史愛(ài)麗 王 瑜

自1996年以色列的Stark教授將新式剖宮產(chǎn)術(shù)介紹到中國(guó)，因其具有手術(shù)時(shí)間短、塤傷小、出血少、恢復(fù)快、疼痛輕、切口愈合好等優(yōu)點(diǎn)，受到同行的一致認(rèn)可[1]及廣大婦女的喜愛(ài)，近年來(lái)，隨著該術(shù)式的開(kāi)展，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸暴露出來(lái)。本文對(duì)濮陽(yáng)市婦幼保健院開(kāi)展的改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)與新式剖宮產(chǎn)術(shù)及傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)再次手術(shù)中的情況進(jìn)行分析比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

表1 腹壁切口愈合情況比較

表2 腹壁、盆腹腔粘連情況比較

表3 開(kāi)腹時(shí)間、開(kāi)腹出血量、胎頭娩出時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省濮陽(yáng)市婦幼保健院1997年以前采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)即下腹縱切口式剖宮產(chǎn)術(shù)，1998年至2002年采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)即M.Stark式剖宮產(chǎn)術(shù)，由于原新式剖宮產(chǎn)術(shù)再次手術(shù)時(shí)腹壁及盆腹腔粘連較重，2003年以后，我們對(duì)原新式剖宮產(chǎn)術(shù)式進(jìn)行部分改良即改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)。2007年1月至2008年12月再次來(lái)濮陽(yáng)市婦幼保健院進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的655例，隨機(jī)抽取其中100例改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)作為A組，100例新式剖宮產(chǎn)術(shù)作為B組，100例傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)作為C組。

1.2 方法

三組均采用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，按原手術(shù)瘢痕開(kāi)腹（原切口纖細(xì)者），必要時(shí)切除原手術(shù)瘢痕，逐層開(kāi)腹，打開(kāi)腹腔，分離粘連，按子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腹壁切口愈合

分為瘢痕纖細(xì)（瘢痕呈細(xì)線狀或隱約可見(jiàn)）、瘢痕中等（瘢痕纖細(xì)與明顯中間）和瘢痕明顯（明顯寬而隆起明顯可見(jiàn)）。

1.3.2 腹直肌、大網(wǎng)膜、腹膜、膀胱腹膜反折粘連情況

將粘連分為4類(lèi)[2]：1類(lèi)：無(wú)粘連；2類(lèi)：輕度粘連（腹壁與腹膜粘連；腹膜與子宮粘連；部分網(wǎng)膜與子宮粘連；腹膜與部分網(wǎng)膜粘連）3～4類(lèi)：重度粘連（膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連；膀胱與子宮嚴(yán)重粘連且腸管與子宮粘連）。

1.3.3 觀察開(kāi)腹時(shí)間、開(kāi)腹出血量、胎頭娩出時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別分別進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹壁切口愈合情況比較

A組腹壁切口愈合良好，瘢痕纖細(xì)率明顯高于C組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 腹壁、盆腹腔粘連情況比較

A組腹壁粘連發(fā)生率明顯低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組盆腹腔粘連發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與C組比較腹壁及盆腹腔粘連發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 開(kāi)腹時(shí)間、開(kāi)腹出血量、胎頭娩出時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分比較開(kāi)腹時(shí)間、開(kāi)腹出血量A組明顯低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新生兒Apgar評(píng)分三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)為產(chǎn)科領(lǐng)域中最常見(jiàn)的手術(shù)，是挽救孕婦和圍生兒生命的有效手段，1996年以來(lái)，全國(guó)各地逐漸開(kāi)展了新式剖宮產(chǎn)術(shù)（M.Stark式剖宮產(chǎn)術(shù)），順應(yīng)了人體解剖和生理特點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)得到醫(yī)師和孕婦的普遍認(rèn)可，但是，隨著再次剖宮產(chǎn)的增多，新式剖宮產(chǎn)術(shù)的一些缺點(diǎn)也逐漸暴露出來(lái)，如腹壁及盆腹腔粘連及重度粘連發(fā)生率明顯增高，給再次手術(shù)帶來(lái)了很大的困難，尤其是遇到因胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、先兆子宮破裂等急診手術(shù)，由于重度粘連和開(kāi)腹時(shí)間延長(zhǎng)，可能關(guān)系到母兒的安全，因此，我們逐漸對(duì)新式剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行了改良，充分采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，增加了縫合臟、壁層腹膜，形成腹腔內(nèi)的光滑面，可起到機(jī)械性隔離作用，可以有效減少粘連的發(fā)生，減小粘連范圍及減輕粘連程度，但這也并不能完全防止粘連的形成[3]。本研究中可見(jiàn)，改良新式剖宮產(chǎn)組仍有21%的粘連發(fā)生。

另外，正確掌握撕拉腹直肌的技巧，可減少腹直肌的粘連，腹直肌后有腹壁深動(dòng)靜脈，撕拉腹直肌時(shí)方法不對(duì)如用力過(guò)猛，分離腹直肌層次不清以及麻醉不滿意，都可以造成血管塤傷，甚至發(fā)生筋膜下血腫，容易造成腹直肌粘連。

本文通過(guò)對(duì)300例再次剖宮產(chǎn)術(shù)的觀察發(fā)現(xiàn)，改良新式剖宮產(chǎn)腹壁切口愈合良好，瘢痕纖細(xì)率明顯高于傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與新式剖宮產(chǎn)術(shù)相似；而腹壁粘連及盆腹腔粘連發(fā)生率明顯低于新式剖宮產(chǎn)術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開(kāi)腹時(shí)間、開(kāi)腹出血量改良新式剖宮產(chǎn)明顯低于新式剖宮產(chǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)不但具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、費(fèi)用低、切口纖細(xì)美觀等優(yōu)點(diǎn)，關(guān)鍵是遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，使再次手術(shù)時(shí)仍可具有同樣的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1]馬彥彥,祝新利,董悅,等.不同術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)后二次開(kāi)腹手術(shù)時(shí)盆腹腔粘連情況比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(11):729-731.

[2]陳俊輝.再次新式剖宮產(chǎn)30例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18:1090-1091.

[3]AL-Took S,Platt R,Tulandi T.Adhesion-related small-bowel obstruction after gynecologic operations[J].Am J Obstet Gynecol,1999,180:313-315.