郭曉華 楊婉花

瑞金醫(yī)院靜脈藥物配置中心根據(jù)澳大利亞配置標(biāo)準(zhǔn)建造，于2003年6月建成運(yùn)行。其建筑面積600m，包括抗生素及細(xì)胞毒性藥物配置間、普通及營(yíng)養(yǎng)藥物配置間、排藥間、成品間、藥庫(kù)等。目前，日配置量平均可達(dá)3800多袋。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

對(duì)瑞金醫(yī)院2009年7月1日至9月30日PIVAS輸液處方隨機(jī)抽取26091份，來(lái)自16個(gè)病區(qū)。

1.2 方法

從PIVAS計(jì)算機(jī)中隨機(jī)抽取靜脈用藥醫(yī)囑，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)并結(jié)合相關(guān)藥學(xué)專(zhuān)著資料，對(duì)各用藥醫(yī)囑逐一進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

在抽查的處方中發(fā)現(xiàn)存在不合理的醫(yī)囑有2622份，占全部抽查的10.04%，具體情況見(jiàn)表1、表2。

表1 各科室不合理靜脈用藥醫(yī)囑分布表

表2 臨床不合理靜脈用藥分析

3 分 析

3.1 配伍不當(dāng)

3.1.1 胰島素的不合理使用

臨床醫(yī)師根據(jù)患者是否有糖尿病等癥狀在輸液中加人胰島素，以此來(lái)抵消輸人的糖分。胰島素是一個(gè)雙鏈膚，有一定的等電點(diǎn)，和其他電解質(zhì)等藥物合用容易發(fā)生變性，如和維生素C配制在同一袋輸液中，因維生素C為酸性有還原性，會(huì)導(dǎo)致胰島素失效。

3.1.2 甘露醇與地塞米松

地塞米松加入甘露醇，可能析出甘露醇結(jié)晶，并易引起電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致低血鉀。

3.1.3 維生素K1與維生素C合用

維生素K1具醌式結(jié)構(gòu)為弱氧化劑，若與還原劑維生素C配伍，則醌式結(jié)構(gòu)可被還原，導(dǎo)致維生素K1藥效下降。

3.2 載體溶媒選擇不當(dāng)

把注射用水溶性維生素(水樂(lè)維他)加入在復(fù)方氯化鈉中，其溶液性質(zhì)很不穩(wěn)定。應(yīng)用脂肪乳劑或無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖注射液溶解，其配伍性才能得到保證，且需注意避光并及時(shí)輸注。又如多烯磷脂酞膽堿（易善復(fù)）、脂肪乳等容易受電解質(zhì)影響，只能用葡萄糖溶液稀釋。

3.3 給藥劑量不當(dāng)

有些藥物有最高濃度的規(guī)定，有些藥物只有臨床推薦用量。去甲萬(wàn)古霉素1g加入0.9%NaCl 100mL 1次/d，該醫(yī)囑萬(wàn)古霉素濃度過(guò)高，若滴速過(guò)快[每小時(shí)超過(guò)15～20(mg?kg)]，可致血栓性靜脈炎，建議改為250mL，并控制滴速。

3.4 不合理的給藥途徑

靜脈常用抗生素如阿米卡星、林可霉素等只能靜脈靜脈滴注，而不能靜脈推注。因?yàn)檫@些藥物靜脈推注可阻斷神經(jīng)肌肉接頭，造成呼吸抑制。

3.5 錄入失誤

病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑正確錄入醫(yī)囑，而錄入失誤會(huì)增加審方工作量和退藥次數(shù)。如處方應(yīng)錄入為：將10%氯化鉀注射液10mL加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，而錄入為：10%氯化鉀注射液10支，造成藥師無(wú)法調(diào)配醫(yī)囑。

3.6 其他

3.6.1 靜脈滴注速度

依據(jù)某些藥品的使用說(shuō)明書(shū)，在代配輸液袋的標(biāo)簽上必須注明快速靜脈滴注或緩慢靜脈滴注。如14-AA經(jīng)外周靜脈緩慢靜脈滴注。靜脈滴注速度宜慢，每分鐘以20～30滴為宜。15-AA外周靜脈輸注時(shí)，一般以30～40滴/分鐘為宜。若輸液過(guò)快或過(guò)濃時(shí)，14-AA可引起心腦方面的副作用；15-AA偶可誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)（尤其哮喘患者）。

