鄭紹斌 林泰南 張曉娟 黃曉敏

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Lasek屈光手術(shù)探討

鄭紹斌1林泰南2張曉娟1黃曉敏1

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科準(zhǔn)分子激光中心 2.福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院

準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（LASEK）是近年來發(fā)展起來的一種新型角膜屈光手術(shù)。以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，引起了眼科界的重視。該文主要介紹此手術(shù)的手術(shù)過程、手術(shù)效果、優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)，并對(duì)此做出綜述。

準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù) 手術(shù)過程 手術(shù)效果

自從Trokel 等(1983)[1]首先介紹激光角膜切削術(shù)后, 準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)(PRK) 即成為人們熟知的治療低度和中度近視的主要手段。但是,它在治療高度近視時(shí)可預(yù)測(cè)性降低,患者術(shù)后疼痛、角膜霧狀混濁及近視回退等[2]并發(fā)癥限制了手術(shù)本身的有效性。隨后出現(xiàn)的激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)，克服了PRK不能治療高度近視的弱點(diǎn)[3]，提高了手術(shù)效果; 然而術(shù)后的角膜瓣下上皮細(xì)胞內(nèi)生、彌散性板層角膜炎[DLK]、視網(wǎng)膜下出血、醫(yī)源性干眼癥及醫(yī)源性圓錐角膜等并發(fā)癥是其至今尚無(wú)法克服的缺點(diǎn)。近年出現(xiàn)的激光上皮角膜磨鑲術(shù)(laser subepithelial keretomileusis ,LASEK)[4]，為我們提供了克服上述缺點(diǎn)的新型屈光手術(shù)。

1 什么是LASEK

準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（LASEK）是近年來發(fā)展起來的一種新型角膜屈光手術(shù), 于1999 年由意大利醫(yī)生Massimo Camellin[4]博士首先提出并命名。它結(jié)合了PRK和LASEK的優(yōu)點(diǎn)，解決了它們的一些不足之處。臨床上取得了較好的療效，正日益受到眼科界的廣泛重視。按照Camellin 的解釋,它是一種先制作一個(gè)角膜上皮游離片(角膜上皮瓣) ,在激光切削角膜基質(zhì)完成后再將上皮游離片復(fù)位的屈光手術(shù)。它的優(yōu)點(diǎn)是能創(chuàng)建一個(gè)能在激光切削后立即覆蓋角膜基質(zhì)的完整的角膜瓣，而此瓣為活性瓣，在術(shù)后早期充當(dāng)了保護(hù)層的作用，從而減少術(shù)后淚液中炎癥介質(zhì)對(duì)角膜激光切削區(qū)的侵蝕和角膜細(xì)胞壞死，Camellin認(rèn)為細(xì)胞壞死是Haze形成的主要原因，也認(rèn)為L(zhǎng)ASEK術(shù)后不出現(xiàn)Haze的原因是基底膜的保護(hù)使角膜細(xì)胞免于氧化，減少凋亡，從而阻止了深層角膜細(xì)胞的遷移。

2 Lasek的手術(shù)過程

LASEK的基本原理是通過應(yīng)用乙醇軟化角膜上皮,使角膜上皮的基底細(xì)胞層與角膜前彈力層(Bowman膜) 分離[5]，然后將上皮翻轉(zhuǎn),常規(guī)PRK后再將上皮片復(fù)位。為激光切削提供了更多角膜基質(zhì)組織，能矯正更高近視度數(shù)。

手術(shù)時(shí)，先用常規(guī)方法麻醉角膜上皮,然后用一種特制的角膜上皮鋸在角膜上皮做一直徑8mm、深80μm 的預(yù)切口[4，6]，以瞳孔為中心，垂直放置于角膜表面，鈍口位于上方，輕壓并做左右各5。來回旋轉(zhuǎn)，環(huán)鋸開角膜上皮層；將直徑為9mm的乙醇罩以瞳孔為中心垂直緊扣于角膜表面，滴入20％新鮮乙醇保留25秒，隨后用海綿吸除，平衡液沖洗干凈；用上皮分離鏟從6點(diǎn)位沿角膜上皮環(huán)印向上分離上皮，然后向兩側(cè)擴(kuò)大邊分離邊將其卷起折疊到12點(diǎn)鐘處，避免破損；選用PRK模式，按照預(yù)先設(shè)定的治療參數(shù)，發(fā)射激光，按傳統(tǒng)的PRK治療, LASEK 的激光能量應(yīng)低于傳統(tǒng)PRK。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)PRK激光為了防止術(shù)后屈光回退一般設(shè)定高于實(shí)際需要值,而LASEK不需要。一般來講,LASEK激光能量在矯正- 10D 以下時(shí)應(yīng)低于常規(guī)PRK 10 % ,在矯正-10D～- 20D 時(shí)應(yīng)低于常規(guī)PRK 20 %，否則會(huì)產(chǎn)生過矯。范偉等[7]依據(jù)y (切削深度) = 16. 899+ 10. 718X (治療度數(shù))這一函數(shù)公式，術(shù)前準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)出其所需要切削的角膜厚度，杜絕由于過度切削而導(dǎo)致的醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生。在完成激光切削后,應(yīng)用特制復(fù)位鏟將角膜上皮游離片復(fù)位,復(fù)位時(shí)上皮瓣的中央部分應(yīng)盡量保持平整。復(fù)位后,應(yīng)至少等待1分鐘,同時(shí)用棉簽整理上皮瓣邊緣，盡量洗出瓣下水分，以便上皮瓣與角膜基質(zhì)床充分粘合、貼牢。術(shù)畢,常規(guī)應(yīng)用治療性軟接觸鏡覆蓋角膜表面3～4天,等待上皮的恢復(fù)。

