吳海雄

血栓臨床多見(jiàn)，嚴(yán)重影響到患者的生理健康，因此有關(guān)患者治療過(guò)程中并發(fā)血栓預(yù)防方式的研究具有一定積極意義。為此，2005年5月至2009年5月筆者對(duì)不同劑量氯吡格雷應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并糖尿病患者的并發(fā)血栓預(yù)防做了一個(gè)比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2005年5月至2009年5月在河源市連平縣第二人民醫(yī)院就診的急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并糖尿病患者250例，年齡18～75歲，隨機(jī)分成600mg組和300mg組兩組，所有患者均排除消化道出血、腦出血、血小板功能異常、全身性血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴(yán)重受損者及嚴(yán)重的全身性疾病等患者。觀察組包括男82例、女43例，年齡（42.4±3.2）歲；對(duì)照組包括男84例、女41例，年齡（41.8±5.4） 歲，兩組一般資料差異不顯著，具有可比性（P＞0.05）。

表1 兩組患者血小板最大聚集率比較（±s，%）

表1 兩組患者血小板最大聚集率比較（±s，%）

組別 n 服藥前 服藥后2h 服藥后4h 服藥后24h 服藥后48h 600mg組 125 71.55±8.47 54.06±9.64 44.17±3.85 34.25±7.62 33.97±5.89 300mg組 125 72.24±7.62 47.26±8.23 40.52±7.16 34.48±5.27 34.25±7.14 t值 0.6771 5.9980 5.0198 0.2776 0.3382 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

①300mg組：入院后給予300mg的劑量氯吡格雷，然后75mg/d；②600mg組：入院后給予600mg的劑量氯吡格雷，然后75mg/d。兩組其他治療包括硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、他汀類降脂藥物，以及降糖藥物等常規(guī)治療均相同。兩組患者均分別在給予氯吡格雷負(fù)荷量前、給予后2、4、24以及48h采血，取3.6mL注入含有0.109mmol/L的枸椽酸鈉0.4mL的塑料試管中，1000 r/min離心15 min，取上層液即為富血小板血漿（PRP），置于塑料試管中，將剩余血液3000 r/min，離心15min，取上層液即為貧血小板血漿（PPP），將PRP計(jì)數(shù)調(diào)整為20萬(wàn)/mL，PPP計(jì)數(shù)調(diào)整為5.0萬(wàn)/mL。以待測(cè)PPP調(diào)0后，以ADP為致聚劑，采用血液聚集儀，測(cè)定血小板最大聚集率（MPAR），用百分比（%）表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析（Dunnett-t檢驗(yàn)）及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組研究對(duì)象MPAR服氯吡格雷前比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；但服氯吡格雷后2、4、24及48h MPAR均較服藥前明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組在24h后均可維持較低的抑制水平；600mg組在服藥后2、4h MPAR較300mg組降低明顯（P＜0.001），但24h后對(duì)血小板聚集的抑制與300mg組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組患者服藥1周內(nèi)不良反應(yīng)比較：300mg組有20例出現(xiàn)牙齦出血，占300mg組總患者的3.56%；600mg組有21例出現(xiàn)牙齦出血，占600mg組總患者的3.74%，10例皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)，占600mg組總患者的1.78%兩組總不良反應(yīng)率無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組均無(wú)顱內(nèi)出血、消化道出血、TTP以及白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。

3 討 論

國(guó)外有研究[1]分析顯示，氯吡格雷能夠明顯減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病患者的MACE；而國(guó)內(nèi)臨床上氯吡格雷也已廣泛用于心血管圍術(shù)期的抗血小板治療。目前，多數(shù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均采用或推薦術(shù)前給予300mg負(fù)荷量氯吡格雷；但也有學(xué)者[2,3]認(rèn)為高負(fù)荷劑量氯吡格雷預(yù)防治療可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到更加有效的血小板抑制，能最大程度降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

筆者對(duì)600mg劑量氯吡格雷應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的糖尿病并發(fā)血栓預(yù)防與目前臨床推薦的300mg劑量組做了一個(gè)對(duì)照比較，結(jié)果顯示兩組服氯吡格雷后2、4、24及48h MPAR均較服藥前明顯降低；而且600mg組在服藥后2、4h MPAR較300mg組降低明顯；但是兩組在24h后均可維持較低的抑制水平。提示600mg組的服用氯吡格雷方式能產(chǎn)生更強(qiáng)的血小板抑制作用，這一結(jié)果與ISAR-CHOICE實(shí)驗(yàn)[4]、ALBION試驗(yàn)[5]的報(bào)道基本相符。而且數(shù)據(jù)還表明服用600mg劑量氯吡格雷24h后，其血小板抑制作用相對(duì)減弱，這與Angiolillo等[6]學(xué)者的研究結(jié)果相似。提示600mg劑量氯吡格雷預(yù)防治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，早期血小板抑制作用較明顯，但超過(guò)24h這種抑制作用相對(duì)減弱。

此外，筆者在研究中還發(fā)現(xiàn)服藥1周內(nèi)600mg組患者在治療過(guò)程中的不良反應(yīng)率極低，與300mg組差異不顯著，而且兩組也均無(wú)顱內(nèi)出血、消化道出血、TTP以及白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。這些結(jié)果都說(shuō)明了術(shù)前給予600mg負(fù)荷量氯吡格雷可更加有效的血小板抑制，能最大程度降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，而且也相對(duì)安全，可以建議臨床進(jìn)一步推廣。

[1]Tendera M,Wojakowski W. Role of antiplatelet drugs in the prevention of cardiovascular events[J]. Thromb Res,2003,110(5): 355-359.

[2]Kastrati A,Mehilli J,Schuhlen H,et al.A clinical trial of abciximab in elective percutaneous coronary intervention after pretreatmentwith clopidogrel[J].N Engl J Med,2004,350(3):232-238.

[3]Pache J,Kastrati A,Mehilli J,et al.Clopidogrel therapy in patients undergoing coronary stenting.value of a high-loading-dose regimen[J].Catheter Cardiovasc Interv,2002,55(4):436-441.

[4]Von Beckerath N,Taubert D,Pogatsa-Murray G,et al.Absorption,metabolization,and antiplatelet effects of 300-,600-,and 900-mg loading doses of clopidogrel?Results of the ISAR-CHOICE (intracoronary stenting and antithrombotic regimen:Choose between3 high oral doses for immediate clopidogrel effect)Trial[J]. Circulation,2005,112(19):2946-2950.

[5]Montalescot G.Assessment of the best loading dose of clopidogrel to blunt platelet activation,inf l ammation and Ongoing Necrosis[J].JAMA,2005,294(10):1271-1273.

[6]Angiolillo DJ,Fernandez-ortiz A,Bernardo E,et al.Is a 300mg clopidogrel loading dose sufficient to inhibit platelet function early after coronary stenting[J].J Invasive Cardiol,2004,16(6):325-329.