孟 銳，鄒 萍，張師瑞

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

20世紀(jì)中期以來，世界各國醫(yī)療開支急劇上升。1975年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出：“希望成員國以合理的費(fèi)用選擇和購買質(zhì)量確切的與所在國健康需求相適應(yīng)的基本藥物”。1977年，WHO正式提出基本藥物的概念，即能夠滿足大部分人口健康需要的藥物[1]。1985年，在內(nèi)羅畢會(huì)議上，WHO將基本藥物的概念進(jìn)行了擴(kuò)展，將基本藥物目錄的遴選與治療指南和處方集的制訂與實(shí)施相結(jié)合，以促進(jìn)臨床合理用藥。我國于1979年開始國家基本藥物政策的制定工作。根據(jù)基本藥物的遴選原則，基本藥物是同類藥物中綜合比較后選出的最具有代表性的藥物，是治療某種病癥的首選藥，因此，推行基本藥物制度是提高臨床合理用藥水平的有效手段。經(jīng)過近30年的時(shí)間，我國基本藥物制度已取得了一定的進(jìn)展，但由于諸多原因仍存在很多不足，因此進(jìn)一步完善我國的基本藥物制度、促進(jìn)臨床合理用藥是十分迫切的問題。

1 我國基本藥物制度建立情況

1979年4月，衛(wèi)生部、原國家醫(yī)藥管理局組織有關(guān)醫(yī)藥工作者成立了“國家基本藥物遴選小組”[2]。1982年，我國正式頒布了第1版《國家基本藥物目錄》，隨后在1998年、2000年、2002年和2004年對目錄進(jìn)行了調(diào)整。2009年4月，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》中明確指出：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，初步建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障社會(huì)公眾安全用藥。2009年8月，經(jīng)過再次修訂的《國家基本藥物目錄》正式頒布，該目錄的品種數(shù)量大大減少，并繼續(xù)堅(jiān)持“中西藥并重”的原則（見表1）。

表1 我國歷版《國家基本藥物目錄》收載的藥品情況

2 我國基本藥物制度的不足之處

2.1 目錄的權(quán)威性不夠

由于我國藥品品種過多，影響了臨床醫(yī)生對藥物的選擇，為此國家衛(wèi)生行政部門專門設(shè)置了一些用藥目錄供臨床醫(yī)生選擇，包括醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、基本藥物目錄、公費(fèi)藥品目錄等，并在各自的領(lǐng)域內(nèi)通過報(bào)銷手段強(qiáng)制執(zhí)行。但多種目錄并存，既浪費(fèi)了資源，又影響了基本藥物目錄的權(quán)威性。筆者對基本藥物目錄和基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，所有的醫(yī)保甲類藥品都是國家基本藥物，而乙類藥品則有相當(dāng)一部分不在基本藥物的范圍內(nèi)。比如，青霉素類抗生素，《國家基本藥物目錄》收錄有13種，醫(yī)保目錄收錄17種（阿莫西林鈉克拉維酸鉀口服和注射劑算一種），多出的哌拉西林舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、美洛西林和替卡西林克拉維酸鉀都是乙類目錄藥物。這種情況表明，已經(jīng)制定的基本藥物制度目前并未得到很好地執(zhí)行，這對《國家基本藥物目錄》的權(quán)威性是一種傷害[3]。2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出：“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄”，這使得公眾容易將基本藥物目錄與基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄相混淆。

2.2 制度的推行困難

當(dāng)前，有些部門對于推行基本藥物制度的重要性認(rèn)識不夠，造成部門間各行其事。因而對于制度的推行、完善及宣傳等工作尚無實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，現(xiàn)行的《國家基本藥物目錄》對臨床用藥的指導(dǎo)作用有限。推行基本藥物制度是一項(xiàng)惠及百姓的系統(tǒng)工程，沒有法律保障而單純依靠企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)“自覺”去執(zhí)行是行不通的。

2.3 藥物的可及性差

在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨向于生產(chǎn)和使用高價(jià)、高利潤的藥品，從而導(dǎo)致價(jià)格合理、臨床療效好的基本藥物供應(yīng)短缺。一項(xiàng)“醫(yī)院常用藥品供應(yīng)短缺現(xiàn)狀”的調(diào)查研究顯示，全國5個(gè)地區(qū)中，有200多種藥品短缺，包括臨床常用的廉價(jià)藥和臨床必需的小品種藥[4]。此外，還存在不少中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)以各種“理由”拒絕生產(chǎn)中標(biāo)基本藥物的現(xiàn)象。

