問卷反應(yīng)產(chǎn)婦的舒適度和滿意度大大提高。曲元等[2]通過隨機(jī)雙盲法分組,評(píng)價(jià)CSEA和PCEA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性,結(jié)果認(rèn)為CSEA+PCEA是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。

        分娩過程中的疼痛,是由子宮節(jié)律收縮、宮頸及陰道擴(kuò)張、胎頭壓迫膀胱、直腸及盆底肌肉所致,既有典型的“內(nèi)臟痛”,又有典型的“軀體痛”[3]。傳導(dǎo)宮縮痛的神經(jīng)屬無(wú)鞘C類細(xì)纖維,當(dāng)痛覺神經(jīng)沖動(dòng)傳入脊髓側(cè)角時(shí),注入蛛網(wǎng)膜下腔的布比卡因作用于神經(jīng)軸突,阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo);而阿片類藥物,興奮遍布于脊髓白質(zhì)的阿片類受體[4],阻斷P物質(zhì)釋放,從而抑制痛覺沖動(dòng)的傳導(dǎo),達(dá)到止痛的效果。阿片類藥物和局麻藥聯(lián)合應(yīng)用,可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,起協(xié)同作用;且兩種藥物的用量都減少,即可減輕局麻藥所致的運(yùn)動(dòng)阻滯,又可減輕阿片藥物所致的呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用[5]。

        本研究中Ⅱ組用0.125%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,血壓波動(dòng)較大,對(duì)產(chǎn)程管理不利;Ⅰ組用0.075%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,對(duì)舒張壓有輕微的影響,對(duì)收縮壓影響不明顯。布比卡因的作用與濃度有關(guān),濃度自低而高,痛覺最先消失,依次為溫覺和深部感覺,最后才是運(yùn)動(dòng)阻滯,與羅哌卡因一樣,低濃度時(shí)也能產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)分離的鎮(zhèn)痛效果。Ⅱ組血壓波動(dòng)是由于0.125%布比卡因阻滯了血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng),導(dǎo)致下肢血管直接擴(kuò)張;同時(shí)也與椎管內(nèi)麻醉有效減輕分娩過程中的應(yīng)激反應(yīng),抑制了皮質(zhì)醇和兒茶酚胺類激素的釋放有關(guān)[6],通過補(bǔ)液和使用升壓藥物可解決這一問題。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組胎心率有明顯下降,可能是由于注入椎管內(nèi)的阿片類藥物,通過胎盤直接作用于胎兒心臟所致[7];同時(shí)也與產(chǎn)痛減輕后,母體內(nèi)分泌的兒茶酚胺類物質(zhì)減少,胎兒應(yīng)激反應(yīng)減輕有關(guān),胎兒心率更規(guī)則、整齊,波動(dòng)幅度小。Ⅱ組產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)阻滯和惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于其他各組,亦與椎管內(nèi)注射阿片類藥物及局麻藥濃度過高有關(guān)。Ⅰ、Ⅱ組皮膚瘙癢的發(fā)生率高于其他兩組,臨床資料證明,鞘內(nèi)注射阿片類藥物,皮膚瘙癢發(fā)生率高于硬膜外注射。

        與對(duì)照組相比,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組第一產(chǎn)程均縮短,第二產(chǎn)程均延長(zhǎng),總產(chǎn)程時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;可能是由于蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥,導(dǎo)致盆底肌松弛,加速了第一產(chǎn)程,但同時(shí)抑制了Ferguson反射,降低了母體主觀屏氣用力的愿望,導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。鎮(zhèn)痛各組使用催產(chǎn)素高于對(duì)照組,剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組。四組新生兒Apgar評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的鎮(zhèn)痛方法,對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的無(wú)影響。四組的產(chǎn)后出血量亦無(wú)明顯差異,這表明分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后出血無(wú)影響。與對(duì)照組相比,本研究采用的硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛和腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛,都能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果,這與胡丹等[8]報(bào)道的結(jié)果相同。Ⅰ組與Ⅱ組在T2時(shí)的VAS評(píng)分接近5分,T3時(shí)已小于3分,T8時(shí)仍小于5分,證明實(shí)施鎮(zhèn)痛后2 min產(chǎn)痛已經(jīng)減輕,5 min已經(jīng)達(dá)到較理想的鎮(zhèn)痛狀態(tài),鎮(zhèn)痛效果持續(xù)120 min仍然較為理想;且Ⅰ組能達(dá)到Ⅱ組同樣的鎮(zhèn)痛效果。在 T5、T6、T7時(shí),Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的 VAS 評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但T8時(shí)Ⅲ組的VAS評(píng)分高于Ⅰ組和Ⅱ組,說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在2 h內(nèi)效果較好,2 h后腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)更加明顯。Ⅰ、Ⅱ組的起效時(shí)間,鎮(zhèn)痛完善時(shí)間快于Ⅲ組,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于Ⅲ組,剖宮產(chǎn)率低于Ⅲ組,故腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果確切、起效快、用藥量少,對(duì)母嬰干擾小,優(yōu)于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛[9]。

        本研究中0.075%布比卡因組(低濃度腰硬聯(lián)合麻醉組)在鎮(zhèn)痛效果、起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛完善時(shí)間、持續(xù)時(shí)間與0.125%布比卡因組(常規(guī)濃度腰硬聯(lián)合麻醉組)相似,且對(duì)血壓的影響較小,無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯,故用0.075%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml(即1.5 mg布比卡因和10 μg芬太尼),行腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛能提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果,與陳富強(qiáng)等[10]報(bào)道1.7 mg布比卡因的腰麻劑量相當(dāng),且安全、有效,并發(fā)癥少,可在臨床推廣。

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