高利潔 ，向 軍 ，劉 菁 ，林小兵 ，李芷云 ，杜衛(wèi)東

（1.廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東惠州 516001；2.廣東省博羅縣人民醫(yī)院，廣東博羅 516100）

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）技術(shù)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，是近幾年來該領(lǐng)域受關(guān)注最多的鎮(zhèn)痛方法之一，因懼怕導(dǎo)致低血壓危及母嬰安全，故不被大多數(shù)醫(yī)生所接受。腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛完全、起效快、局麻藥用量少、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床逐步推廣應(yīng)用。布比卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物的濃度有關(guān)。本研究采用小劑量、低濃度的布比卡因復(fù)合芬太尼應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，探討該方法的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月～2009年11月初產(chǎn)婦共500例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡 20～42 歲，體重 42～78 kg，單胎頭位，胎齡36～41 周（253～287 d），無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無明顯的陰道試產(chǎn)禁忌證。本研究共分為四組，將自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，隨機(jī)分為三組，（將產(chǎn)婦按入院先后排序，被3整除余數(shù)為1的即為Ⅰ組，余數(shù)為2的即為Ⅱ組，被3整除的即為Ⅲ組）Ⅰ組為低濃度腰硬聯(lián)合麻醉組，Ⅱ組為常規(guī)濃度腰硬聯(lián)合麻醉組，Ⅲ組為硬膜外麻醉組，每組125例。將不愿接受分娩鎮(zhèn)痛的同等條件產(chǎn)婦125例，作為對(duì)照組。

1.2 麻醉方法

宮口開3 cm后，開放靜脈通道，在L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，見腦脊液流出后，Ⅰ組產(chǎn)婦給予0.075%的布比卡因（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)批號(hào)：070801）和5 μg/ml枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：071005）混合液2 ml，緩慢推注，退出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管，平面調(diào)控在T10以下，接PCA泵；Ⅱ組產(chǎn)婦給予0.125%的布比卡因和5 μg/ml芬太尼混合液2 ml，緩慢推注，退出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管，平面調(diào)控在T10以下，接PCA泵。Ⅲ組產(chǎn)婦在L2～3間隙硬膜外穿刺置管成功后，給予試驗(yàn)量1%鹽酸利多卡因2 ml，3 min后確認(rèn)無腰麻征象，給予負(fù)荷量0.1%鹽酸羅哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液6～8 ml，接PCA泵。三組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液均為0.1%鹽酸羅哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液，背景劑量為4 ml/h，追加劑量為2 ml/h，鎖定時(shí)間為15 min。對(duì)照組產(chǎn)婦，產(chǎn)程自然進(jìn)展，未行任何麻醉干預(yù)。（腰硬聯(lián)合麻醉包和一次性輸液泵均為佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)）。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦生命體征：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，0分完全無痛，10分疼痛難忍，≤3分為優(yōu)良，＞5分為差。記錄鎮(zhèn)痛前（T1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組產(chǎn)婦的基礎(chǔ)血壓和 VAS 評(píng)分，實(shí)施 鎮(zhèn)痛 后 2（T2）、5（T3）、10（T4）、15（T5）、30（T6）、60（T7）、120 min（T8）的血壓和 VAS 評(píng)分；觀察起效時(shí)間，鎮(zhèn)痛完善時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。而對(duì)照組的產(chǎn)婦，醫(yī)生確定宮口開大3 cm時(shí)（T1）的血壓和VAS評(píng)分，與前三組鎮(zhèn)痛前（T1）對(duì)應(yīng)，持續(xù)監(jiān)測(cè)活躍期后 2（T2）、5（T3）、10（T4）、15 min（T5）、30（T6）、60（T7）、120 min（T8）的血壓和 VAS 評(píng)分，與前三組鎮(zhèn)痛后對(duì)應(yīng)。②產(chǎn)科情況：觀察第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間，是否使用催產(chǎn)素，分娩方式及產(chǎn)后出血量等。③胎兒及新生兒情況：監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛前后各時(shí)段胎心率的變化，觀察新生兒Apgar評(píng)分等。④麻醉并發(fā)癥：用Bromage改良評(píng)分檢查產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯程度。0級(jí)為無運(yùn)動(dòng)阻滯；1級(jí)為不能曲屈髖關(guān)節(jié)；2級(jí)為不能曲屈膝關(guān)節(jié)；3級(jí)為不能曲屈踝關(guān)節(jié)；4級(jí)為不能屈曲跖趾關(guān)節(jié)；并觀察惡心，嘔吐，皮膚瘙癢的發(fā)生率。

