呂 璟，馬 芳，白 晶

（淄博市中醫(yī)院急診科，山東淄博 255300）

急診護(hù)士在一個(gè)開放的環(huán)境中工作，面對(duì)的是病情復(fù)雜多變、生命垂危、年齡不一的各種疾病及遭受意外的人群。護(hù)理工作急、忙、多學(xué)科性，是極易出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)的地方。所以如何掌握正確的差錯(cuò)分析方法，發(fā)現(xiàn)可以解決實(shí)際問題的方法，顯得尤為重要。20世紀(jì)末，日本醫(yī)療事故委員會(huì)提出SHEL模式，即S-soft：軟件部分，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力；H-hard：硬件部分，工作的場(chǎng)所；E-environment：臨床環(huán)境；L-litigant：當(dāng)事人及他人。認(rèn)為醫(yī)療事故的形成主要受上述幾方面因素的影響，通過這些因素的分析，找出事故的原因并制訂相應(yīng)對(duì)策，可減少醫(yī)療事故的發(fā)生[1]。而事故均緣于差錯(cuò)，因此發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理體系的缺陷以改進(jìn)不完善的地方，有利于有效控制護(hù)理質(zhì)量。

現(xiàn)將我院急診科2007年發(fā)生的50例護(hù)理差錯(cuò)用SHEL模式進(jìn)行分類分析如下，以供同行參考：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年我院急診科共發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)50例，根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中，47例為一般差錯(cuò)，3例為嚴(yán)重差錯(cuò)。

1.2 差錯(cuò)分析方法

對(duì)50例差錯(cuò)進(jìn)行月份分布分析（表1），差錯(cuò)類別構(gòu)成分析（表2），用SHEL模式對(duì)50例差錯(cuò)發(fā)生的不同原因進(jìn)行分類分析（表3）。

表1 2007年50例差錯(cuò)月份分布

表2 2007年50例差錯(cuò)分類

表3 用SHEL對(duì)50例差錯(cuò)發(fā)生的不同原因進(jìn)行分析

差錯(cuò)的分類原因分析時(shí)同一差錯(cuò)可能有多個(gè)原因存在，將原因歸類為個(gè)人因素和客觀因素，以便針對(duì)原因處理。個(gè)人因素指業(yè)務(wù)素質(zhì)與能力，客觀因素包括工作場(chǎng)所、臨床環(huán)境、管理因素、忙碌、患者因素等。

2 結(jié)果

2007年我院急診科發(fā)生差錯(cuò)50例，其中嚴(yán)重差錯(cuò)3例。2008年1～10月共發(fā)生差錯(cuò)18例，無嚴(yán)重差錯(cuò)，兩者比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

3.1 全年差錯(cuò)隨月份的變化趨勢(shì)

由表1可知，11～12月差錯(cuò)發(fā)生率最低，6～9月差錯(cuò)相對(duì)較高，分析原因有以下幾方面：①天氣炎熱，護(hù)理人員易疲勞。②工作量增多，每年6～9月我院急診科患者最多，工作量最大，而實(shí)習(xí)護(hù)士未下臨床，護(hù)士人數(shù)相對(duì)不足。從而出現(xiàn)差錯(cuò)隨工作量增多而增多的現(xiàn)象。③年底院內(nèi)各種檢查頻繁，且年終質(zhì)量評(píng)估在年底，科室重視各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。

3.2 差錯(cuò)分類分析與防范

3.2.1 搶救藥品、儀器未處于備用狀態(tài) 由表2可知，藥品、儀器未備好占24%。這類差錯(cuò)可通過嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度予以避免，但有時(shí)由于工作繁忙僅流于口頭交接，或匆忙中不仔細(xì)，增加了差錯(cuò)的發(fā)生率。根據(jù)臨床實(shí)際工作情況，可將各類搶救藥品、儀器建立統(tǒng)一記錄制度，除每天定時(shí)清點(diǎn)、檢查外，增加每周定期總檢測(cè)一次，并兩人核對(duì)簽名。半年請(qǐng)醫(yī)療器械的專業(yè)檢修人員檢測(cè)一次各種儀器及時(shí)查找問題，并注明存在的問題和注意事項(xiàng)，養(yǎng)成定時(shí)檢修的習(xí)慣。

3.2.2 法律意識(shí)淡薄、各項(xiàng)規(guī)章制度未落實(shí)到位 由表2可知占28%。主要是查對(duì)不嚴(yán)格，僅憑主觀經(jīng)驗(yàn)行事，交接工作不到位，如特殊的治療（甘露醇的應(yīng)用）、檢查需在特定時(shí)間完成，未仔細(xì)向有關(guān)人員交接，工作流程欠規(guī)范?？赏ㄟ^制訂嚴(yán)格而簡(jiǎn)潔的交接班流程，能有效避免差錯(cuò)。如交接急診留觀患者流程規(guī)范：閱讀留觀醫(yī)囑→確認(rèn)對(duì)應(yīng)患者→確認(rèn)輸注何種藥物包括名稱、劑量、濃度、滴速等→現(xiàn)患者的主要癥狀及生命體征→確認(rèn)正確后在醫(yī)囑后簽全名及時(shí)間。流程規(guī)范可避免交接不嚴(yán)密帶來的差錯(cuò)。