近幾年由于Lasek手術(shù)安全性高、手術(shù)設(shè)備不復(fù)雜，適應(yīng)癥擴(kuò)大，已逐漸被更多的眼科醫(yī)生所熟悉，并顯示出Lasek的生命力?，F(xiàn)在手術(shù)的重點(diǎn)是如何使該手術(shù)無(wú)痛化，如何制備高活性的角膜上皮瓣。

為了使手術(shù)無(wú)痛化，術(shù)前除點(diǎn)抗菌素眼水外，還加用雙氯芬酸鈉眼水以降低術(shù)眼的敏感性；低濃度的乙醇及越短浸泡時(shí)間可減少乙醇的刺激，減輕疼痛；術(shù)中上皮瓣復(fù)位時(shí)，用棉簽整理上皮瓣邊緣，盡量洗出瓣下水分，以便上皮瓣與角膜基質(zhì)床充分粘合，減少上皮瓣的活動(dòng)度，對(duì)于減輕術(shù)后疼痛也很重要。

對(duì)于角膜瓣制作中，制備高活性的角膜上皮瓣關(guān)鍵是快速，應(yīng)在沖洗結(jié)束后立刻開始，這時(shí)的角膜上皮濕潤(rùn)且輕度水腫，易剝離，若時(shí)間一長(zhǎng)，暴露的角膜上皮很快干燥，水腫消失，上皮瓣制作就會(huì)困難，易形成破瓣。一般為在15秒內(nèi)完成。這就要求術(shù)者有一定的手術(shù)技巧和較高的顯微手術(shù)功底。對(duì)于乙醇濃度及浸泡時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道不一。Lee JB[2]用小雞做動(dòng)物模型，采用20％乙醇來松解角膜上皮的時(shí)間為30秒、60秒、1分鐘、2分鐘，發(fā)現(xiàn)在20~30秒時(shí)最容易制作上皮瓣，且電鏡下基底細(xì)胞損傷最?。浑S時(shí)間延長(zhǎng)，上皮瓣易破裂，不完整。Chen CC[8]觀察了人角膜在施行Lasek術(shù)后改變，發(fā)現(xiàn)Lasek患者術(shù)后的Haze產(chǎn)生與基底膜的過度增殖有密切關(guān)系。上皮細(xì)胞的活性細(xì)胞丟失越多，則增殖越明顯。Dress AK[9]和Song[10]同樣也證實(shí)Lasek術(shù)后，角膜上皮細(xì)胞大部分活性的上皮細(xì)胞的存活直接關(guān)系到術(shù)后角膜的修復(fù)。許多實(shí)驗(yàn)和臨床現(xiàn)象都說明滲透壓對(duì)于維持角膜處于一個(gè)脫水狀態(tài)是一個(gè)不可缺少的因素[11]。毛偉等[12]研究發(fā)現(xiàn)LASEK術(shù)前使用低滲性的眼表沖洗液能縮短術(shù)中乙醇浸泡時(shí)間,有利于制備高活性的角膜上皮瓣,但過多、過長(zhǎng)時(shí)間的眼表沖洗同樣會(huì)造成角膜上皮細(xì)胞活性下降、水腫甚至死亡。范偉等[7]在對(duì)Lasek術(shù)后患者的角膜上皮細(xì)胞凋亡現(xiàn)象的研究發(fā)現(xiàn)，角膜上皮細(xì)胞的凋亡和Haze的發(fā)生與乙醇的作用時(shí)間有關(guān)。因此，經(jīng)過許多學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，一般認(rèn)為浸潤(rùn)角膜上皮乙醇濃度不應(yīng)超過20％，時(shí)間不應(yīng)超過40秒，即乙醇濃度18％~20％，使之保留30~40秒。但臨床上，以用20％乙醇來松解上皮的時(shí)間以20秒為最佳。

