龔 健

重型顱腦損傷伴隨意識(shí)喪失、呼吸抑制、嘔吐、腦脊液漏及分泌物的誤吸等嚴(yán)重危及生命的狀況，常并發(fā)吸入性肺炎，引起致殘甚至死亡[1]。為此，啟東市人民醫(yī)院對(duì)重型顱腦損傷的患者在治療早期采用預(yù)防性氣管插管予以暢通氣道，明顯減少了吸入性肺炎的發(fā)生率，降低了致殘率和病死率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年3月至2008年12月間入住啟東市人民醫(yī)院ICU的重型顱腦損傷患者，共216例，男167例，女49例，年齡16～82歲，平均36.8歲，閉合性損傷192例，開(kāi)放性損傷24例，并頜面部損傷35例，多發(fā)肋骨骨折12例，肝脾破裂伴失血性休克11例。所有患者均有自主呼吸，但呼吸節(jié)律和頻率有改變。顱腦損傷昏迷評(píng)分：3～4分53例，5～6分78例，7～8分85例。按照是否采用預(yù)防性氣管插管分為治療組123例和對(duì)照組93例，兩組間性別、年齡、GCS評(píng)分等差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

顱腦損傷昏迷時(shí)間超過(guò)6h，GCS評(píng)分＜8分。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療

所有患者均對(duì)生命體征及神志、瞳孔嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并積極脫水、護(hù)腦、止血、預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥治療。若發(fā)生急性顱內(nèi)血腫，有手術(shù)指征，行顱內(nèi)血腫清除及止血等處理。

1.3.2 治療組在常規(guī)治療的早期即采用經(jīng)口氣管插管，并根據(jù)呼吸情況決定是否給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.3.3 對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?，確診呼吸衰竭和出現(xiàn)呼吸驟停后，予以氣管插管，行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

采用預(yù)防性氣管插管明顯減少吸入性肺炎的發(fā)生率，明顯降低致殘率和病死率，治療效果較好，見(jiàn)表1。

表1 預(yù)防性氣管插管在兩組重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值比較 [n，(%)]

3 討 論

重型顱腦損傷后常出現(xiàn)多種形式的呼吸功能損害，早期低氧血癥的發(fā)生率為48%～72.3%[2]。在因顱腦損傷死亡的患者中低氧血癥程度最重，且一直持續(xù)[3]。尸檢證實(shí)，即使在無(wú)高顱壓的重型顱腦損傷患者中，70%存在缺血性腦損害[4]。張賽等曾經(jīng)通過(guò)對(duì)某些呼吸功能因素的測(cè)定和分析，揭示了低氧血癥與預(yù)后的密切關(guān)系。因此，重型顱腦損傷應(yīng)從早期開(kāi)始，包括預(yù)防缺氧、高碳酸血癥所引起的繼法損害。氣管插管后能保持氣道通暢，充分吸引氣道分泌物，有利于呼吸道管理，并確保診治、轉(zhuǎn)運(yùn)行進(jìn)一步檢查的安全。同時(shí)可正確應(yīng)用機(jī)械通氣，控制和預(yù)防低氧血癥，改善腦缺血，促進(jìn)腦組織氧代謝，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓，對(duì)預(yù)后有重要意義。顱腦損傷后吸入性肺炎臨床常見(jiàn)，臨床報(bào)導(dǎo)為20%～30%，主要原因?yàn)轱B腦損傷后持續(xù)昏迷，咽反射減弱或消失，加上顱內(nèi)高壓和迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)所致頻繁嘔吐，造成胃內(nèi)容物的誤吸，此外，顱底骨折后血性腦脊液及口鼻分泌物誤吸致肺炎。氣管插管后應(yīng)用充氣囊可以防止胃內(nèi)容物及口鼻腔分泌物等引起的呼吸道阻塞和急性化學(xué)肺損傷。誤吸造成的肺損害包括誤吸物造成的直接肺損害及繼發(fā)性肺損害兩方面。直接肺損害主要表現(xiàn)為：①激發(fā)支氣管痙攣，氣道阻力增加；②肺泡上皮細(xì)胞受損，表面活性物質(zhì)減少；③肺泡毛細(xì)血管上皮細(xì)胞受損，通透性增加。繼發(fā)性損害是中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞激活，釋放氧自由基、蛋白酶，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺上皮細(xì)胞等引起肺水腫[5]。因早期吸入性肺炎是吸入異物或刺激物，造成支氣管、肺泡的直接損傷引起的無(wú)菌性炎癥，那么治療的主要措施是采用氣管插管或氣管切開(kāi)盡可能將吸入物排除[6]。

本文觀察到采用預(yù)防性氣管插管對(duì)于重型顱腦損傷患者早期治療可以明顯減少吸入性肺炎的發(fā)生，降低致殘率和病死率，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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