3 基本藥物制度與合理用藥

3.1 基本藥物制度與合理用藥的關(guān)系

WHO運(yùn)用專家論證法制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診合理用藥標(biāo)準(zhǔn)中，平均處方用藥數(shù)為1.6～2.8種，抗生素使用率為20.0% ～26.8%，注射用藥使用率為13.4% ～24.1%[5]。梁德雄等[6]采用機(jī)械隨機(jī)抽樣法，分別抽取某醫(yī)院在基本藥物及合理用藥政策實(shí)施前（簡稱“干預(yù)前”）和實(shí)施1年后（簡稱“干預(yù)后”）每個(gè)月的門診處方各50張，剔除自購藥、中草藥、預(yù)防接種等處方，實(shí)際抽取有效門診處方共1217張，分析結(jié)果見表2?？梢?，政策干預(yù)后該院不合理用藥現(xiàn)象在一定程度上得到了遏制。

3.2 對制度實(shí)施不力導(dǎo)致的不合理用藥

由于對基本藥物制度的宣傳力度不夠，使得公眾對基本藥物的認(rèn)知度低，加上醫(yī)務(wù)人員對基本藥物制度不夠重視、對基本藥物制度的貫徹實(shí)施不力，影響了公眾對基本藥物的可獲得性。同時(shí)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的普遍存在，使很多醫(yī)務(wù)人員傾向于使用“高價(jià)藥”、“大處方”，而對于安全有效、價(jià)格合理的基本藥物則擱置一旁，這也是導(dǎo)致不合理用藥的一個(gè)重要原因。

表2 某醫(yī)院門診合理用藥情況分析

3.3 基本藥物制度對于促進(jìn)臨床合理用藥的意義

合理用藥就是安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)赜盟嶽7]。我國基本藥物的遴選原則是：防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選?；舅幬镏贫韧菩械某晒εc否與臨床合理用藥水平有著密切的關(guān)系。首先，基本藥物制度的推行對臨床合理用藥有著重要的指導(dǎo)意義；其次，讓基本藥物的理念深入到醫(yī)務(wù)工作者心中，可以促進(jìn)其執(zhí)行合理用藥標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范處方行為；再次，合理用藥的廣泛開展還能促進(jìn)基本藥物制度的推行。

4 建議

4.1 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生處方行為

要進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)生的處方行為，使醫(yī)務(wù)工作人員充分認(rèn)識到基本藥物的重要性，提高其對基本藥物的認(rèn)同和理解。可以讓臨床醫(yī)生參與基本藥物的遴選、組織培訓(xùn)、宣傳資料的發(fā)放等工作。

4.2 加大政府的宏觀調(diào)控

政府應(yīng)制定配套措施，在生產(chǎn)、流通等各個(gè)環(huán)節(jié)保障基本藥物的可獲得性。目前市場上多劑型、一藥多名的狀況普遍存在，導(dǎo)致基本藥物在臨床使用中存在很多障礙，因此政府應(yīng)加強(qiáng)對基本藥物的劑型、規(guī)格和商品名的管理和監(jiān)督。在流通環(huán)節(jié)中，應(yīng)在確保質(zhì)量和配送服務(wù)水平的前提下，進(jìn)一步探索能降低基本藥物價(jià)格的采購方式，防止企業(yè)惡性競爭，控制基本藥物的價(jià)格。

4.3 加大基本藥物制度的宣傳力度

應(yīng)加強(qiáng)基本藥物制度的宣傳力度，使公眾認(rèn)識到基本藥物是同類藥物中療效、安全性、價(jià)格等多方面綜合比較最具優(yōu)勢的藥物，是臨床上治療某種病癥的首選。同時(shí)，可結(jié)合我國國情，對基本藥物的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)予以適當(dāng)?shù)闹С趾凸膭?lì)，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)則規(guī)定其基本藥物的使用比例，保證基本藥物的可獲得性，從而改善臨床中“大處方”等不合理用藥現(xiàn)象。

[1]許晶晶，湯少梁.系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法應(yīng)用于國家基本藥物體系研究的探討[J]. 中國藥業(yè)，2009，18（18）：1-2.

[2]孫玉珠，宋金波.我國國家基本藥物制度現(xiàn)狀分析[J].中國藥事，2008，22（9）：767.

[3]黃心宇，錢新峰，邵 蓉.淺議我國基本藥物政策實(shí)施中存在的問題及其對策[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005（19）：65.

[4]李曉宏.經(jīng)典廉價(jià)藥，醫(yī)院難找到（廉價(jià)藥為何短缺）[N].人民日報(bào)，2006-03-29（11）.

[5]傅 衛(wèi)，孫 奕，孫軍安，等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（6）：25-27.

[6]梁德雄，杜 紅.上林縣喬賢中心衛(wèi)生院實(shí)行基本藥物和合理用藥情況分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2007，20（9）：1712.

[7]趙 賢，邵 蓉.強(qiáng)化基本藥物政策法律地位，提高合理用藥水平[J].中國藥房，2006，17（2）：89.