覃鳳瓊

隨著信息技術(shù)的普及和快速發(fā)展，基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求[1]。電子病歷以書寫快捷、規(guī)范、記錄清晰等特點(diǎn)，將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化并超越紙病歷的管理模式，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等功能，臨床護(hù)理工作中充分體現(xiàn)了它的先進(jìn)性[2]。2008年5月，廣西龍泉山(腦科)醫(yī)院對住院患者電子病歷應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行輸入、存儲并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理。經(jīng)過一年多的應(yīng)用，隨機(jī)查閱了400份出院病歷，對其存在的重要缺陷進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

隨機(jī)查閱2008年5月至2009年8月出院患者的護(hù)理病歷400份。

1.2 方法

對隨機(jī)抽取的400份出院病歷進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，針對護(hù)理記錄單對于準(zhǔn)確性、真實(shí)性、客觀性、連貫性、及時(shí)性等多個(gè)方面的記錄要求，從護(hù)理記錄的重點(diǎn)、漢字的輸入、復(fù)制粘貼現(xiàn)象等方面對缺陷問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)輸入采用Excel采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

400份護(hù)理電子病歷單中，其缺陷構(gòu)成及排位情況見表1。

表1 電子病歷記錄單缺陷構(gòu)成及排位情況

3 討 論

3.1 缺陷分析

3.1.1 準(zhǔn)確性缺陷

此缺陷排位第一。主要包括：①格式不規(guī)范，如首行未縮進(jìn)2個(gè)字，記錄內(nèi)容與護(hù)士簽名之間出現(xiàn)空白內(nèi)容。②標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范，一段記錄均用“.”來表示或使用英文標(biāo)點(diǎn)符號。③記錄用詞不嚴(yán)謹(jǐn)，有錯(cuò)字、多字、漏字。護(hù)士由于工作繁忙或其他原因，在輸入記錄內(nèi)容時(shí)對同音字或易混淆的字未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予改正，如“內(nèi)容零亂”寫成“內(nèi)容凌亂”“問話不答理”寫成“搭理”等。④護(hù)理記錄的生命體征、大小便與評估單、體溫單不一致。⑤精神癥狀描述不夠準(zhǔn)確，重點(diǎn)不夠突出，未能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等[3]?；颊呷朐呵暗闹饕癜Y狀把醫(yī)師的現(xiàn)病史全部復(fù)制過來，未體現(xiàn)本次發(fā)病的主要精神癥狀。護(hù)理措施未針對精神癥狀來制定。⑥軀體疾病描述不具體、不完整。如合并外傷的患者只寫傷口位置、大小，未記錄傷口的深度、組織的顏色、氣味、有無分泌物、分泌物的性質(zhì)、受傷的方式、治療情況等。⑦醫(yī)護(hù)記錄不一致，如醫(yī)師記錄入院診斷為急性精神分裂發(fā)作，護(hù)士記錄為分裂證，雖然這兩個(gè)診斷都是一個(gè)病種，只是發(fā)病的時(shí)間長短不一樣，但如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，會給我們增加處理問題的復(fù)雜性。⑧醫(yī)囑與記錄不一致。如記錄晚11 pm遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射氟哌啶醇和東莨菪堿，但查找電子醫(yī)囑單卻未見醫(yī)囑。實(shí)際情況為護(hù)士執(zhí)行值班醫(yī)師的醫(yī)囑，次日未及時(shí)喊本科室的醫(yī)師補(bǔ)開電子醫(yī)囑。護(hù)士也未在值班醫(yī)師的臨時(shí)醫(yī)囑本上簽字。一旦出現(xiàn)問題，護(hù)士將有口難辯。

3.1.2 連貫性缺陷

此缺陷排位第二。①患者由于受精神癥狀的支配，有沖動傷人、毀物行為，按醫(yī)囑給予約束患者，有原因和開始時(shí)間，沒有解除約束的時(shí)間、約束期間何時(shí)更換體位、約束部位情況以及精神癥狀是否緩解等護(hù)理記錄上沒有進(jìn)一步說明或銜接內(nèi)容。②飲食種類改變，精神患者入院時(shí)無軀體疾病，醫(yī)師開普食，后患者出現(xiàn)腸梗阻，改為禁食，后梗阻解除后改為全流、半流食等，在記錄上沒能體現(xiàn)。③更改護(hù)理級別。在精神科一級患者是觀察的重點(diǎn)，也是最易發(fā)生意外事件的對象。患者由一級改為二級或由二級改為一級，均依病情變化而定，尤其是二級改為一級，常示病情反復(fù)或可能發(fā)生意外事件。④異常檢查結(jié)果的處理及效果。如心電圖檢查患者竇性心動過緩，醫(yī)師用了阿托口片口服，護(hù)理記錄上無患者脈搏的監(jiān)測和心電圖的復(fù)查結(jié)果。

