任嚴(yán)滲

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是發(fā)生帶狀皰疹后遺留的嚴(yán)重并發(fā)癥，它通常定義為帶狀皰疹消失后在原發(fā)皰疹的皮區(qū)（部位）出現(xiàn)的持續(xù)的自發(fā)痛、輕觸痛和感覺(jué)異常。近年來(lái)，Watson和Loeser（2001）提出將急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過(guò)1個(gè)月者定義為后遺神經(jīng)痛[1-3]。Opstelten等[4]報(bào)道有9%～34%的帶狀皰疹患者發(fā)展為PHN，發(fā)生PHN的主要危險(xiǎn)因素是年齡。Morages（2001）曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)過(guò)一組病例，10～19歲的發(fā)生率為4%，20～29歲為2%，30～39歲為15%，40～49歲為33%，50～59歲為49%，60～69歲為65%，70～79歲為74%。目前對(duì)于PHN的有效治療還很欠缺，有相當(dāng)一部分PHN不能得到理想控制。南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院疼痛科自2006年以來(lái)共收治PHN患者74例，采用PCEA（持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛）聯(lián)合神經(jīng)脈沖射頻治療（采用美國(guó)Smith ＆ Nephew ET 20S多功能射頻治療儀）。對(duì)后遺神經(jīng)痛的控制療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

74例病例中女42例，男32例，年齡45～78歲，平均56.34歲，所有病例均確診為PHN，其中合并高血壓或（和）糖尿病40例。帶狀皰疹分布范圍是胸腰段41例，下肢25例，上肢8例，入院時(shí)VAS評(píng)分均達(dá)7～9分。

1.2 治療方法

入院后完善常規(guī)檢查，確定無(wú)椎管內(nèi)穿刺的禁忌，根據(jù)其皰疹皮損范圍，結(jié)合患者疼痛區(qū)域，確定所侵犯的神經(jīng)，選擇合適的部位，在DSA透視引導(dǎo)下行脊神經(jīng)根相應(yīng)椎間孔穿刺，用低頻率（2Hz）的低壓電流刺激，如電壓增至2V時(shí)還沒(méi)有肌肉顫動(dòng)，可以推測(cè)針尖端3mm以內(nèi)沒(méi)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。高頻率（50～100Hz）的低壓電流刺激來(lái)定位，如果射頻正好到達(dá)感覺(jué)神經(jīng)的位置，刺激到感覺(jué)神經(jīng)最小電流是0.5mA，并可以誘發(fā)患者原有范圍的疼痛，分別以42、50℃脈沖射頻治療2min。測(cè)定皮膚淺感覺(jué)，痛覺(jué)過(guò)敏消失，局部刺激無(wú)感覺(jué)異常，無(wú)功能障礙。然后取所侵犯神經(jīng)支配區(qū)之中心的相應(yīng)椎間隙行硬膜外穿刺，留置硬膜外管，外接PCA泵（ZZM全自動(dòng)注液泵，南通愛(ài)普醫(yī)療器械公司生產(chǎn)），內(nèi)含2%利多卡因15mL、彌可保2000μg、地塞米松5mg，用生理鹽水稀釋至150mL，分別以0.6～1.2mL/h持續(xù)泵入，設(shè)置PCA量為1～2mL，根據(jù)患者主訴疼痛情況調(diào)整用藥速度及PCA泵入量，使患者疼痛控制在VAS評(píng)分1～2分，治療過(guò)程中注意穿刺針眼的管理，定時(shí)換藥。其中PCA治療平均（7±1.5）d。可以使用抗生素口服預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

2.1 觀察指標(biāo)

治療期間觀察其疼痛的改善情況，在治療后第7、14天、30和60天分別記錄患者的疼痛VAS評(píng)分、疼痛緩解度、治療后并發(fā)癥。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用t檢驗(yàn)分析治療前后差異的顯著性，P＜0.05有顯著性差異，見表1。

表1 治療前后疼痛評(píng)分和疼痛緩解情況

2.2 治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

所有患者中，出現(xiàn)頭暈和（或）惡心伴嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，共9例，發(fā)生率為12.1%；經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。有3例出現(xiàn)下肢乏力，發(fā)生率為4.0%，調(diào)整用藥速度后癥狀消失。沒(méi)有出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、血腫及全脊髓麻醉、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 療效觀察及評(píng)估