1.4 特殊情況處理

麻醉后發(fā)現(xiàn)血壓低于90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或低于基礎(chǔ)血壓的20%～30%時(shí)，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，補(bǔ)液并給予升壓藥物，積極處理，維持產(chǎn)婦血壓的相對(duì)平穩(wěn)。持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率和子宮收縮情況，有終止妊娠指針時(shí)，積極處理，確保胎兒安全。對(duì)癥處理產(chǎn)程中的各種異常情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

資料統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者繼續(xù)比較，采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究500例產(chǎn)婦，年齡、身高、體重、孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 初產(chǎn)婦的一般情況的比較Tab.1 The characteristics comparison of primipara

2.2 血壓變化

Ⅱ組產(chǎn)婦在T4、T5時(shí)，SBP和DBP均顯著低于T1及其他各組（P＜0.01），Ⅰ組產(chǎn)婦的SBP與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但 DBP 在 T5時(shí)，明顯低于對(duì)照組孕婦（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 鎮(zhèn)痛效果

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組鎮(zhèn)痛后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組及T1（P＜0.05），見表2。Ⅰ組與Ⅱ組在T2～T8各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱ組在 T2、T3、T4、T8時(shí)的 VAS 評(píng)分均低于Ⅲ組（P＜0.01），在 T5、T6、T7時(shí)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的 VAS評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 胎心率變化

鎮(zhèn)痛各組產(chǎn)婦在T4、T5、T6時(shí)的胎心率，與T1及對(duì)照組相比，明顯減慢，且波動(dòng)幅度減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但胎心率均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。見表2。

2.5 對(duì)產(chǎn)程及產(chǎn)后出血的影響

鎮(zhèn)痛各組的第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），但是第二產(chǎn)程（第二產(chǎn)程時(shí)間除外行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦）明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），總產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。Ⅰ組和Ⅱ組的剖宮產(chǎn)率明顯低于Ⅲ組和對(duì)照組（P＜0.05），Ⅲ組和對(duì)照組的剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎮(zhèn)痛組的催產(chǎn)素使用率顯著高于對(duì)照組 （P＜0.01）。 見表 4。

2.6 對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響

四組產(chǎn)婦娩出新生兒后，1 min和5 min的Apgar評(píng)分均在7分以上，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。四組均未出現(xiàn)重度窒息新生兒。

表2 各組在不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、VAS、FHR的變化Tab.2 The changes of SBP,DBP,VAS,FHR in different groups

表3 各組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、Apgar評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of duration of labor course,bleed after labor and neonatal Apgar score

2.7 麻醉并發(fā)癥

根據(jù)Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分，四組均無2級(jí)以上的運(yùn)動(dòng)阻滯，Ⅰ、Ⅲ組和對(duì)照組均未見運(yùn)動(dòng)阻滯情況發(fā)生，Ⅱ組有1級(jí)運(yùn)動(dòng)阻滯15例，運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率顯著高于其他各組（P＜0.01），見表4；Ⅰ、Ⅱ組和Ⅲ組均有幾例產(chǎn)婦有局灶性的麻木感，半小時(shí)內(nèi)都能完全恢復(fù)，不影響下肢運(yùn)動(dòng)，但不符合Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，故未作統(tǒng)計(jì)。Ⅱ組的惡心嘔吐發(fā)生率，明顯高于其他各組（P＜0.01）。Ⅰ組、Ⅱ組皮膚瘙癢的發(fā)生率高于其他兩組，Ⅰ組、Ⅱ組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 各組產(chǎn)婦分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率比較[n（%）]Tab.4 The incidence comparison of mode of delivery,make use of oxytion,nausea and vomiting[n（%）]

