郝楠馨 諸靜其 曹開明 王 葳 杜育杉 周國興 汪 波

腎臟腫瘤多為惡性,其中以腎癌發(fā)病率最高,占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%～90%[1,2]。影像學(xué)檢查對(duì)腎癌診斷有決定性意義,本文旨在評(píng)價(jià)各種影像方法對(duì)腎癌的診斷價(jià)值。

方 法

1.病例資料

收集整理了近10年來我院手術(shù)病理證實(shí)的119例腎癌病例,其中男性 77例,女性42例,男∶女為1.83∶1。年齡 15～78歲,平均54歲。

2.影像學(xué)檢查

2.1 KUB和IVP檢查:采用SiemensIconosr200800mA胃腸機(jī),對(duì)比劑使用碘普羅胺 (優(yōu)維顯)(300mgI/ml)20ml。

2.2 CT檢查:檢查采用美國GE公司Lightspeed Ultra QX/I 8排全身螺旋CT掃描機(jī),矩陣512×512,層厚和間隔均為5mm,必要時(shí)行1～3mm薄層重建。對(duì)比劑為碘海醇100ml(300mgI/ml),注射速率2～3ml/s。注射對(duì)比劑后40s開始動(dòng)脈期掃描,150s后行實(shí)質(zhì)期掃描,5min后行排泄期掃描。

2.3 MRI檢查:采用GE Signa 1.0T全身MRI掃描機(jī)。平掃橫斷位T1WI采用自旋回波(SE)序列,(T R300～500ms,T E10～20ms),橫斷位及冠狀位T2WI采用快速自旋回波(FSE)序列+脂肪抑制成像(T R2000～4000ms,TE70～100ms)。使用體部線圈掃描,FOV32cm×32cm,層厚5mm,間距 3mm,NSE×2,矩陣 256×192。增強(qiáng)掃描參數(shù)同平掃T1WI。對(duì)比劑為釓噴酸葡胺15ml,注射速率2～3ml/s,注射開始后20s開始掃描。

2.4 DSA檢查:采用Philips Alluraxper FD20 DSA檢查機(jī)進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影和選擇性腎動(dòng)脈造影。對(duì)比劑為碘帕醇(碘必樂),濃度為370mgI/ml。

2.5 US檢查:行常規(guī)B超檢查。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析方法包括t檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)等。

結(jié) 果

1.影像學(xué)表現(xiàn)

1.1 KUB和IVP表現(xiàn):98例進(jìn)行了KUB及IVP檢查,結(jié)果KUB中57例顯示無異常,20例顯示單側(cè)腎影增大,16例顯示腎影局部突出(圖1A);腎臟輪廓有異常的病例中3例可見異常鈣化影。98例IVP檢查中23例無異常發(fā)現(xiàn),單側(cè)腎未顯影2例。余下73例有異常表現(xiàn)的病例中:①腎實(shí)質(zhì):未見異常15例,局部軟組織塊影46例,患側(cè)腎影增大12例;②腎盞:僅1例未見明顯異常,62例可見局部腎盞受壓移位(圖1B),2例僅顯示局部積水,部分未顯示4例,完全未顯示4例;③腎盂:21例未見異常,41例有受壓變形,1例顯示有充盈缺損,1例僅顯示積水,3例顯影不佳,6例未見明確顯影。

1.2 CT表現(xiàn):93例CT檢查的腎癌病例均可見異常征象,CT表現(xiàn)如下:①病灶大小、形態(tài)、部位及范圍:病灶大小(腫瘤最大徑)1～16cm,93例CT顯示98個(gè)病灶,平均直徑(6.06±2.69)cm。病灶類圓形67例,不規(guī)則形26例,其中25例有分葉。癌腫位于左腎36例,右腎55例,雙腎同時(shí)發(fā)生2例。病灶位于腎上極25例,腎中部 18例,腎下極17例,同時(shí)累及中上部17例,中下部 10例,全腎6例。與手術(shù)病理結(jié)果比較,CT對(duì)腎癌病灶的定位準(zhǔn)確率為95.70%。②病灶密度:平掃呈略低密度24例,等密度44例(圖1C),略高密度21例,等高或等低混合密度4例;病灶密度均勻38例,不均勻者55例;囊變 24例,鈣化 9例。增強(qiáng)掃描:在動(dòng)脈期或皮髓質(zhì)期病灶均有不同程度的強(qiáng)化,病灶CT 值 27～250HU,平均達(dá)(84.77±32.23)HU;其中58例(62.37%)腫瘤邊緣可見到部分或完整的假包膜形成(圖1D),30例(32.26%)腫瘤邊緣有或多或少的短毛刺。腎實(shí)質(zhì)期或延遲掃描82例(88.17%)病灶呈相對(duì)低密度,邊界更為清楚,7例呈略低密度 (圖1E),3例呈等密度,僅1例呈相對(duì)高密度改變;低密度和略低密度達(dá)95.70%(89/93),病灶CT值22～115HU,平均 (64.02±16.75)HU。CT定性診斷準(zhǔn)確率為91.40%。