3.1.3 客觀性缺陷

此缺陷排位第三。①護(hù)理記錄中判斷無客觀資料記錄。如記錄患者有幻聽，被害妄想，但未記錄患者的精神癥狀具體表現(xiàn)。②飲食、睡覺未用臨床所見客觀、真實(shí)的資料作記錄。如患者進(jìn)食尚可、進(jìn)食少許、進(jìn)食不佳；患者早餐進(jìn)食幾口粥；夜間睡眠欠佳，這是護(hù)士的主觀判定，應(yīng)該記錄當(dāng)時(shí)實(shí)際臨床所見客觀真實(shí)原始資料的。如進(jìn)稀飯50g、睡眠約4h等。③相關(guān)告知未記錄，入院告知特別是對陪人和家屬的告知情況無記錄。如陪護(hù)須知、飲食要求、約束患者前是否征得家屬同意等；特殊檢查和治療的前后告知如胰島素治療、MECT、ECT的治療前后告知等未記錄。

3.1.4 真實(shí)性缺陷

此缺陷排位第四。①不能真實(shí)反應(yīng)患者的心理狀態(tài)及心里需求記錄，對患者的重點(diǎn)護(hù)理問題、實(shí)施的措施，沒有真實(shí)記錄。如某份病歷，護(hù)理記錄上多次記載該患者情緒低落、有消極厭世念頭等，但沒有及時(shí)記錄護(hù)士對其所實(shí)施的多項(xiàng)護(hù)理措施如心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)管理力度等，患者最后自縊身亡，家屬以“ 護(hù)士沒有提供有效的防范措施”為由而訴諸法律。實(shí)際上護(hù)士做了許多，但苦于拿不出諸多有利的證據(jù)。②利用粘貼、復(fù)制功能，將一個(gè)患者的護(hù)理記錄復(fù)制到另一個(gè)患者身上，導(dǎo)致護(hù)理記錄內(nèi)容雷同。因?yàn)榇中?、不認(rèn)真或時(shí)間緊急，有時(shí)復(fù)制后出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象。與患者實(shí)際病情嚴(yán)重不符。致使護(hù)理記錄不能真實(shí)地反映患者的健康狀況及其動態(tài)變化，違背了病歷的嚴(yán)肅性和真實(shí)性原則。③護(hù)理電子病歷的形成環(huán)節(jié)質(zhì)量失控。登錄密碼的保密性，用戶名、口令泄密，同一用戶名在多個(gè)班次中出現(xiàn)。電子病歷審閱應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，實(shí)施實(shí)名制簽名。護(hù)士未意識到密碼的重要性，為了方便工作隨意將自己的密碼交給進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)入護(hù)士工作站，且對他們書寫的各項(xiàng)記錄往往不審核簽名，或因事離機(jī)時(shí)未及時(shí)退出電子病歷管理系統(tǒng)而致使他人有可乘之機(jī)進(jìn)行違規(guī)操作。

3.2 品質(zhì)改進(jìn)措施

3.2.1 加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心教育

對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理病歷重要性教育，提高思想認(rèn)識，明確護(hù)理文書書寫和護(hù)理措施同樣重要，它既能體現(xiàn)護(hù)理工作的內(nèi)容和價(jià)值，也能體現(xiàn)護(hù)理和護(hù)理管理的水平，是護(hù)理科研的重要依據(jù)。

3.2.2 增強(qiáng)護(hù)理人員法制觀念

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，對病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)容監(jiān)督管理的需要，關(guān)鍵是病歷質(zhì)量將面對的來自廣大患者、社會的挑剔及法律的約束[4]。而在醫(yī)療活動中，由于病歷量上的疏忽或缺陷引致的醫(yī)療糾紛屢見不鮮[5]。因此，必須加強(qiáng)護(hù)理人員的法制教育，加強(qiáng)自我保護(hù)意識，進(jìn)行病歷規(guī)范書寫的培訓(xùn)，嚴(yán)格實(shí)行《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，客觀、真實(shí)、連貫、準(zhǔn)確的書寫各項(xiàng)記錄，“記你所做的，做你所寫的”[6]。同時(shí)，結(jié)合典型案例，使護(hù)士體會到自我保護(hù)的重要性、必要性，從而主動的去學(xué)法用法。

