李先花

麻醉在為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的同時(shí)，對(duì)患者的生理及心理干擾越小越好[1]。腰-硬聯(lián)合麻醉常用于婦產(chǎn)科及下肢手術(shù)的麻醉，低血壓是腰-硬聯(lián)合麻醉的常見并發(fā)癥之一，可同時(shí)伴有惡心、嘔吐、心慌等癥狀，對(duì)手術(shù)安全有一定的威脅，且影響手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究旨在觀察麻醉期間靜脈分別輸入乳酸林格液和6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（北京費(fèi)森公司）對(duì)腰-硬聯(lián)合麻醉后血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇珠海市平沙醫(yī)院擇期行婦科及下肢手術(shù)治療的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～61歲，體質(zhì)量45～86kg，身高150～182cm，術(shù)前均肌內(nèi)注射魯米那100mg和阿托品0.5mg，所有患者于麻醉前開始監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸（RR）和尿量。

1.2 麻醉方法

使用腰-硬聯(lián)合穿刺包（楊洲亞光公司），患者取左側(cè)臥位，用16G硬膜外針于L2～3或L3～4椎間隙硬膜外穿刺成功后，插入25G腰穿針，見腦脊液后即注入比重0.5%布比卡因2mL。注藥畢，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，轉(zhuǎn)為平臥位，婦科手術(shù)可通過調(diào)節(jié)體位或從硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因5～8mL，麻醉平面控制在T8以下，下肢手術(shù)通過調(diào)節(jié)體位麻醉平面控制在T10以下。60～90min后麻醉效果不能滿足手術(shù)要求，則通過硬膜外導(dǎo)管給1.5%利多卡因5～8mL，后視手術(shù)時(shí)間長短適當(dāng)追加硬膜外藥，手術(shù)后均保留硬膜外導(dǎo)管接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

1.3 研究方法

上述所有患者隨機(jī)分成兩組，術(shù)前均無心肺功能不全和腎功能不全等慢性疾患。A組（30例）于入手術(shù)室開始靜脈快速輸入乳酸林格液500mL，繼以5～6mL/(kg?h)繼續(xù)輸入乳酸林格液，B組（30例）于入手術(shù)室開始快速靜脈輸入6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（北京費(fèi)森公司）500mL，繼以5～6mL/(kg?h)繼續(xù)輸入乳酸林格液。麻醉后每5min測(cè)量生命體征1次，持續(xù)30min，觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及低血壓的發(fā)生率。低血壓定義為麻醉后血壓降低值超過麻醉前基礎(chǔ)值的20%。發(fā)生低血壓后的處理原則為積極擴(kuò)容和使用血管活性藥物（如麻黃堿）及吸氧處理。

表1 兩組患者的一般情況

表2 患者麻醉后低血壓的發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將觀察指標(biāo)使用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等差異均無顯著性（P＞0.05），見表1。

2.2 低血壓發(fā)生情況

A組患者麻醉后低血的發(fā)生例數(shù)為6例，發(fā)生率為20%，B組患者麻醉后血壓下降的發(fā)生例數(shù)為1例，發(fā)生率為3.3%。A組血壓下降的發(fā)生率要高于B組（P＜0.05），見表2。

3 討 論

腰-硬聯(lián)合麻醉在下腹部及下肢手術(shù)中具有作用迅速、阻滯滿意、肌松好、術(shù)后頭痛發(fā)生率低、可行術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)[2]。血壓下降是腰-硬聯(lián)合麻醉后常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)發(fā)生于注藥后5～20min，同時(shí)伴心率緩慢，嚴(yán)重者可因腦供血不足而出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、躁動(dòng)不安等癥狀。血壓下降的主要原因是交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管阻力下降，血液淤積于外周血管，靜脈回心血量減少。腰-硬聯(lián)合麻醉后盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛。由于肌松后血管受肌肉的擠壓作用明顯減弱，盆底及下肢儲(chǔ)血增多，導(dǎo)致回心血量進(jìn)一步減少，心排血量下降，患者對(duì)低血壓的代償能力降低。擇期手術(shù)患者在麻醉前12h內(nèi)禁食，6～8h內(nèi)禁飲，患者仍可通過汗液蒸發(fā)，大小便等排出一定量的水分，使患者的有效循環(huán)血量相對(duì)不足，因此麻醉前都有輕度脫水，脫水可使細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少。麻醉期間手術(shù)前輸液的目的就在于糾正已存在的水、電解質(zhì)平衡紊亂[3]。麻醉期間手術(shù)前輸液的量主要包括兩部分，即生理需要量和禁飲禁食量，以往臨床上一般用晶體液補(bǔ)充，術(shù)前30min內(nèi)預(yù)注500mL乳酸林格液，既補(bǔ)充了患者的生理需要量，又補(bǔ)充了患者術(shù)前體液丟失量，在一定程度上減少了麻醉后血壓下降的發(fā)生率。目前膠體液已經(jīng)在臨床大量的使用，其較少的輸入量可起到較好地?cái)U(kuò)容效果，而且擴(kuò)容維持時(shí)間長，很少引起外周組織水腫[4]，從而保證了患者在麻醉和手術(shù)期順利進(jìn)行。

防止腰-硬聯(lián)合麻醉后低血壓的方法有擴(kuò)容、應(yīng)用縮血管藥物及體位調(diào)節(jié)等，本研究結(jié)果表明，腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)前30min內(nèi)預(yù)防性輸注一定量的液體，可以預(yù)防和治療麻醉后血管擴(kuò)張引起的血壓下降，而在液體的選擇上，6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（北京費(fèi)森公司）等膠體的效果要優(yōu)于乳酸林格液，但是必須注意的是，麻醉前大量而快速補(bǔ)充液體有一定的潛在危險(xiǎn)性，因此，在腰-硬聯(lián)合麻醉前預(yù)擴(kuò)容時(shí)，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證，對(duì)于心肺功能不全和腎功能不全的患者，要采取綜合措施預(yù)防麻醉后低血壓，以提高麻醉和手術(shù)的安全性。

[1]曹建平,徐建國.小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(6):339.

[2]楊文科,翁建東,周東賢.腰-硬聯(lián)合麻醉不同注藥速度對(duì)麻醉平面的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(1):49.

[3]吳新民,于布為,薛張綱,等.麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)[R].中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),2008.

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:311.