3 Lasek的手術(shù)后效果

Camellin (1999)[4]認(rèn)為：LASEK手術(shù)的角膜上皮瓣彈性良好,很容易恢復(fù)到原來位置,且不損失光滑度。LASEK 手術(shù)第2 天即可見上皮透明,病人不適感較PRK及LASIK輕;上皮瓣與周圍邊緣密封性良好,在此階段上皮瓣的結(jié)構(gòu)功能大于其視功能。新的上皮一般5天可完全愈合,此時(shí)的視力也可完全恢復(fù),且效果比傳統(tǒng)PRK好,可與LASIK相媲美。此外,病人無(wú)需擔(dān)心在手術(shù)過程中應(yīng)用乙醇的問題,因?yàn)橐掖家呀?jīng)經(jīng)過高度稀釋,殺死的上皮細(xì)胞僅為少數(shù),存活的是大部分。Camellin[13]對(duì)249例病人進(jìn)行了跟蹤報(bào)道,包括204例近視,32例遠(yuǎn)視和13例PRK、RK、LASIK或PKP 術(shù)后再矯正。術(shù)后隨訪最長(zhǎng)為14個(gè)月。統(tǒng)計(jì)表明,60%病人的角膜上皮瓣在術(shù)中很容易處理,28%較容易處理,只有12%處理困難。困難的病人主要是因?yàn)榻悄ど掀せ准?xì)胞層與角膜前彈力層不容易分離。盡管如此,LASEK術(shù)后疼痛較PRK 等手術(shù)輕微得多(少數(shù)病人的疼痛可能是由于乙醇對(duì)結(jié)膜刺激的緣故) ，Camellin研究報(bào)道，約有44.4%患者無(wú)痛，41.8%患者輕度不適，13.7%患者仍感疼痛。Camellin的研究病例中，約有90%的病人在術(shù)后10 天時(shí)非矯正視力達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力的80％水平。Lee JB等(2001)[6]認(rèn)為,LASEK 在治療低度和中度近視時(shí)術(shù)后視力恢復(fù)較PRK 不僅快而且好,這可能是LASEK 的角膜上皮瓣能完整地覆蓋在角膜基質(zhì)床上，在術(shù)后早期充當(dāng)保護(hù)層的作用，減少術(shù)后淚液中的炎癥介質(zhì)對(duì)角膜激光切削區(qū)的侵鉵和角膜細(xì)胞壞死,而且活性的角膜瓣也起了屈光作用的緣故。LASEK 術(shù)后不僅角膜霧狀混濁較PRK輕,而且術(shù)后疼痛明顯較PRK輕,這可能是角膜上皮瓣同時(shí)也起到了保護(hù)激光切削基質(zhì)區(qū),避免術(shù)后眼瞼摩擦的生物治療鏡的作用。Scerrati (2001)[14]觀察認(rèn)為,LASEK 術(shù)后角膜地形圖比LASIK 平整,變異少,這可能是因?yàn)長(zhǎng)ASEK 手術(shù)提供一個(gè)完整的角膜上皮瓣。此外, LASEK 手術(shù)的最佳矯正視力比LASIK好得多,角膜對(duì)比敏感度較LASIK高,視光效果較LASIK強(qiáng)。Lohmann 等(2001)[15]觀察的全部病人在隨訪期內(nèi)均未發(fā)生并發(fā)癥,角膜上皮穩(wěn)定性良好,術(shù)后疼痛極其輕微。就Haze而言，因Lasek保留原角膜上皮層，類似術(shù)后羊膜覆蓋切削創(chuàng)面。從而阻止了術(shù)后淚液中炎癥細(xì)胞對(duì)角膜激光切削區(qū)的侵蛀。減少角膜基質(zhì)細(xì)胞的丟失，延緩了角膜上皮下成纖維細(xì)胞的增殖。裂隙燈下全部角膜透明,未發(fā)現(xiàn)類似于PRK 的角膜霧狀混濁,無(wú)光暈感,視力恢復(fù)良好?？梢哉fLASEK 兼顧了PRK與LASIK的雙重優(yōu)點(diǎn)。鄭曉碩等[16]研究發(fā)現(xiàn)MMC應(yīng)用于LASEK術(shù)中能夠減輕haze的形成,減少屈光回退的發(fā)生,尤其對(duì)高度數(shù)近視值得推廣使用。

