焦文龍

闌尾炎是普通外科的常見多發(fā)病，急性發(fā)作時一般多采取手術(shù)治療，闌尾切口是保證手術(shù)野充分顯露的首要步驟，但是切口本身是一種創(chuàng)傷，術(shù)中又會帶來不同程度的污染，如果處理不當易引起一些并發(fā)癥，如切口感染，給患者帶來痛苦，延長住院時間[1]，也是醫(yī)療糾紛的根源，其發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)。本文回顧性分析2000年1月至2009年6月運城市鹽湖區(qū)泓芝驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院急性闌尾切除術(shù)患者的臨床資料，對引起切口感染的危險因素進行調(diào)查分析，并且探討預防對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2000年1月至2009年6月運城市鹽湖區(qū)泓芝驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行急性闌尾切除術(shù)共310例，年齡14～68歲，男160例，女150例，臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等298例；查體：270例右下腹麥氏點有固定壓痛和反跳痛，39例穿孔性闌尾炎有彌漫性腹膜炎體征。血常規(guī)示白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高280例。

1.2 方法

發(fā)生切口感染作為觀察組（切口感染參考《醫(yī)院感染診斷標準》[2]，并排除切口脂肪液化）；同期無切口感染的患者作為對照組，比較兩組患者在年齡、切口類型、皮下脂肪厚度、合并基礎(chǔ)疾病、切除方法、手術(shù)時間、闌尾病理類型等方面上的差異。

1.3 統(tǒng)計學處理

SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均值±標準差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

310例中發(fā)生切口感染20例，感染率6.45%（20/310）；影響切口感染的因素為年齡大、探查切口、皮下脂肪≥2cm、合并基礎(chǔ)疾病、逆行法切除、手術(shù)時間長、闌尾化膿壞疽穿孔（P＜0.05），與性別、切口長度無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 兩組闌尾切除術(shù)術(shù)后發(fā)生切口感染影響因素比較

3 討 論

近年來由于無菌操作、手術(shù)技術(shù)及預防感染等措施不斷改進和完善，急性闌尾炎手術(shù)多可順利康復，但切口感染仍是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，化膿性闌尾炎切口感染率11.9%，壞疽、穿孔可達13.6%～54.4%[3]，切口感染的發(fā)生涉及宿主及手術(shù)操作兩方面因素；本文觀察發(fā)現(xiàn)影響切口感染的因素為年齡大、探查切口、皮下脂肪≥2cm、合并基礎(chǔ)疾病、逆行法切除、手術(shù)時間長、闌尾化膿壞疽穿孔。

高齡患者術(shù)后易發(fā)生感染，本研究結(jié)果顯示觀察組平均年齡（58.8±8.2）歲，遠高于對照組的歲組（37.5±7.9）歲，原因為：免疫防御機制的削弱，在手術(shù)和麻醉的影響下老年人細胞和體液免疫及吞噬功能降低非常明顯；老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病等慢性疾病，蛋白質(zhì)長期消耗和營養(yǎng)不良，心、肺、肝、腎等臟器功能都不同程度損害，特別是肝腎功能的損害更容易導致感染的發(fā)生和發(fā)展[4]。提示對老年患者應(yīng)提高警惕，進行術(shù)前評估及充分的準備，積極治療其各種合并疾病，設(shè)法改善全身情況，增強抵抗力等以降低切口感染。

探查切口發(fā)生感染的概率遠高于麥氏切口，可能由于選擇探查切口的患者往往為術(shù)前診斷不明確，常合并腹膜炎需要剖腹探查的病例，這類病例炎癥較重、手術(shù)時間長、常需要留置引流，因而術(shù)后切口感染率高。應(yīng)根據(jù)具體情況選擇切口，急性闌尾炎并發(fā)有腹膜炎時宜做右下腹腹直肌切口，這樣顯露好，又便于減少操作時切口的感染和吸盡腹腔內(nèi)的膿液，對于一時難于確診、病情較重而又不允許繼續(xù)觀察者宜應(yīng)如此[5]。

