祁 磊 林 媛

年齡相關(guān)性白內(nèi)障的防治進(jìn)展

祁 磊 林 媛

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)市中醫(yī)院眼科

白內(nèi)障防治刻不容緩。2005年底，我國(guó)60歲以上老年人每年以近3％的速度增長(zhǎng)。我們國(guó)家現(xiàn)有超過(guò)500萬(wàn)因白內(nèi)障而失明的患者，然而每年實(shí)施的白內(nèi)障手術(shù)僅為60萬(wàn)例。隨著老年醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展,人類(lèi)壽命普遍延長(zhǎng)，白內(nèi)障問(wèn)題已成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。該文就近年來(lái)白內(nèi)障的中西醫(yī)藥物防治及新術(shù)式進(jìn)行綜述。

白內(nèi)障 中醫(yī)藥 手術(shù) 防治

隨著人類(lèi)壽命的普遍延長(zhǎng)，白內(nèi)障防治已成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)領(lǐng)域。白內(nèi)障是世界首位可以通過(guò)治療，恢復(fù)視力的致盲眼病。

1 中醫(yī)藥對(duì)白內(nèi)障防治可期望的前景

年齡相關(guān)性白內(nèi)障，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“圓翳內(nèi)障”的范疇。中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，年齡相關(guān)性白內(nèi)障的病因是年老體衰，腎陽(yáng)不足，脾虛、精血虧損，“虛”、“淤”并存為本病的發(fā)病機(jī)理。中醫(yī)藥治療多從肝、腎、脾三臟著手辨證論治，在延緩和治療白內(nèi)障方面有許多優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)藥對(duì)于白內(nèi)障防治不外乎內(nèi)、外兩種方法，而其中的最常用藥物之一就是石決明?！侗静菥V目》講決明子有清肝明目，補(bǔ)益肝腎之功，為治一切虛實(shí)目疾之要藥！陸萍等[1]用石決明、珍珠、丹參、麝香、琥珀等數(shù)十味中藥制成散劑——障翳散，使用時(shí)將藥粉倒入溶劑中，搖勻后滴眼，治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障。她們將70例患者隨機(jī)分成兩組，治療組35例66眼用障翳散治療，對(duì)照組35例62眼用白內(nèi)停滴眼液治療，均以1個(gè)月為1療程，每周隨診1次，記錄視力、角膜、結(jié)膜、晶狀體情況及全身主要癥狀并計(jì)算其積分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組平均遠(yuǎn)視力治療后14天與治療前比較P<0.05，治療后28天與對(duì)照組比較P <0.05；兩組治療后視物模糊、眼干澀癥狀均有明顯改善，組間比較P <0.05，治療組優(yōu)于對(duì)照組；全身癥狀積分均有所下降，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療組共35例66眼，其中痊愈7眼，顯效15眼，有效26眼，無(wú)效18眼；顯效率33.3%，有效率72.7%。對(duì)照組共35例62眼，其中痊愈2眼，顯效8眼，有效15眼，無(wú)效38眼；顯效率14.5%，有效率38.7%(χ2=18.3，P <0.05)，兩組間有顯著差異。表明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。張菁等也進(jìn)行了類(lèi)似的臨床觀察，其有效率73.85%，顯示障翳散滴眼對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障具有明顯療效，對(duì)早期年齡相關(guān)性白內(nèi)障療效更顯著。障翳散滴眼液不僅能預(yù)防、延遲、阻止年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)展，而且可以使部分患者的視力明顯提高，甚至有少量的病例出現(xiàn)晶狀體混濁度減輕，此現(xiàn)象證明，早期及時(shí)使用有效的藥物治療是可取的。

