趙慶儒

扁桃體是一個(gè)免疫器官，自有其生理功能，特別是兒童，扁桃體對機(jī)體具有重要的保護(hù)作用。但慢性扁桃體炎，容易形成病灶，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等，過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能，影響智力發(fā)育。所以需要手術(shù)治療。從寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院五官科近3年的病例中，抽出70例進(jìn)行比較，就本組病例報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

在70例患者中，男40例，女30例；全麻下手術(shù)35例，表麻下手術(shù)35例。年齡5～13歲，平均年齡9歲。Ⅰ度大10例，Ⅱ度大20例，Ⅲ度大30例，埋藏型10例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 適應(yīng)證

①慢性扁桃體炎急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周圍膿腫。②扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。③慢性扁桃體炎已成為其他臟器的病灶，或與鄰近器官的病變有關(guān)。如風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎和腎炎，以及鼻炎、咽喉炎、中耳炎，頸淋巴結(jié)炎等。

1.2.2 完善術(shù)前各項(xiàng)檢杳，查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝炎系列、肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、心電圖、胸部X線正位片。術(shù)前禁食水6h。術(shù)前向患者家長做好交代，扁桃體切除的重要性和必需性，以及術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，表麻和全麻手術(shù)的利弊?；颊呒议L在知情、清楚、理解、要求并同意手術(shù)的情況下進(jìn)行。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 表麻下

患者不合作的20例（年齡5～10歲），表麻生效后，取仰臥位，稍墊肩，頭后仰，常規(guī)口周消毒，由一助手抱持并固定頭部，另一助手固定肩胛及兩足，壓舌板壓低舌面，暴露右側(cè)扁桃體下極，擠切刀從下極套入，轉(zhuǎn)動(dòng)刀環(huán)將扁桃體后面及上極套進(jìn)，用另手拇指將扁桃體全部壓入刀環(huán)內(nèi)（大多數(shù)患者會(huì)咬術(shù)者手指，影響手手術(shù)操作），收緊刀柄，扭轉(zhuǎn)拽拔，擠切下扁桃體：迅速另側(cè)施術(shù)，擠切下另側(cè)扁桃體：立即讓患者轉(zhuǎn)身俯臥，吐出口中血液，坐起止血（大多數(shù)患者哭鬧，不張口，不讓止血，只能吐出口中分泌物，風(fēng)險(xiǎn)非常大）?；颊吣芎献鞯?5例（年齡10歲發(fā)上），取坐位，行雙扁桃體手術(shù)治療。扁桃體切除后，檢查術(shù)區(qū)（年齡小的患者不讓檢查，留殘?bào)w機(jī)會(huì)大），用壓舌板壓低舌面，檢查有無扁桃體殘留，活動(dòng)出血，周圍軟組織有無撕裂。如有扁桃體殘留，可用小號(hào)刀環(huán)再次切?。ㄐ』颊叽蠖鄶?shù)不讓?。?，也可用活檢鉗咬除殘留扁桃體組織。術(shù)中要注意收緊刀柄，防止扁桃體落入氣管。

1.3.2 全麻下

患者以仰臥位，頭向后仰，肩下墊枕。全麻生效后，常規(guī)口周消毒鋪巾，開口器開口，由一助手固定頭部，壓舌板壓低舌面，暴露右側(cè)扁桃體下極，擠切刀從下極套入，轉(zhuǎn)動(dòng)刀環(huán)，將扁桃體后面及上極套入，用另手拇指將扁桃體完全壓入刀環(huán)內(nèi)隔舌腭弓能捫及刀環(huán)，收緊刀柄，扭轉(zhuǎn)拽拔，擠切下扁桃體，棉球壓迫止血，見出血點(diǎn)，可用雙極電凝進(jìn)行止血，用0.9%生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，查有無出血點(diǎn)，如有出血點(diǎn)再用雙極電凝止血。見無出血，另側(cè)施術(shù)，擠切下左側(cè)扁桃體，止血。見無出血、無殘留、術(shù)畢；另外，埋藏型10例用剝離法，摘下扁桃體。術(shù)中需注意呼吸道通暢，防止氣管插管脫管。

2 結(jié) 果

70例患者扁桃體切除，黏膜表面麻醉手術(shù)用時(shí)約半分鐘；全麻下，擠切術(shù)用時(shí)約5min，剝離術(shù)用時(shí)約20min。術(shù)后第1天查至術(shù)后半年的隨訪觀察，表麻與全麻下術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行比較，見表1。

表1 兩種麻醉方式患者的情況表

3 討 論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科中常見的也是最基本的手術(shù)。以治療反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎、扁桃體增生肥大造成的幼兒呼吸不暢、呼吸因難和吞咽困難等，具有一定的效果，但要求重視和謹(jǐn)慎的態(tài)度，否則可能產(chǎn)生并發(fā)癥，甚至造成嚴(yán)重的后果，對兒童更為重要。以往在兒童扁桃體中贈(zèng)采用無麻下進(jìn)行，這對兒童心理和精神上是嚴(yán)重創(chuàng)傷，現(xiàn)在，在實(shí)際工作中已經(jīng)不采用[1]。黏膜表面麻醉下手術(shù)是大多數(shù)基層醫(yī)院采用方式，其優(yōu)點(diǎn)是快速、費(fèi)用低、手術(shù)器械少，門診可以實(shí)施手術(shù)，方便農(nóng)村患者和不愿住院的患者。但其也有弊端，表麻下手術(shù)，患者時(shí)有疼痛感，對患者的心理和精神上的創(chuàng)傷是非常大的，可以影響患者幾年或十幾年，對醫(yī)護(hù)人員有恐懼感甚至憎恨感。在手術(shù)時(shí)對術(shù)者的技術(shù)和熟練程度要求高，對基層醫(yī)師來說很難達(dá)到。術(shù)中因?yàn)樘弁?，患者自然而然就?huì)不張口，咬術(shù)者手指，影響操作，使扁桃體不能全部壓入刀環(huán)內(nèi)，造成殘?bào)w、術(shù)后出血，復(fù)發(fā)。不張口，會(huì)損傷舌頭、牙齒、軟腭、懸雍垂等；不張口，不能檢查是否有殘?bào)w、出血點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)大以及扁桃體落入氣管的可能，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。全麻下行扁桃體切除術(shù)，完全可以做到，不出現(xiàn)表麻下手術(shù)的并發(fā)癥，克服其弊端。雖然全麻下手術(shù)費(fèi)用高，但是可以做到無精神和心理上的創(chuàng)傷、出血少、無舌頭、牙齒、軟腭、及懸雍垂損傷等，是低風(fēng)險(xiǎn)、低痛哭；具有切除徹底、療效確切、安全、出血少、無殘?bào)w復(fù)發(fā)、損傷小、心理和精神創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

[1]谷京城,王雪峰.耳鼻咽喉-頭頸外科診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.

[2]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.