3.2.3 院前急救疏忽大意 由表2可知占8%，院前急救突出一個(gè)“急”字，現(xiàn)場(chǎng)處理時(shí)常不能全面檢查，易忽視某些部位的檢查。如外傷時(shí)，包扎了兩處明顯流血的傷口，而忽視了頭發(fā)濃密的枕部傷口；腹痛患者隱瞞病史，否認(rèn)有外傷史而忽視了動(dòng)態(tài)的生命體征監(jiān)測(cè)，最后B超確診脾破裂時(shí)血壓降至90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。工作環(huán)節(jié)的不完善，可通過建立急診患者評(píng)估表，從生命體征至體格檢查逐項(xiàng)列出，并標(biāo)出選項(xiàng)，醫(yī)務(wù)人員只需打勾，快速而全面地記錄病情，危重患者可每15～30分鐘評(píng)估1次，清晰而完整地提供動(dòng)態(tài)病情變化情況。

3.2.4 急救能力差、急救知識(shí)不全面 由表2可知占22%。由于疾病是突然發(fā)生、突然加重，如嚴(yán)重的多發(fā)傷及心跳呼吸驟停，護(hù)理人員往往不知所措，沒有重點(diǎn)及次序。護(hù)理技術(shù)下降，穿刺不能一針見血、心肺復(fù)蘇效果不佳、口咽通道不能正確應(yīng)用致氣道未完全開放、對(duì)腦外傷患者未及時(shí)觀察瞳孔變化發(fā)生腦疝。急救知識(shí)涉及面廣、難度大、面臨問題隨時(shí)變化并不是一成不變的固定公式?？赏ㄟ^加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)、參加科室及院內(nèi)講座、并建立個(gè)人工作記錄本，每天審查、發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題解決一個(gè)問題，才能逐步提高個(gè)人能力并拓寬知識(shí)面；在工作安排時(shí)可通過高年資與低年資護(hù)士共同工作而防范護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生；院內(nèi)及時(shí)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)利于護(hù)理人員掌握新的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

3.2.5 護(hù)患間缺乏有效溝通 由表2可知占8%。急診患者或家屬由于病情急、重而心情焦慮。一方面由于護(hù)士缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)及與患者溝通的技巧，面對(duì)提問時(shí)回答生硬、簡(jiǎn)單、易引起患者或家屬的反感甚至出現(xiàn)過激言語，而另一方面由于護(hù)理工作繁忙，護(hù)士無法與之進(jìn)行過多的溝通，使患者及家屬不滿意而致引起護(hù)患糾紛。改進(jìn)護(hù)患溝通是我們需要做的重點(diǎn)。首先要為患者提供良好的服務(wù)態(tài)度；其次要為患者提供專業(yè)知識(shí)幫助，如顱內(nèi)高壓嘔吐的患者可告知頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣管，引起窒息，再次為患者及家屬提供詳細(xì)的咨詢，如病區(qū)環(huán)境，檢查科室位置，必要時(shí)為患者提供一些生活必需品，也可將各種指示牌做得更醒目、更人性化，便于患者及家屬晚間在院內(nèi)尋找要去的地方。

3.2.6 護(hù)理記錄的質(zhì)量問題 由表2可知占10%。護(hù)理記錄要求規(guī)范、客觀、連續(xù)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)性。當(dāng)搶救患者時(shí)只注重采取有效的急救措施，而對(duì)護(hù)理記錄的及時(shí)性、嚴(yán)肅性未給予足夠的重視，易致字跡潦草、涂改較多、病情描述不確切、醫(yī)學(xué)用語不當(dāng)、動(dòng)態(tài)觀察不及時(shí)、用藥觀察記錄不及時(shí)等。解決辦法一是統(tǒng)一護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，及時(shí)學(xué)習(xí)各種文書書寫規(guī)范的改進(jìn)并相應(yīng)地改進(jìn)工作；其次是合理安排充足的人員上班，分工明確，有輔助人員參與搶救并記錄，為當(dāng)班護(hù)士提供第一手資料，及時(shí)準(zhǔn)確地書寫搶救記錄包括時(shí)間記錄到分、藥品寫全稱、單位名稱清晰可辨、用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

3.3 用SHEL模式分析不同原因及防范

根據(jù)SHEL模式對(duì)差錯(cuò)原因逐個(gè)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，差錯(cuò)原因除當(dāng)事人業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力有關(guān)（S）占100%，還與臨床環(huán)境（E）占 40%、當(dāng)事人及他人（L）占 80.6%、工作場(chǎng)所（H）占50.6%等有密切關(guān)系。除S外的三種因素可以通過管理系統(tǒng)的改進(jìn)、流程優(yōu)化、加強(qiáng)科室團(tuán)隊(duì)建設(shè)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流等方式改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)管理體系的缺陷并加以改進(jìn)有利于防范護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

對(duì)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)分個(gè)人觀和系統(tǒng)觀。個(gè)人觀認(rèn)為錯(cuò)誤是個(gè)人原因引起的；而系統(tǒng)觀認(rèn)為錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題，這些因素包括工作環(huán)境中錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生的隱患，以及引起這些錯(cuò)誤的組織程序[2]。當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清系統(tǒng)出現(xiàn)什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。

1999年，美國IOM的報(bào)告中也提出多數(shù)的錯(cuò)誤是由于護(hù)理體制的疏忽，而不是個(gè)人的粗心，這也是美國護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）長期以來所持的觀點(diǎn)。每一名護(hù)士在一生的職業(yè)生涯中，很難做到絲毫沒有疏忽[3-5]，因此管理體制的不斷完善，對(duì)降低護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生具有重大意義。

因此，臨床上要大力倡導(dǎo)缺陷分享文化，正確正視錯(cuò)誤的危害性，認(rèn)識(shí)它的客觀性，不確定等特征，并認(rèn)真分析原因做好防范[6-7]。倡導(dǎo)積極安全文化，并形成一種氛圍，人們?cè)敢鈭?bào)告異常事件及未遂過失，并從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)。

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