謝學(xué)軍等[2]用復(fù)方糖障明顆?！饕杉t參須、丹參、干地黃、決明子等中藥制成——將用鏈脲佐菌素造成糖尿病模型的大鼠分為用糖障明治療組(中藥組)、5g/L 甲基纖維素液灌胃組(陰性對(duì)照組)和降糖靈混懸液灌胃組(陽(yáng)性對(duì)照組)，與實(shí)驗(yàn)組同齡的正常大鼠作為正常對(duì)照組。在多個(gè)實(shí)驗(yàn)中分別觀察糖障明對(duì)糖尿病大鼠晶狀體多元醇通路、晶狀體氧化狀態(tài)、晶狀體上皮細(xì)胞凋亡及水溶性蛋白質(zhì)的影響[3]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）中藥組能抑制糖尿病大鼠晶狀體組織多元醇通路的異?；钴S，從而減輕晶狀體高滲性損害；（2）具有抑制糖尿病性白內(nèi)障形成的作用，增強(qiáng)糖尿病大鼠抗氧化損傷能力、從而減輕晶狀體的氧化損傷；（3）能有效抑制糖尿病大鼠晶狀體上皮細(xì)胞凋亡，從而抑制糖尿病性白內(nèi)障的形成；（4）具有減輕糖尿病大鼠晶狀體蛋白異常代謝的作用，這一作用可能與其抑制糖尿病性白內(nèi)障形成的機(jī)制有關(guān)，揭示了糖障明中藥復(fù)方抑制糖尿病性白內(nèi)障形成的作用機(jī)制。

任漢時(shí)等[4]以單味珍珠末治療本病65例100眼。結(jié)果：有效42眼，顯效28眼，有效率70%。僅用單味中藥治療，方法簡(jiǎn)單易行，如其機(jī)制得到證實(shí)，不失為一種好方法。

劉立安等[5]取穴睛明、風(fēng)池、足三里、三陰交，以捻轉(zhuǎn)及提插補(bǔ)瀉為主，結(jié)合彈、搖及開(kāi)闔補(bǔ)瀉治療本病40例70眼。結(jié)果：顯效17眼，有效43眼，總有效率85.7%；且視力、光密度值、血鋅含量治療前后有顯著差異（P<0.001 和P<0.01）并認(rèn)為針刺改善晶狀體代謝，使病情緩解。提示在研究針刺治療白內(nèi)障的機(jī)理中，鋅這一環(huán)節(jié)是應(yīng)該予以充分注意的。

盧隆平[6]采用祖?zhèn)髅胤礁倪M(jìn)研制了以麝香、珍珠粉、冰片為主要組成的外用眼藥——麝珠明目散，治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障1467例，其中初發(fā)期、膨脹期1298例，成熟期169例，并隨機(jī)選擇以白內(nèi)停治療的50例作為對(duì)照組，與本藥作比較。用法為上午、下午各點(diǎn)3次，每次1滴，滴后分別閉眼15，15，30分鐘。通過(guò)治療，視力顯效594例（40.5%），有效723例（49.3%），無(wú)效150例（10.2%），總有效率89.8%。而白內(nèi)停組有效20例（40%），無(wú)效30例（60%），總有效率40%，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著差異（P<0.01)。實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論：麝珠明目液治療年齡相關(guān)性初、中期白內(nèi)障起效快，療效短，安全性高，無(wú)明顯副作用。

2 中醫(yī)內(nèi)服藥，治療白內(nèi)障

石守禮等[7]用蠲翳丸治療白內(nèi)障，蠲翳丸由石決明、草決明、谷精草、生地、白芍、女貞子、枸杞子、麥冬、夜明砂等組成，以滋補(bǔ)肝腎為主。治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障106例198眼，其中屬皮質(zhì)性白內(nèi)障178眼，核性白內(nèi)障10眼，合并糖尿病者10眼。2次/天，每次1丸，2～3月為1療程。結(jié)果：顯效32.8%，有效為93.9%，其中女性患者療效高于男性，且差別有顯著意義（P<0.01），但核性白內(nèi)障視力提高不如皮質(zhì)性。

李逢等[8]用治障丸1號(hào)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障，其治則為補(bǔ)腎健脾、潤(rùn)肺生津、益氣活血、軟堅(jiān)明目，藥物組成為：黃芪、白術(shù)、升麻、枳殼、茯苓、熟地、菟絲子、枸杞子、白茅根、五味子、丹參、海藻等，制成蜜丸9g，每次2丸，2次/天，25天為1療程。治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障101例184眼，顯效63眼，有效108眼，無(wú)效13眼，并與廣州中藥三廠生產(chǎn)的障眼明片對(duì)照觀察，結(jié)果顯示治障丸2號(hào)治療未成熟期年齡相關(guān)性白內(nèi)障療效優(yōu)于障眼明。