3.6.2 輸液管中的配伍禁忌

對(duì)于藥物配伍禁忌，我們常注意到同一袋輸液醫(yī)囑中的配伍禁忌，而不常留意換藥時(shí)輸液管中的配伍禁忌。例如復(fù)方丹參注射液靜滴，后續(xù)用乳酸環(huán)丙沙星注射液時(shí)，二者會(huì)在輸液管中發(fā)生反應(yīng)生成沉淀。對(duì)此類(lèi)組與組之間有配伍禁忌的輸液，除應(yīng)合理安排輸液順序，還建議在換瓶時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液管。

3.6.3 腸外營(yíng)養(yǎng)液給藥間隔

脂肪乳注射液及氨基酸注射液是能夠供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)，維持正氮平衡及補(bǔ)充機(jī)體能量、脂肪酸的重要藥物。但因脂肪乳及氨基酸的分解代謝主要借助肝臟產(chǎn)生的轉(zhuǎn)氨酶、L-谷氨酸脫氫酶等酶的作用來(lái)完成，長(zhǎng)期較大量合用可能使患者肝臟負(fù)擔(dān)增加，致不良反應(yīng)。

3.6.4 錄入輸液袋規(guī)格不標(biāo)準(zhǔn)

在靜脈配置中心的溶媒劑量受包裝限制，當(dāng)所需溶媒用量大于100mL小于250mL時(shí)，由于無(wú)此包裝規(guī)格的輸液，常造成護(hù)理人員無(wú)法完成沖配工作。原因在于其操作過(guò)程會(huì)增加輸液微粒的污染概率。3.6.5 沖配后需避光的藥物

沖配后需避光的藥物推薦使用簡(jiǎn)易輸液避光袋。如尼莫地平含有對(duì)光不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)；維生素B在酸性或中性溶液中，在可見(jiàn)光作用下發(fā)生分解而失去側(cè)鏈；水樂(lè)維他是水溶性維生素的復(fù)方注射劑，除含有維生素B2，還有B族的其他維生素、易氧化的維生素C及葉酸等，應(yīng)注意避光；左氧氟沙星，對(duì)光較為敏感，易分解。

4 討 論

從本次調(diào)查分析情況來(lái)看，出現(xiàn)不合理處方的原因可能有：①多藥聯(lián)用。②臨床醫(yī)師相對(duì)缺乏必要的輸液配伍知識(shí)。③藥師和臨床醫(yī)師、護(hù)士缺乏交流。

PIVAS的一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)在于臨床所有靜脈用藥醫(yī)囑都必須經(jīng)過(guò)藥師的監(jiān)控審核后才能進(jìn)入配制流程，這要求審方藥師必須具備綜合分析醫(yī)囑和處方的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥醫(yī)囑中發(fā)生或潛在的不合理性。

PIVAS提供了審方藥師與臨床醫(yī)師建立共同探討合理用藥的良好關(guān)系的平臺(tái)。藥師依據(jù)多年積累的藥學(xué)知識(shí)和住院信息管理系統(tǒng)審核醫(yī)囑，對(duì)配置藥物進(jìn)行及時(shí)、嚴(yán)格的干預(yù)（需核對(duì)4次以上），從而大大降低了用藥的錯(cuò)誤。

目前，審方、合理用藥的把關(guān)沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的SOP可循。階梯式注射劑配伍變化表已不適合目前臨床注射劑配伍的需要，藥師在審核醫(yī)囑中可利用的參考資料也較少。藥師通過(guò)PIVA電腦信息系統(tǒng)收集臨床用藥數(shù)據(jù)，進(jìn)行藥物利用評(píng)價(jià)、成本-效益分析等研究，還可以建立一系列操作性強(qiáng)的合理用藥規(guī)范。比如有輸液靜脈滴注速度要求的藥物和有稀釋濃度要求的藥物分別建立速度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和濃度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，抗生素使用規(guī)范，細(xì)胞毒藥物使用規(guī)范，TPN使用規(guī)范等。有了這些全程控制的標(biāo)準(zhǔn)，靜脈配置中心能較全面發(fā)揮臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，真正體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)。

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