4 LASEK手術(shù)的優(yōu)、缺點(diǎn)

LASEK的最大優(yōu)點(diǎn)首先是它創(chuàng)建了一個(gè)能在激光切削后立即覆蓋角膜基質(zhì)的完整的角膜上皮瓣,而角膜上皮瓣的覆蓋恰恰起到了抑制如PRK術(shù)后傷口愈合反應(yīng)的完美效果。與LASIK比較：Lasek在術(shù)中僅做了50~70μm的上皮瓣，比Lasik的角膜瓣（130~160μm）明顯偏薄，術(shù)后患者角膜抗擊能力強(qiáng)于Lasik術(shù)后患者；術(shù)中切削基質(zhì)深度淺，避免減少角膜后彈力層膨出甚至圓錐角膜的發(fā)生率；也避免了LASIK制作角膜瓣中可能產(chǎn)生的多種并發(fā)癥，如彌漫性板層角膜炎（DLK）、角膜上皮內(nèi)生和各種眼底并發(fā)癥；以及因角膜厚度較薄和無(wú)法承受負(fù)壓吸引環(huán)的患者提供手術(shù)矯正。與PRK比較：縮短PRK術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間、視力恢復(fù)時(shí)間短，患者的疼痛反應(yīng)輕微或無(wú)痛，及術(shù)后不發(fā)生明顯的角膜霧狀混濁。Feit R[17]統(tǒng)計(jì)163例Lasek患者，78.1％角膜上皮細(xì)胞在3天內(nèi)修復(fù)。馬曉華[18]報(bào)道，在－8.00D,pRK術(shù)后3個(gè)月的Haze的發(fā)生率為100％。Duong MH[19]報(bào)道Lasek術(shù)后3~6個(gè)月，Haze的程度小于或等于1級(jí)。LASEK術(shù)后視力恢復(fù)較PRK及LASIK快、疼痛少、視力恢復(fù)好[13]且穩(wěn)定[14]，國(guó)外Scerrati E[14]觀察發(fā)現(xiàn)Lasek術(shù)后的視覺質(zhì)量?jī)?yōu)于Lasik,可能與上皮瓣的保護(hù)，創(chuàng)面的修復(fù)更光滑、規(guī)則。像差改變更少有關(guān)。因此，對(duì)于角膜薄的高度近視眼、小角膜、小瞼裂、角膜血管翳，長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡以及某些從事特殊職業(yè)容易發(fā)生眼外傷而導(dǎo)致角膜瓣移位的病人,施行LASEK 比PRK 或LASIK 更安全有效[2]。LASEK術(shù)中不像LASIK需要?jiǎng)?chuàng)建角膜游離瓣的價(jià)格昂貴的微切刀, 節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。LASEK術(shù)后角膜地形圖較LASIK平整,角膜對(duì)比敏感度較LASIK高[4]。LASEK不僅在治療低度和中度近視時(shí)比PRK 優(yōu)越,而且在治療高度近視時(shí)也比LASIK 更加有效[15、20]。

LASEK的缺點(diǎn)是手術(shù)過程較PRK復(fù)雜,要求術(shù)者具備較好的手術(shù)基礎(chǔ)，鏡下操作的動(dòng)作要快速、穩(wěn)定、準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)。假如術(shù)中發(fā)生上皮瓣破損或高度水腫則相當(dāng)于做PRK，或者待角膜上皮完好穩(wěn)定后再行手術(shù)。有人觀察發(fā)現(xiàn), LASEK 的角膜上皮瓣在首次手術(shù)3個(gè)月內(nèi)很容易再次分離(幾乎與第1 次手術(shù)一樣) ,但LASEK 的再次手術(shù)比較困難,可能是由于首次手術(shù)破壞了上皮基底細(xì)胞層,以致膠原及瘢痕增生[13]。LASEK患者在術(shù)后1周內(nèi)觀察時(shí)難以獲得與LASIK相同的最佳矯正視力，而不易被患者理解和接受。另外,LASEK 術(shù)中有可能發(fā)生乙醇滲漏,角膜上皮瓣制作不完整;術(shù)后可能發(fā)生接觸鏡緊迫綜合征等[2]。已有人發(fā)現(xiàn)LASEK 術(shù)后角膜接觸鏡異位,角膜上皮瓣周邊皺褶,上皮瓣破裂[5]及術(shù)后閃光感增強(qiáng)[13]等并發(fā)癥。LASEK在稱謂上容易與LASIK 混淆,有人認(rèn)為似乎稱“角膜上皮下的PRK”(Subepithelial PRK)更確切，有人簡(jiǎn)稱前者為EK，后者為IK。

