楊 穎，李國蕓，王靈彬

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南新鄉(xiāng) 453000）

子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，隨著微創(chuàng)手術(shù)的深入開展，如何以最小的創(chuàng)傷解除患者的病痛成為重要議題，選擇最佳術(shù)式至關(guān)重要，子宮切除術(shù)途徑主要有三種（TAH，TVH，TLH）[1]。我院2004年3月～2008年10月行子宮切除術(shù)297例，本文選取186例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較三種術(shù)式的特點，尋找子宮切除的理想途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

186例患者均因子宮良性病變行子宮切除術(shù)，術(shù)前均排除惡性腫瘤的可能，子宮大?。荚?4周。三組患者年齡、術(shù)前并發(fā)癥、手術(shù)史、子宮大小和子宮切除原因比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 三組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備 TAH和TVH組，采用腰硬聯(lián)合麻醉，TLH組采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前給予陰道沖洗3 d，清潔臍部，備皮，術(shù)前禁食并灌腸。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備 TAH和TVH組使用常規(guī)腹式和陰式的手術(shù)器械，TLH組使用奧林巴斯手術(shù)腹腔鏡及必要的腹腔鏡手術(shù)器械。

1.2.3 手術(shù)方法 TAH和TVH組手術(shù)過程同蘇應(yīng)寬主編的《婦產(chǎn)科手術(shù)彩色圖譜》[2]，TLH組手術(shù)方法同文獻(xiàn)[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

三組圍術(shù)期情況見表2。

3 討論

TVH是利用陰道這一天然并富有彈性的腔道切除并取出子宮，腹部無瘢痕，對腸道干擾小，腸粘連、腸梗阻并發(fā)癥少，且術(shù)后疼痛輕，住院時間短，恢復(fù)快，醫(yī)療費用低，尤其對伴有子宮脫垂、陰道壁脫垂、肥胖、糖尿病、高血壓等患者是一種理想的術(shù)式。但其操作空間有限，對術(shù)者技術(shù)要求高，且無法直視盆腔病變，處理附件有一定難度。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)成功與否，關(guān)鍵在于手術(shù)指征的選擇是否恰當(dāng)[5]。因此，術(shù)前需評估子宮大小、活動度、陰道的彈性及有無附件病變，子宮體積＜孕12～14周，重量在600 g以下經(jīng)陰道切除是安全的[6]。但盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、有盆腔術(shù)史、附件病變或闊韌帶肌瘤患者行陰式子宮切除術(shù)的并發(fā)癥高，原則上不適合此術(shù)式。

表2 三組圍術(shù)期情況比較

TLH作為一種新的手術(shù)方式，具有對機(jī)體損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕微等優(yōu)點，充分顯示微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，有取代開腹手術(shù)的趨勢。但TLH手術(shù)難度高，需要熟練的婦科手術(shù)基本功和內(nèi)鏡操作技術(shù)，否則會導(dǎo)致并發(fā)癥增加，此術(shù)式中最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是處理子宮血管時出血，膀胱、輸尿管、腸管的損傷等[7]。其局限性在于不能安全處理合并盆腔嚴(yán)重粘連的患者，也不宜用于巨大子宮肌瘤患者[8]。并且需要昂貴的儀器，應(yīng)用受到一定限制。

TAH是傳統(tǒng)術(shù)式，歷經(jīng)時間考驗，在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天，仍有部分子宮切除術(shù)無法經(jīng)陰道或腹腔鏡完成，因此，TAH在婦科手術(shù)中仍占有重要地位。TAH手術(shù)切口可根據(jù)需要延長，手術(shù)空間大、術(shù)野暴露好、操作方便，適應(yīng)證廣泛，不受子宮大小、盆腔粘連、腫瘤性質(zhì)的限制，尤其適用于子宮內(nèi)膜異位癥伴盆腔粘連者。子宮體積＞孕14周、腫瘤較大、惡性腫瘤或盆腔腫物術(shù)前診斷不明者，并且具有手術(shù)操作相對簡單易掌握，對器械要求不高等優(yōu)點，但TAH對腹腔干擾多，排氣時間長，術(shù)后鎮(zhèn)痛率高，患者恢復(fù)慢且腹部留有瘢痕，影響美觀。

綜上所述，在任何可能的情況下，應(yīng)該首選TVH，不能進(jìn)行陰式手術(shù)時，選擇TLH，無法采用兩者時可選擇開腹手術(shù)。具體到每一位患者的手術(shù)選擇，應(yīng)綜合考慮多種因素，包括醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗、醫(yī)院的醫(yī)療條件、疾病的類型、患者的要求及患者的健康狀況等。在條件具備的情況下，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、有利于患者恢復(fù)的手術(shù)方式[9-10]。

[1]李光儀,尚慧玲,陳露詩.腹腔鏡下不同子宮切除227例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(3):168.

[2]蘇應(yīng)寬.婦產(chǎn)科手術(shù)彩色圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:253.

[3]陳淑琴,姚書忠.216例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(12):1271.

[4]曲麗霞,權(quán)麗麗.非脫垂子宮腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的對比分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(18):134-135.

[5]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:191.

[6]郎景和.婦科手術(shù)筆記[J].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2004:149.

[7]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:299.

[8]曹澤毅.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:540.

[9]夏恩蘭.子宮切除術(shù)的術(shù)式選擇[J].國外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊,2005,32(5):269.

[10]陳靜書.67例陰式子宮手術(shù)臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(14):184.