復(fù)方參果液[9]是由參果、五味子、枸杞子、黃芪、白芍等中藥組成，它對(duì)大鼠半乳糖性白內(nèi)障在不同的給藥形式下（腹肌注射、口服）觀察了CAT的活性，對(duì)SOD及蛋白質(zhì)含量進(jìn)行了測(cè)定，并觀察了此藥對(duì)大鼠體重的影響。通過(guò)復(fù)方參果液對(duì)大鼠半乳糖性白內(nèi)障的治療發(fā)現(xiàn)大鼠晶狀體中CAT活性明顯低于正常晶狀體，結(jié)果顯示，復(fù)方參果液有糾正CAT活性異常變化的作用，同時(shí)對(duì)SOD的研究也顯示了復(fù)方參果液在一定劑量上有增強(qiáng)SOD活性的作用，能有效地消除機(jī)體內(nèi)超氧化物自由基的損傷，延緩機(jī)體組織細(xì)胞的衰老，從而起到治療白內(nèi)障的效果。

消障明目丸[10]由14味中藥組成,黃芪、黨參、黃精補(bǔ)中益氣，陳皮行氣健脾使補(bǔ)而不膩滯，沙苑子、枸杞子、楮實(shí)子、山萸肉、肉蓯蓉補(bǔ)益肝腎明目，決明子、石決明清肝明目，丹參、赤芍活血祛瘀，甘草和中益氣補(bǔ)虛，諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)心，滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)還證明黃芪、黃精、沙苑子、枸杞子、決明子、丹參、赤芍、石決明均有抗衰老，延年益壽的功用。用消障明目丸治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障110例205眼，對(duì)照組用明目地黃丸，通過(guò)視功能檢查和裂隙燈顯微鏡檢查對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后，110例205眼中有效以上者170眼，總有效率82.93%，顯效30(14.63%)，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），認(rèn)為消障明目丸能使視力提高，晶狀體混濁改善。

3 西醫(yī)對(duì)于白內(nèi)障的防治

主要有以下幾類(lèi)：

3.1 抗氧化損傷類(lèi)藥物。以含硫制劑為代表。有學(xué)者報(bào)道,還原型谷胱苷肽與維生素E聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年性及外傷性白內(nèi)障有一定療效。

3.2 醛糖還原酶抑制劑?？梢杂行У匾种迫┨沁€原酶的活性,從而推遲糖尿病性白內(nèi)障的形成。如沙普愛(ài)斯等。

3.3 營(yíng)養(yǎng)劑與維生素。有實(shí)驗(yàn)證明,維生素B2缺乏可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)性白內(nèi)障。維生素C作為一種抗氧化劑可使晶狀體內(nèi)氧化型谷胱苷肽還原成還原型谷胱苷肽。維生素E為脂溶性抗氧化劑,它的缺乏可誘發(fā)白內(nèi)障。

3.4 目前的白內(nèi)障主要手術(shù)方法

早在60年前，英國(guó)醫(yī)生Harold Ridley首次把PMMA材料的人工晶體成功植入人眼內(nèi)，開(kāi)創(chuàng)了白內(nèi)障手術(shù)的新紀(jì)元。40年前，美國(guó)醫(yī)生Charles D.Kelman發(fā)明了超聲乳化術(shù)[11]，將白內(nèi)障從3.0mm的切口乳化吸除，使白內(nèi)障手術(shù)從復(fù)明性轉(zhuǎn)為屈光性手術(shù)的夢(mèng)想成為可能，時(shí)至今日白內(nèi)障的手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，走到日臻完善的境地。

3.4.1白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)。這種復(fù)明手術(shù)曾是白內(nèi)障摘除的最常用方式。手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，可通過(guò)用二氧化碳或氟里昂冷凝器，或手術(shù)鑷子將白內(nèi)障及囊膜一起鑷出。術(shù)后瞳孔區(qū)透明，不發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障。此手術(shù)需要較大的手術(shù)切口，晶狀體娩出后，對(duì)眼內(nèi)組織，尤其是對(duì)玻璃體的影響較大。容易引起玻璃體脫出，瞳孔阻滯繼發(fā)性青光眼、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等。因手術(shù)時(shí)晶狀體囊一并被摘除，故不能同時(shí)植入后房型人工晶狀體。