5 Lasek手術(shù)的注意事項(xiàng)

5.1 手術(shù)注意事項(xiàng)

LASEK手術(shù)中創(chuàng)建的角膜上皮瓣的上皮細(xì)胞成活率對(duì)于LASEK 術(shù)后效果極其關(guān)鍵。乙醇接觸角膜上皮的時(shí)間及乙醇濃度是2 個(gè)重要的參數(shù)。研究發(fā)現(xiàn),濃度低于18 %的乙醇對(duì)角膜上皮浸潤(rùn)效果較差,而高于20%的乙醇對(duì)角膜上皮毒性太大。浸泡時(shí)間越短，角膜上皮的活性度越高，術(shù)后反應(yīng)越輕。當(dāng)然這樣做上皮瓣的難度越大，需要更高的技巧。目前大家公認(rèn)的乙醇濃度是以20％的新鮮乙醇為宜。即75％乙醇1mL加入注射用水至3.75mL，或者95％乙醇1mL加注射用水至4.75mL。當(dāng)應(yīng)用20 %的乙醇時(shí),角膜上皮細(xì)胞接觸時(shí)間如超過40秒,大部分上皮細(xì)胞仍然成活;而一旦超過120秒,則大部分死亡。一般認(rèn)為[2，13，21]，浸潤(rùn)角膜上皮的乙醇濃度不應(yīng)超過20% ,麻醉時(shí)間不應(yīng)超過40 秒,麻醉后應(yīng)立即用生理鹽水徹底沖洗;上述任一步驟超過極限很可能導(dǎo)致對(duì)角膜或結(jié)膜不可逆轉(zhuǎn)的損害。在角膜上皮瓣復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量保持上皮瓣平整,避免周邊上皮形成皺褶[13]，這將有助于保持角膜的正常生理結(jié)構(gòu)及促進(jìn)術(shù)后的愈合。在制瓣時(shí)若起邊有困難時(shí)，可以擦干水分后再浸泡乙醇10秒。術(shù)中一旦發(fā)生角膜上皮瓣破裂,應(yīng)立即轉(zhuǎn)換成常規(guī)的PRK手術(shù)或者可以改期再做Lasek;雖然LASEK轉(zhuǎn)換成PRK較為簡(jiǎn)單，但是增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最好待角膜上皮完全修復(fù)后，再次行Lasek手術(shù)。LASEK術(shù)后如果發(fā)生角膜上皮瓣較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能與周邊角膜上皮愈合,可以應(yīng)用激光輔助封閉角膜上皮瓣與周邊上皮的間隙

5.2 LASEK需要的手術(shù)器械

LASEK 手術(shù)常用的基本器械只要單純的兩件套即可，乙醇罩環(huán)和月形上皮鏟。當(dāng)然也可備有一套完整的LASEK器械，主要器械除乙醇罩環(huán)和月形上皮鏟外，還包括：上皮環(huán)鉆、上皮耙、上皮勾刀、上皮恢復(fù)器、高爾夫桿形上皮剝離子。

6 展望

LASEK是近年才發(fā)展起來的屈光手術(shù)，仍需有較多方面尚待探討、研究。LASEK手術(shù)能明顯降低術(shù)后Haze發(fā)生率和程度，至于其作用機(jī)理，目前尚不明確；LASEK的手術(shù)效果有待進(jìn)一步觀察，用于估算LASEK 術(shù)后疼痛閾值的方法還不夠準(zhǔn)確，客觀；對(duì)于LASEK與PRK或LASIK手術(shù)效果的比較, 還達(dá)不到采用雙盲法；不同年齡、不同性別選擇乙醇接觸角膜上皮的時(shí)間,這個(gè)時(shí)間確定值尚未明確；還沒有一套完整、規(guī)范的LASEK手術(shù)流程，以供參考，使這方面研究更有重復(fù)性；角膜上皮厚度與近視的相關(guān)性研究尚無(wú)明顯的突破。

LASEK手術(shù)的預(yù)測(cè)性、安全性、穩(wěn)定性較好，就其手術(shù)技術(shù)本身尚未成熟，需提高角膜上皮瓣的制作技術(shù)；減少了術(shù)后疼痛，減少了角膜上皮瓣的并發(fā)癥，手術(shù)矯正度數(shù)的適當(dāng)控制，Lasek手術(shù)將會(huì)有更廣泛的臨床運(yùn)用?？傊甃ASEK手術(shù)拓寬了屈光手術(shù)的范圍，為屈光患者矯正視力帶來了新的方法。

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福建省科技廳重點(diǎn)項(xiàng)目基金資助(2006Y0013)。