3.2.3 加強(qiáng)技能培訓(xùn)，奠定扎實(shí)基礎(chǔ)，使護(hù)理人員掌握必要的微機(jī)知識

對護(hù)士進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作、漢字輸人系統(tǒng)強(qiáng)化學(xué)習(xí)。應(yīng)用電子病歷模擬系統(tǒng)進(jìn)行練習(xí)掌握電子病歷制作系統(tǒng)的操作技能，熟悉電子病歷書寫質(zhì)量要求，同時(shí)制作電子病歷系統(tǒng)使用手冊。通過各種途徑，不斷拓展護(hù)士的知識面，更新知識結(jié)構(gòu)，不斷提高護(hù)理人員的綜合分析問題和解決問題的能力，以適應(yīng)護(hù)理發(fā)展的要求。

3.2.4 完善制度及體制，增強(qiáng)專業(yè)與技術(shù)的體現(xiàn)

制定相應(yīng)的電子病歷管理辦法和實(shí)施細(xì)則，如杜絕不同班次復(fù)制粘貼現(xiàn)象，護(hù)士長應(yīng)對此重點(diǎn)監(jiān)管，并制定懲罰措施。同時(shí)，提供有效精簡的疾病模板，使同類疾病病歷突出疾病共性并加強(qiáng)個(gè)案特色的記錄，體現(xiàn)以人為本的觀念。做到護(hù)理病歷能真實(shí)地反映出患者的健康及其變化。同時(shí)，網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷終末質(zhì)量監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控[7]，從質(zhì)控科給予監(jiān)督與完善。

3.2.5 健全管理體制，做好實(shí)時(shí)監(jiān)控

根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)，修訂相應(yīng)的質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)，對電子病歷實(shí)行全程監(jiān)控，護(hù)理病歷全程監(jiān)控是一種管理手段的監(jiān)控機(jī)制[8]，必須加強(qiáng)對護(hù)理病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，把質(zhì)檢管理的重點(diǎn)關(guān)口移到病歷歸檔前，不斷地提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量，減少病歷中不完善因素。實(shí)施醫(yī)院質(zhì)控小組-護(hù)士長-責(zé)任護(hù)士三級質(zhì)量管理，達(dá)到監(jiān)控檢查制度化、常規(guī)化、流程化，確保電子護(hù)理病歷規(guī)范統(tǒng)一，提高護(hù)理病歷質(zhì)量與合格率[9]。同時(shí)制定病歷質(zhì)量考核考評和獎懲制度，不定期地對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查講評，將電病歷質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)獎懲掛鉤，與個(gè)人績效、晉升、評優(yōu)掛鉤，真正達(dá)到質(zhì)量管理工作的效應(yīng)。

[1]度崢嶸.電子病歷臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及有關(guān)問題的探討[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,10(9):562-563.

[2]伍軍墳,楊愛民.護(hù)理電子病歷常見問題分析及對策[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(2):195.

[3]張希春,閻桂環(huán).一般患者護(hù)理記錄單的調(diào)查分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(4): 67-68.

[4]江敏,丘根祥.從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定看臨床護(hù)理存在的缺陷及防范對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(12): 732-734.

[5]王森,任建玲,鄭麗萍,等.防止因病案書寫而引發(fā)醫(yī)療糾紛[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(10):610.

[6]荊力飛,闞寧.護(hù)理病歷817份發(fā)現(xiàn)的問題分析及應(yīng)對策略[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(增刊): 178-179.

[7]黃建英,鄭寶貞.PDCA循環(huán)理論在護(hù)理病歷質(zhì)檢管理中的應(yīng)用[J].中國病案,2004,5(4): 34-35.

[8]王雪文.構(gòu)造護(hù)理病歷書寫質(zhì)量全程監(jiān)控的研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,21(4A): 63-64.

[9]張秋霞,朱慧娟,徐永根.護(hù)理組長對電子護(hù)理病歷的質(zhì)量監(jiān)控與管理[J].護(hù)理研究,2007,21(2):354-355.