臨床觀察，通過(guò)以上方法治療PHN，中度以上緩解疼痛的比率高，達(dá)80%以上。這部分患者治療后其疼痛消失或疼痛程度輕，不影響生活與工作，基本達(dá)到臨床治愈，且隨時(shí)間的推移治療效果穩(wěn)定，也就是疼痛無(wú)明顯反復(fù)。

疼痛未緩解者VAS評(píng)分均在5分以上，伴有以下特點(diǎn)：①持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛；②間斷性銳痛；③各種感覺(jué)異常，包括異樣感覺(jué)；④痛覺(jué)異常；⑤有些患者在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺(jué)缺失，包括麻木性疼痛[5]。這部分患者疼痛較重，生活及休息均受到嚴(yán)重影響，需要進(jìn)一步治療。采用PCEA（持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛）聯(lián)合神經(jīng)脈沖射頻治療后這部分患者的出現(xiàn)率控制在較低的范圍（＜10%），進(jìn)一步證實(shí)此方法在治療PHN中有較好療效。

3 結(jié) 論

從國(guó)內(nèi)、外疼痛醫(yī)學(xué)臨床上看，PHN無(wú)疑是困擾中、老年人群的頑痛癥之一，是公認(rèn)的世界級(jí)疼痛性疾病[6]。其疼痛持續(xù)時(shí)間短則1～2年，如無(wú)有效的控制疼痛的方法，一般病史可以長(zhǎng)達(dá)3年以上，個(gè)別患者病程最長(zhǎng)者甚至超過(guò)10年。在急性帶狀皰疹期，病毒直接激活傷害性感受器的初級(jí)傳入纖維，皮膚、末梢神經(jīng)、神經(jīng)根、后根神經(jīng)節(jié)和脊髓的炎性改變，可能是大部分患者的疼痛原因，目前多采用抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療，其后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率較高[7]。目前對(duì)PHN有效治療還很欠缺，有相當(dāng)一部分PHN不能得到理想控制。PCEA治療將藥物直接持續(xù)注入到脊髓及神經(jīng)根周圍，地塞米松具有起效快、發(fā)揮作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，有較強(qiáng)抗炎及免疫抑制作用。對(duì)于神經(jīng)痛患者可通過(guò)其強(qiáng)效抗炎作用，緩解受累神經(jīng)纖維炎性反應(yīng)。彌可保是一種對(duì)神經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)及促進(jìn)修復(fù)作用的藥物。兩種藥通過(guò)減輕神經(jīng)根（或）神經(jīng)節(jié)的炎性水腫，阻斷其病毒復(fù)制及疼痛的傳導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，以達(dá)到減輕疼痛的目的[8]。脈沖射頻神經(jīng)治療是通過(guò)射頻儀發(fā)出高頻射電電流，使靶點(diǎn)組織內(nèi)離子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱，熱凝毀損靶點(diǎn)區(qū)域組織、神經(jīng)。42～50℃的溫度產(chǎn)生可逆性損害，可改變神經(jīng)細(xì)胞的功能，但不會(huì)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)上永久損傷。高選擇毀損痛覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)支，阻斷疼痛信號(hào)向上位神經(jīng)傳導(dǎo)，破壞疼痛傳導(dǎo)通路，使之無(wú)法傳入大腦，不能產(chǎn)生疼痛感覺(jué)和體驗(yàn)。脈沖射頻損毀由于其獨(dú)特的間斷熱損毀方式, 可以只破壞外周混合型神經(jīng)的感覺(jué)支而不破壞運(yùn)動(dòng)支，即打斷疼痛信號(hào)的傳遞但保留了神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能，從而達(dá)到控制疼痛的目的[9]。臨床將PCEA鎮(zhèn)痛與脈沖射頻神經(jīng)治療聯(lián)合應(yīng)用，既可以減輕神經(jīng)根（或）神經(jīng)節(jié)的炎性水腫，阻斷其病毒復(fù)制，又可以打斷疼痛信號(hào)的傳遞保留神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能，二者共同作用達(dá)到治療PHN的目的。如果能熟練掌握穿刺技術(shù)，堅(jiān)持個(gè)體化用藥原則，其不良反應(yīng)的發(fā)生率可以控制在較低的范圍，我們認(rèn)為有一定臨床意義。

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