3 討論

分娩過程使許多產(chǎn)婦有“痛不欲生”之感，隨著醫(yī)療水平提高和麻醉方法的改進(jìn)，各種新藥的問世，分娩鎮(zhèn)痛的安全性和有效性不斷提高，越來越多的產(chǎn)婦主動(dòng)要求分娩鎮(zhèn)痛。Ono K等[1]報(bào)道日本一家婦產(chǎn)科醫(yī)院，用低濃度的局麻藥聯(lián)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，調(diào)查問卷反應(yīng)產(chǎn)婦的舒適度和滿意度大大提高。曲元等[2]通過隨機(jī)雙盲法分組，評(píng)價(jià)CSEA和PCEA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性，結(jié)果認(rèn)為CSEA+PCEA是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。

分娩過程中的疼痛，是由子宮節(jié)律收縮、宮頸及陰道擴(kuò)張、胎頭壓迫膀胱、直腸及盆底肌肉所致，既有典型的“內(nèi)臟痛”，又有典型的“軀體痛”[3]。傳導(dǎo)宮縮痛的神經(jīng)屬無鞘C類細(xì)纖維，當(dāng)痛覺神經(jīng)沖動(dòng)傳入脊髓側(cè)角時(shí)，注入蛛網(wǎng)膜下腔的布比卡因作用于神經(jīng)軸突，阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)；而阿片類藥物，興奮遍布于脊髓白質(zhì)的阿片類受體[4]，阻斷P物質(zhì)釋放，從而抑制痛覺沖動(dòng)的傳導(dǎo)，達(dá)到止痛的效果。阿片類藥物和局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，起協(xié)同作用；且兩種藥物的用量都減少，即可減輕局麻藥所致的運(yùn)動(dòng)阻滯，又可減輕阿片藥物所致的呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用[5]。

本研究中Ⅱ組用0.125%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，血壓波動(dòng)較大，對(duì)產(chǎn)程管理不利；Ⅰ組用0.075%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，對(duì)舒張壓有輕微的影響，對(duì)收縮壓影響不明顯。布比卡因的作用與濃度有關(guān)，濃度自低而高，痛覺最先消失，依次為溫覺和深部感覺，最后才是運(yùn)動(dòng)阻滯，與羅哌卡因一樣，低濃度時(shí)也能產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)分離的鎮(zhèn)痛效果。Ⅱ組血壓波動(dòng)是由于0.125%布比卡因阻滯了血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，導(dǎo)致下肢血管直接擴(kuò)張；同時(shí)也與椎管內(nèi)麻醉有效減輕分娩過程中的應(yīng)激反應(yīng)，抑制了皮質(zhì)醇和兒茶酚胺類激素的釋放有關(guān)[6]，通過補(bǔ)液和使用升壓藥物可解決這一問題。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組胎心率有明顯下降，可能是由于注入椎管內(nèi)的阿片類藥物，通過胎盤直接作用于胎兒心臟所致[7]；同時(shí)也與產(chǎn)痛減輕后，母體內(nèi)分泌的兒茶酚胺類物質(zhì)減少，胎兒應(yīng)激反應(yīng)減輕有關(guān)，胎兒心率更規(guī)則、整齊，波動(dòng)幅度小。Ⅱ組產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)阻滯和惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于其他各組，亦與椎管內(nèi)注射阿片類藥物及局麻藥濃度過高有關(guān)。Ⅰ、Ⅱ組皮膚瘙癢的發(fā)生率高于其他兩組，臨床資料證明，鞘內(nèi)注射阿片類藥物，皮膚瘙癢發(fā)生率高于硬膜外注射。