1.3 MRI表現(xiàn):MRI檢查的17例均可見異常征象,且所示病灶均為單發(fā)。病灶大小 2.6～9.1cm,平均(5.08±2.18)cm;類圓形13例,不規(guī)則形 4例;局限外凸型14例,局限浸潤(rùn)型 3例;病灶位于左腎6例,右腎11例;定位診斷準(zhǔn)確率100%。平掃T1WI上,4例呈高信號(hào),2例為等信號(hào),5例呈低信號(hào),6例為高等低混雜信號(hào)(圖2A);T2WI上,5例呈高信號(hào),1例為等信號(hào),1例呈低信號(hào),9例為高等低混雜信號(hào)(圖2B);增強(qiáng)后4例病灶輕度強(qiáng)化,2例中度強(qiáng)化,11例明顯強(qiáng)化,而且 15例呈不均勻強(qiáng)化(圖 2C),僅 2例為均勻強(qiáng)化;延遲掃描病灶為高、等、低信號(hào)的分別是4例、3例、3例,另7例表現(xiàn)為高等低混雜信號(hào);10例可見假包膜形成;發(fā)現(xiàn)病灶壞死者13例,伴囊變和出血者分別為5例,兩者以上同時(shí)出現(xiàn)者8例(圖2);MRI定性診斷正確率為82.35%。

1.4 DSA表現(xiàn):25例患者中14例顯示腎動(dòng)脈或腫瘤供血?jiǎng)用}增粗;腫瘤呈多血供者11例,中等血供者6例(圖1F,G),少血供者8例;所有25例均可見腫瘤血管和腫瘤染色征象,9例顯示血管抱球征象,17例顯示血池征,12例顯示不同程度的動(dòng)靜脈瘺,2例有腎靜脈癌栓,其中1例尚有下腔靜脈癌栓;DSA定位診斷正確率88%,定性診斷準(zhǔn)確率96%。

1.5 US表現(xiàn):105例B超檢查病例均有異常發(fā)現(xiàn)。病灶單發(fā)102例,多發(fā)3例(2例為雙腎病灶);實(shí)測(cè)病灶106個(gè),大小2.2～16cm,平均(6.37±2.66)cm。US定位診斷準(zhǔn)確率為89.52%。在78例有回聲性質(zhì)記錄的病例中,11例病灶呈低回聲,7例呈中等回聲,1例為強(qiáng)回聲,其余60例為混合回聲;B超定性診斷正確率為87.62%。

2.各種影像學(xué)技術(shù)診斷比較

2.1 對(duì)腎癌異常征象的顯示:①顯示腎癌異常征象的敏感性比較:KUB能發(fā)現(xiàn)腎癌異常征象的敏感性只有41.84%,IVP也只有75.51%的病例可見異常,CT、MRI、US和DSA檢查的病例全部能顯示異常征象;②對(duì)腎癌大小的估計(jì)準(zhǔn)確性比較:CT、MRI和US對(duì)病灶大小的測(cè)量與手術(shù)病理結(jié)果比較無顯著性差異。

2.2 對(duì)腎癌定位及定性診斷的準(zhǔn)確性:①本研究顯示在定位診斷的準(zhǔn)確性方面由高到低依次為MRI、CT、US和DSA,但χ2檢驗(yàn)顯示各種檢查方法之間無顯著性差異(表1);②本研究顯示在定性診斷準(zhǔn)確性上由高到低依次為DSA、CT、US和MRI,但χ2檢驗(yàn)提示各種檢查方法之間仍然沒有顯著性差異(表2)。

表1 各種影像學(xué)檢查方法對(duì)腎癌的定位準(zhǔn)確率比較

表2 各種影像學(xué)檢查方法對(duì)腎癌的定性準(zhǔn)確率比較

討 論

腎臟腫瘤的影像學(xué)檢查方法包括IVP、US、DSA、CT和MRI。US、CT及其他診斷手段的廣泛使用,極大地提高了偶發(fā)腎癌的檢出率[3]。

1.KUB和IVP

本組超過半數(shù)的腎癌在KUB上無異常發(fā)現(xiàn);在IVP上也有近1/4的病例缺乏異常征象;IVP有異常的病例中以腎盂腎盞受壓移位為主要表現(xiàn),并能反映腎臟的排泄及濃縮功能,但對(duì)占位性病變的性質(zhì)尚難以確定,對(duì)局限于被膜內(nèi)的小腎癌腎輪廓可無變化,也不易確定病變范圍及周圍侵犯情況,尤其是無法了解腎癌的血供情況[4],導(dǎo)致小腎癌的檢出率較低,因此IVP對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有局限性。