腹部脂肪厚度＞2cm者行切口保護常很困難，易受外源性和腸源性污染，術(shù)后發(fā)生不同程度的切口脂肪液化又為細菌的生長提供了良好的繁殖環(huán)境，引起切口感染。因此，殺滅切口內(nèi)細菌是減少切口感染的有效方法，對肥胖者一方面注意無菌操作，縫合不留死腔，另一方面縫合腹膜后應(yīng)用1%聚維硐碘沖洗和浸泡傷口2min，可有效控制肥胖者切口感染率[6]。

基礎(chǔ)疾病的存在使機體免疫、防御機能低下，特別是糖尿病者更易發(fā)生感染，與糖尿病患者機體免疫力差、白細胞功能及纖維母細胞修復能力受損使肉芽生長減少，且高血糖使血漿滲透壓增高，抑制白細胞的吞噬能力，降低機體抗感染愈合能力有關(guān)[7]；術(shù)前低蛋白、貧血等除直接影響切口愈合外，也可使感染率增加。因此，術(shù)前盡可能改善患者的全身情況，對于糖尿病患者，應(yīng)盡可能將血糖控制在正常范圍內(nèi)；術(shù)后根據(jù)患者情況補充能量、白蛋白、維生素、保持水電解質(zhì)平衡。

逆行法切除闌尾時，往往闌尾位置深，牽拉大，手術(shù)時間長，切除闌尾時闌尾不能及時去除，暴露的兩殘端也不能及時包埋和去除，增加了手術(shù)切口污染的機會。因此，盡量避免采用逆行法切除闌尾，迫不得已時可于闌尾根部鉗夾兩把直止血鉗，于兩把直止血鉗中間用電刀切斷闌尾，同時用石碳酸燒灼兩端闌尾黏膜，闌尾盡量不要撞擊傷口，“8”闌尾殘端的處理。

手術(shù)操作時間長可使空氣中細菌及手術(shù)切口附近毛囊內(nèi)的細菌隨汗液排入手術(shù)切口而增加了污染手術(shù)切口的機會，加之長時間的牽拉加重了手術(shù)切口局部組織缺血缺氧和損傷，降低了局部組織的抗菌能力，增加手術(shù)切口污染的機會，本組觀察組手術(shù)時間（1.1±0.2）h明顯長于對照組的（0.8±0.3）h。因此，對合并基礎(chǔ)疾病、曾經(jīng)有其他腹部手術(shù)史可能使手術(shù)時間延長者術(shù)前進行評估，控制基礎(chǔ)疾病，改善全身情況，手術(shù)前力求明確診斷，對懷疑診斷者切口應(yīng)足夠大，要求手術(shù)人員技術(shù)熟練，操作輕柔；參與手術(shù)人員分工明確、與手術(shù)者密切配合，使手術(shù)有序進行，以縮短手術(shù)時間。

闌尾的不同病理改變在切口感染方面的差異比較明顯，闌尾一經(jīng)穿孔，腹腔污染嚴重，闌尾炎手術(shù)切口感染率明顯上升，闌尾炎的病理改變程度往往與病程呈正比，而發(fā)病到手術(shù)開始時間超過24h者感染率明顯增高。因此，闌尾炎尤其是急性、化膿性或壞疽性闌尾炎診斷明確后盡早手術(shù)是預防切口感染的關(guān)鍵，術(shù)前備皮時應(yīng)盡量不損傷皮膚，術(shù)前30min～1h給予靜脈滴注抗菌藥物[8]。

[1]莫憶.闌尾手術(shù)不縫合腹膜降低切口感染效果分析[J].華夏醫(yī)學,2009,22(2):269-270.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)[M].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2001:10-12.

[3]雷予遜.安爾碘(Ⅲ型)預防闌尾炎切口感染的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(17):74.

[4]來奇,王軍,郭文.老年闌尾炎術(shù)后切口感染誘發(fā)因素及預防[J].寧夏醫(yī)學雜志,2008,30(7):629-630.

[5]高鵬.25例急性化膿性闌尾炎術(shù)后切口感染臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(l2):96-97.

[6]黃健芳.腹部肥胖者化膿性闌尾炎切口感染的預防[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,28(5):71-72.

[7]孫英信.2型糖尿病對腹部手術(shù)的影響[J].重慶醫(yī)科大學學報,2002,27(2):198-199.

[8]劉建民.闌尾手術(shù)切口感染的預防和治療[J].中國全科醫(yī)學,2007,10(20):1279-1280.