與對(duì)照組相比，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組第一產(chǎn)程均縮短，第二產(chǎn)程均延長(zhǎng)，總產(chǎn)程時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；可能是由于蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥，導(dǎo)致盆底肌松弛，加速了第一產(chǎn)程，但同時(shí)抑制了Ferguson反射，降低了母體主觀屏氣用力的愿望，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。鎮(zhèn)痛各組使用催產(chǎn)素高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組。四組新生兒Apgar評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的鎮(zhèn)痛方法，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的無影響。四組的產(chǎn)后出血量亦無明顯差異，這表明分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后出血無影響。與對(duì)照組相比，本研究采用的硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛和腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，都能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，這與胡丹等[8]報(bào)道的結(jié)果相同。Ⅰ組與Ⅱ組在T2時(shí)的VAS評(píng)分接近5分，T3時(shí)已小于3分，T8時(shí)仍小于5分，證明實(shí)施鎮(zhèn)痛后2 min產(chǎn)痛已經(jīng)減輕，5 min已經(jīng)達(dá)到較理想的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)120 min仍然較為理想；且Ⅰ組能達(dá)到Ⅱ組同樣的鎮(zhèn)痛效果。在 T5、T6、T7時(shí)，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的 VAS 評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但T8時(shí)Ⅲ組的VAS評(píng)分高于Ⅰ組和Ⅱ組，說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在2 h內(nèi)效果較好，2 h后腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)更加明顯。Ⅰ、Ⅱ組的起效時(shí)間，鎮(zhèn)痛完善時(shí)間快于Ⅲ組，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于Ⅲ組，剖宮產(chǎn)率低于Ⅲ組，故腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果確切、起效快、用藥量少，對(duì)母嬰干擾小，優(yōu)于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛[9]。

本研究中0.075%布比卡因組（低濃度腰硬聯(lián)合麻醉組）在鎮(zhèn)痛效果、起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛完善時(shí)間、持續(xù)時(shí)間與0.125%布比卡因組（常規(guī)濃度腰硬聯(lián)合麻醉組）相似，且對(duì)血壓的影響較小，無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯，故用0.075%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml（即1.5 mg布比卡因和10 μg芬太尼），行腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛能提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果，與陳富強(qiáng)等[10]報(bào)道1.7 mg布比卡因的腰麻劑量相當(dāng)，且安全、有效，并發(fā)癥少，可在臨床推廣。

[1]Ono K.Labor analgesia by one anesthesiologist in a small obstetric clinic[J].Masui,2007,56(9):1032-1039,1044-1046.

[2]曲元.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉和病人自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(4):216-219.

[3]曾因明,鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:907-920.

[4]D′Angelo R,Gerancher JC,Eisenach JC,et al.Epidural fentanyl produces labor analgesia by a spinal mechanism[J].Anesthesiology,1998,88(6):1519-1523.

[5]徐世琴,沈曉鳳,趙青松,等.硬膜外混合不同濃度舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛時(shí)羅哌卡因的半數(shù)有效濃度[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(1):14-16.

[6]Rogers R,Gilson G,Kammerer-Doak D.Epidural analgesia and active management of labor effects on length of labor and mode of delivery[J].Obstet Gynecol,1999,93(6):995-998.

[7]Van de Velde M,Teunkens A,Hanssens M,et al.Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities:a double-blind,double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor[J].Anesth Analg,2004,99(4):1267.

[8]胡丹,陳富強(qiáng),艾登斌,等.腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(3):188-189.

[9]林家善,林文,柯劭,等.腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(2):136-137.

[10]陳富強(qiáng).腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中腰麻劑量的探討[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,38(2):83-85.