3.4.2白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。這是現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的常用方法，需在手術(shù)顯微鏡下操作，切口較囊內(nèi)摘除術(shù)小，將混濁的晶狀體核娩出，吸出皮質(zhì)，但留下晶狀體后囊。手術(shù)基本做法分為三個(gè)步驟：在角膜或鞏膜作一個(gè)適當(dāng)?shù)那锌?，截開(kāi)晶狀體前囊，排出晶狀體核心，并吸出晶狀體的皮質(zhì)。后囊膜被保留，可同時(shí)植入后房型人工晶狀體，術(shù)后可立即恢復(fù)視功能。因此，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)已成為目前白內(nèi)障的常規(guī)手術(shù)方式。

3.4.3白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。其原理是通過(guò)乳化針頭釋放超聲能量，將晶狀體核擊碎,再通過(guò)同軸抽吸管加以吸除。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)根據(jù)其切口的位置，可以分為以下三類(lèi)：（1）鞏膜隧道切口；（2）角膜隧道切口；（3）藍(lán)線切口。藍(lán)線[12]（blue line）位于角膜緣后2.0mm。因此，外切口應(yīng)構(gòu)筑在角膜緣后2.0~1.5mm ,寬度為3.0~3.2mm ，進(jìn)入透明角膜1.5~1.75mm，切口基本為正方形態(tài)。其優(yōu)點(diǎn)在于如透明角膜切口般有效，亦兼有鞏膜隧道切口的安全性，同時(shí)能減小散光，達(dá)到“相對(duì)散光中性”的目的。

白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的發(fā)展與除核模式的發(fā)展：目前流行的劈核技術(shù)是以日本醫(yī)生NAGAHARA根據(jù)晶體纖維具有樹(shù)輪樣結(jié)構(gòu)的原理，于1993提出的超聲乳化劈核技術(shù)為主。同年，美國(guó)醫(yī)生Paul S.Koch在芝加哥的AAO年會(huì)上報(bào)告了攔截劈核技術(shù)（stop and stop）[13]，這種方法相對(duì)來(lái)說(shuō)，操作難度較小，容易掌握。

目前，白內(nèi)障超聲乳化模式有連續(xù)模式，脈沖模式，微爆破模式，擺動(dòng)模式，白星（White Star）技術(shù)，扭動(dòng)模式，三維立體橫向橢圓超生模式。其中2006年，Infiniti Vision System白內(nèi)障乳化系統(tǒng)引入OZIL扭動(dòng)模式?？梢哉J(rèn)為扭動(dòng)超聲技術(shù)OZIL的應(yīng)用是對(duì)傳統(tǒng)超聲和NeosOniX擺動(dòng)碎核技術(shù)的重大改進(jìn)。臨床實(shí)踐這種模式對(duì)白內(nèi)障核塊的切割核乳化更有效，更迅速。扭動(dòng)模式有如下優(yōu)點(diǎn)：無(wú)排斥，跟隨性好;左右側(cè)向運(yùn)動(dòng)均有切削作用，總超聲能量使用減少；產(chǎn)熱減少2/3；無(wú)核碎塊的飄移和顫動(dòng)；減少眼內(nèi)湍流，減少BSS用量；顯著提高了手術(shù)效率和安全性；可以高效地處理各種硬度的晶狀體，對(duì)于硬核的處理，較傳統(tǒng)超聲更安全，適用于各類(lèi)型的白內(nèi)障和復(fù)雜白內(nèi)障[14]。