2.CT

CT對(duì)腎臟腫瘤的定位、定性診斷具有至關(guān)重要的作用[5,6]。CT診斷腎癌的主要依據(jù):①軟組織腫塊,直徑≥5cm者,多呈分葉狀,浸潤(rùn)性生長(zhǎng),邊界不清,有短毛刺,此征象是診斷腎細(xì)胞癌的主要指征之一。②腫瘤平掃密度多不均勻,增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快退”,具有定性診斷意義[7]。③腫塊鈣化是診斷腎細(xì)胞癌的佐證。④對(duì)小腎癌采用薄層CT掃描或螺旋CT掃描可提供更準(zhǔn)確的診斷[8]。本組病例CT定位準(zhǔn)確率為95.7%,定性診斷符合率為91.40%(85/93)。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。誤診原因?yàn)?雙腎同時(shí)發(fā)生癌腫時(shí)往往首先考慮轉(zhuǎn)移;腫瘤巨大,偶爾難以確定其腎臟來源;腫瘤較小,中央有小的囊變,有時(shí)會(huì)誤診為錯(cuò)構(gòu)瘤;當(dāng)囊性腎癌囊變明顯,容易與囊腫混淆[9];當(dāng)腎癌伴明顯腎盂積水及出血時(shí),病灶本身被掩蓋,容易誤診。

3.MRI

MRI檢查對(duì)比劑毒副作用低,劑量少且為非碘劑,更有利于檢查成功。研究顯示高場(chǎng)強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能明顯提高腎癌的檢出、定性及分期診斷準(zhǔn)確率[10]。腫瘤組織在TlWI上呈低信號(hào),T2WI上呈高信號(hào),信號(hào)往往不均勻。注射Gd-DTPA增強(qiáng)后腫瘤實(shí)體部分可見不同程度強(qiáng)化。本組行MRI檢查的17例腎癌,定位準(zhǔn)確率100%,定性診斷準(zhǔn)確率 82.35%。誤診的主要原因是對(duì)小的信號(hào)均勻的病灶或囊性病灶,有時(shí)難以與良性占位鑒別。

4.DSA

動(dòng)脈造影可以顯示供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈、引流靜脈,并使腫瘤染色。本組結(jié)果顯示腎癌大多仍呈多血供型。DSA定位診斷準(zhǔn)確率88%,考慮與血管造影的空間分辨率低有關(guān)。定性診斷準(zhǔn)確率為96%。有資料顯示腎動(dòng)脈造影對(duì)腎腫瘤定位準(zhǔn)確率與CT和超聲比較無顯著性差異,而定性準(zhǔn)確率則高于CT和超聲[11]。目前腎動(dòng)脈造影對(duì)判斷腫塊的來源和性質(zhì)及相應(yīng)的介入治療或指導(dǎo)外科手術(shù)仍有其應(yīng)用價(jià)值。

5.US

腎癌在US上表現(xiàn)為邊緣輪廓光滑、清晰,內(nèi)部以強(qiáng)回聲為主的混合回聲,回聲不均勻。US對(duì)腎臟囊性或?qū)嵭阅[瘤的鑒別有其特殊優(yōu)越性[12],此外,對(duì)無癥狀的早期腎癌有較高的發(fā)現(xiàn)率[13]。US操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷、無放射性,不需要碘對(duì)比劑,因此,US診斷可以作為腎腫瘤的首選檢查手段。但也有一定的局限性:①超聲分辨率低;②腎上極癌腫與腎上腺腫瘤之間的鑒別較困難;③腫瘤擠壓肝臟時(shí),極易誤診為肝右后葉占位性病變;④腫瘤內(nèi)鈣化斑易誤診為畸胎瘤或結(jié)核;⑤與操作者的經(jīng)驗(yàn)及操作過程有關(guān),缺乏可比性。

通過以上各種檢查方法優(yōu)缺點(diǎn)的分析比較可見,KUB和IVP對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有限,US、DSA、CT和MRI檢查各有優(yōu)勢(shì),能很好地顯示癌腫特征,定位和定性診斷率均較高,因此可以考慮將US作為首選檢查,CT和MRI兩者之一應(yīng)列為腎癌的常規(guī)檢查項(xiàng)目,DSA可在栓塞治療前使用。

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