岳慧麗，付徐偉，任 巧，張重禮

急性腦梗死嚴(yán)重威脅人類的健康，其發(fā)病率居腦血管病之首，病死率及致殘率高。超早期溶栓治療可盡快恢復(fù)缺血腦組織的血液灌注，搶救缺血半暗帶，但尿激酶溶栓再灌注后啟動(dòng)的自由基連鎖反應(yīng)及大量炎癥因子的釋放是腦損害的重要機(jī)制之一，因此防治腦梗死后再灌注損害的腦保護(hù)藥越來(lái)越受到重視。筆者所在醫(yī)院于2008-12～2009-11對(duì)36例急性腦梗死患者采用依達(dá)拉奉聯(lián)合尿激酶治療?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部36例患者選擇均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT及MRI證實(shí)。同時(shí)符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中溶栓適應(yīng)證作為入選標(biāo)準(zhǔn)[2]。且無(wú)明顯意識(shí)障礙，無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能障礙，無(wú)顱內(nèi)出血及其它器官的出血傾向，無(wú)血液系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組18例，其中前循環(huán)梗死12例，后循環(huán)梗死6例；對(duì)照組18例，前循環(huán)梗死11例，后循環(huán)梗死7例。兩組年齡、發(fā)病時(shí)間和神經(jīng)功能缺損程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組治療前基線情況（±s）

表1 兩組治療前基線情況（±s）

與對(duì)照組比較，*P>0.05

年齡（歲）發(fā)病時(shí)間（h）組別 n試驗(yàn)組 18對(duì)照組 18 P值性別男 女10 8 9 9 CSS評(píng)分（分）54.58±8.1* 4.2±1.1* 24.13±8.81*53.50±8.4 3.6±0.9 23.78±6.02 0.708 0.073 0.920

1.2 治療方法 采用隨機(jī)雙盲法對(duì)照研究，對(duì)照組入院符合標(biāo)準(zhǔn)后先給予尿激酶（遼寧衛(wèi)星藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024035）100 U溶于生理鹽水 100 ml或 150 ml中，于30 min內(nèi)滴完。試驗(yàn)組入院后在常規(guī)應(yīng)用尿激酶溶栓后，繼之給予依達(dá)拉奉 （南京先聲藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080495）30 mg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，2次/d，連用14 d。兩組均根據(jù)患者病情同時(shí)給予降顱壓、抗凝、抗血小板聚集、控制血糖、改善循環(huán)、控制血壓及康復(fù)等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后均行頭顱CT或MRI、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定，同時(shí)觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿系和頭顱是否有出血并發(fā)癥及其它不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用CSS量表評(píng)分：0～15、16～30、31～45 分別為輕、中、重神經(jīng)功能缺損。 根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的神經(jīng)功能缺損程度療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%以下；病死。于治療后7、14、21 d分別進(jìn)行評(píng)定?？傆行?基本痊愈+顯著進(jìn)步。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分 治療后7、14、21 d，試驗(yàn)組CSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（±s，n=18）

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（±s，n=18）

與對(duì)照組比較，※P<0.05，△P<0.01

組別 治療前 治療后7 d 治療后14 d 治療后21 d試驗(yàn)組 24.13±8.81 19.25±4.91※ 18.77±3.54△ 15.02±3.25△對(duì)照組 23.78±6.02 23.01±4.53 22.11±4.42 19.25±4.33 P 0.022 0.012 0.003

2.2 臨床療效 治療后7、14、21 d，試驗(yàn)組臨床療效明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組治療臨床療效

2.3 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要為腦出血，試驗(yàn)組及對(duì)照組均出血1例，均為出血性腦梗死。兩組合并腦出血患者均合并有心房顫動(dòng)。兩組出血發(fā)生率無(wú)顯著性差異。對(duì)照組1例出現(xiàn)牙齦出血，根據(jù)對(duì)癥處理后癥狀緩解。兩組凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定無(wú)明顯差異，兩組均無(wú)心臟、肝腎等重要臟器功能受損不良反應(yīng)。

3 討 論

急性腦梗死是由缺血中心區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，缺血中心腦組織處于能量衰竭及電衰竭，腦組織不可逆損害，而缺血半暗帶處于能量衰竭及電衰竭之間，缺血半暗帶內(nèi)的腦組織具有可逆性，因此治療的關(guān)鍵是盡可能恢復(fù)梗死部位的血流，搶救缺血性半暗帶[4]。但隨著血流和氧的供應(yīng)，導(dǎo)致大量自由基過(guò)度生成，并可引起”瀑布式”級(jí)聯(lián)反應(yīng)，興奮性氨基酸釋放、細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，炎癥細(xì)胞因子TNF-a、IL-6的釋放及F53、Bcl-2基因的表達(dá)，最終導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡[5,6]。因此清除自由基、減少炎癥細(xì)胞因子的釋放是治療再灌注損傷后治療的關(guān)鍵。依達(dá)拉奉是有效的自由基清除劑，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)有效[7]，其可抑制脂質(zhì)過(guò)度氧化，減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫，同時(shí)抑制炎癥細(xì)胞因子TNF-a、IL-6的釋放[8，9]，減少缺血半暗帶的面積，抑制遲發(fā)神經(jīng)元的壞死。此外，依達(dá)拉奉并不影響血液凝固、纖維蛋白溶解、血小板聚集，因而不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本文結(jié)果表明兩組治療后神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力均較前明顯改善，依達(dá)拉奉聯(lián)合尿激酶治療比單用尿激酶更能提高急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高臨床治愈率，療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，可在腦梗死急性期盡早使用。本文因納入例數(shù)較少，故確切結(jié)論尚需經(jīng)隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)證實(shí)。

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