白內(nèi)障手術(shù)方式的演變和發(fā)展，體現(xiàn)了眼科醫(yī)生不斷進(jìn)取，持續(xù)探索切口更小，手術(shù)更安全的技術(shù)，同時(shí)要保證通過(guò)小切口植入高質(zhì)量的人工晶體。美國(guó)某公司推出了微小切口同軸超聲乳化術(shù)（microaxial phacoemulsification）。這一新技術(shù)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)是該公司推出的直徑為1.1mm喇叭口微細(xì)超聲乳化針頭和與之相配的超薄硅膠套（microsmooth ultrasleeve）。微小針頭和超薄硅膠套在超聲乳化平臺(tái)上，能夠通過(guò)2.2mm切口在同軸灌注與抽吸的系統(tǒng)下完成白內(nèi)障乳化吸除術(shù)。術(shù)畢通過(guò)一次性植入器人工晶體植入在囊袋內(nèi)。美國(guó)醫(yī)生Osher[15]認(rèn)為，傳統(tǒng)來(lái)講，一種能夠通過(guò)更小切口進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的新技術(shù)，必然伴同著人工晶狀體設(shè)計(jì)和植入技術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展。同軸微小切口超聲乳化技術(shù)克服了雙通道的不足，推出新的人工晶體植入技術(shù)，保證手術(shù)醫(yī)生繼續(xù)使用高品質(zhì)人工晶體的同時(shí)，獲得更加安全，損失更小的手術(shù)效果[16]。1998年印度醫(yī)生Agarwal等[17]對(duì)經(jīng)典超聲乳化術(shù)加以改良，尤其是美國(guó)AMO公司白星技術(shù)(White Star) 冷超聲乳化手術(shù)(Cold Phaco Technology)的出現(xiàn)，使手術(shù)切口從3.2mm 縮小至1.4mm，整個(gè)手術(shù)過(guò)程由雙手的協(xié)同操作來(lái)完成，既解決了微小切口問(wèn)題，同時(shí)明顯提高了手術(shù)效率。

周斌兵等[18]收集從2005年12月至2008年12月年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者48例(56眼)，年齡55～75歲，平均69.5歲，男25例（32眼），女23例(24眼)。核硬度按LOCSⅢ晶狀體混濁分類(lèi)體系分Ⅱ～Ⅳ級(jí)。眼部檢查排除角膜白斑、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑病變等。隨機(jī)分為2組：Ⅰ組25例（28眼），男17眼，女11眼，年齡55~70歲，平均68.5歲，其中Ⅱ級(jí)核2眼，Ⅲ級(jí)核17眼，Ⅳ級(jí)核9眼，行1.4 mm雙手法微切口冷超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；Ⅱ組23例（28眼），男15眼，女13眼，年齡57~75歲，平均70.5歲，其中Ⅱ級(jí)核3眼，Ⅲ級(jí)核16眼，Ⅳ級(jí)核9眼，行3.2mm常規(guī)超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。結(jié)果顯示：Ⅰ組超聲時(shí)間更短，超聲能量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05）。視力變化：術(shù)后第1天、第1周和第1個(gè)月,Ⅰ組裸眼視力≥0.5的分別占82.14%、92.86%和100%，Ⅱ組裸眼視力≥0.5的分別占53.57%、71.43%和96.43%;術(shù)后第1天、第1周，Ⅰ組視力≥0.5者均多于Ⅱ組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第1個(gè)月兩組最佳矯正視力≥0.8者均占92.86%，無(wú)差異。角膜散光變化：術(shù)前與術(shù)后比較，兩組角膜散光均有不同程度改變；術(shù)后第1天，Ⅱ組角膜散光大于Ⅰ組（P<0.05），術(shù)后第1周和第1個(gè)月，兩組角膜散光差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：雙手冷超乳聯(lián)合Acri.Smart人工晶狀體植入可以使白內(nèi)障手術(shù)切口縮小至1.4mm，手術(shù)源性散光更小，前房密閉穩(wěn)定，手術(shù)安全可靠。P Prakash等人[19]臨床觀察1.7mm微小切口手術(shù)也獲得肯定結(jié)果。

自從開(kāi)展白內(nèi)障顯微手術(shù)以來(lái)，白內(nèi)障摘除的方法不斷改進(jìn)。傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)發(fā)展到較為先進(jìn)的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，其間經(jīng)歷了從大切口到小切口的過(guò)渡。前者的切口大，但目前這種方法還不會(huì)被淘汰，因?yàn)橛行┎贿m合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者，還需要采用這種手術(shù)方法。

4 展望

由于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)術(shù)者及設(shè)備要求較高,目前尚無(wú)法廣泛普及。我們期待著有一種被實(shí)驗(yàn)及臨床廣泛證明，確實(shí)可以逆轉(zhuǎn)或至少可以延緩白內(nèi)障發(fā)展的有效藥物問(wèn)世，為我國(guó)“視覺(jué)2020”計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)做出貢獻(xiàn)。

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廈門(mén)市科技局項(xiàng)目 (編號(hào)：3502Z20084020)。