宋 琦 劉 玉 杜聯(lián)軍 張 歡 丁 蓓 潘自來 陳克敏 方文強(qiáng)

腎上腺皮質(zhì)功能低下性病變依據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性,依據(jù)病程可分為急性和慢性。Addison在1855年首次報道了腎上腺結(jié)核所造成的腎上腺皮質(zhì)功能低下,此后將原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下稱之為Addison病[1]。Addison病的發(fā)病病因在發(fā)達(dá)國家主要是特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮,而在許多發(fā)展中國家,腎上腺結(jié)核仍是Addison病的主要病因。隨著MDCT的出現(xiàn),明顯縮短了掃描時間,減少因呼吸產(chǎn)生的運動偽影,并且能夠進(jìn)行多平面重組(multi-planar reformation,MPR),使腎上腺整體解剖形態(tài)顯示的更加清晰直觀,不僅有利于明確診斷,而且還有助于評估療效,具有重要的臨床價值。

方 法

1.臨床資料

收集我院2005年4月至2009年5月期間經(jīng)臨床證實的17例腎上腺結(jié)核患者,包括男性13例,女性4例,年齡 23～65歲,中位數(shù)44歲,所有患者均進(jìn)行多層螺旋CT檢查。病程為2個月到7年不等,中位數(shù)12個月。所有患者臨床均表現(xiàn)為乏力、消瘦、惡心及納差等癥狀,體格檢查顯示皮膚色素沉著、毛發(fā)稀少和低血壓,實驗室檢查提示腎上腺皮質(zhì)功能減退,表現(xiàn)為ACTH水平升高、血及尿皮質(zhì)醇濃度降低。17例患者中16例是通過臨床癥狀及實驗室檢查確診,如PPD試驗強(qiáng)陽性、血清腎上腺自身抗體陰性、典型的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀及抗結(jié)核治療后,CT隨訪中發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)行性縮小和出現(xiàn)鈣化。1例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實。17例患者中有9例(52.9%)伴隨有腎上腺外結(jié)核,如肺結(jié)核、脾臟結(jié)核、腎臟結(jié)核、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核及髖關(guān)節(jié)結(jié)核等。

2.CT檢查技術(shù)

所有病人均在16層螺旋CT機(jī)(LightSpeed-16 GE-Healthcare)上進(jìn)行腹部增強(qiáng)掃描,CT掃描前常規(guī)禁食8h以上,病人在掃描前30min口服飲用水500～800ml以擴(kuò)張胃腔和十二指腸,檢查前再口服飲用水250～300ml。病人掃描體位為仰臥位,吸氣后屏氣掃描,先行常規(guī)CT平掃,然后經(jīng)肘正中靜脈注射對比劑后55～60s進(jìn)行門脈期增強(qiáng)掃描。對比劑注射采用高壓注射器(LF CT 9000;Liebel-Flarsheim,Cincinnati,OH),經(jīng)18G導(dǎo)管針由肘靜脈團(tuán)注80～90ml非離子性碘對比劑(Omnipaque300;Amersham,中國上海),注射速率2.0～2.5ml/s。掃描參數(shù)如下:管電壓120kV,管電流 280～300mA,螺距1.375:1,平掃時層厚、層間距5mm,增強(qiáng)時層厚、層間距2.5mm,進(jìn)床速度12.75mm/轉(zhuǎn)。所有原始數(shù)據(jù)資料傳輸?shù)紾E工作站AW4.3,行多平面重組(MPR)。

3.圖像分析

病灶的MDCT特征主要包括病灶的位置、形態(tài)、大小、鈣化和強(qiáng)化方式。病灶形態(tài)分為腫塊型、結(jié)節(jié)型及萎縮型。病灶大小是在CT橫斷面圖像上取病灶的最大截面測量最大徑。鈣化情況是在CT平掃圖像上進(jìn)行分析。強(qiáng)化方式分為周邊強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化。當(dāng)雙側(cè)腎上腺受累時,雙側(cè)腎上腺病灶的CT特征進(jìn)行對比研究。在CT平掃與增強(qiáng)的圖像上,選取腫塊型及結(jié)節(jié)型病灶的最大截面,測量病灶中心區(qū)和周邊區(qū)的CT值,注意避開鈣化,并計算病灶中心區(qū)及周邊區(qū)的強(qiáng)化程度差異,即增強(qiáng)后的CT值減去平掃的CT值。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包,用獨立樣本t檢驗分析腎上腺腫塊型及結(jié)節(jié)型病灶CT值在平掃和增強(qiáng)時中心區(qū)與周邊區(qū)CT值的差異,用Pearson χ2-test分析雙側(cè)腎上腺間腫塊型及結(jié)節(jié)型病灶、鈣化和周邊強(qiáng)化的差異。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時用散點圖顯示CT平掃及增強(qiáng)時病灶中心和周邊CT值。

結(jié) 果

1.病灶的形態(tài)學(xué)改變

17例腎上腺結(jié)核致Addison病患者(表1)均表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺受累(100%),17例患者中13例共25個(25/34,73.5%)腎上腺增大(腫塊型、結(jié)節(jié)型)(圖1),這13例患者中有1例患者僅左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增大,右側(cè)腎上腺萎縮伴有粗大鈣化,17例患者中余下4例患者均為雙側(cè)腎上腺萎縮(9/34,26.5%)(圖1D),其中5個腎上腺伴有粗大鈣化。25個增大的腎上腺中,9個(36%)腎上腺失去原有的輪廓而表現(xiàn)為腫塊型,16個(64%)保持原有的輪廓顯示為結(jié)節(jié)型。17例患者中,腎上腺病灶大小在1.48～6.82cm(平均為 3.19±1.075cm),鈣化出現(xiàn)在23個(23/34,67.6%)腎上腺中,其中16個(16/23,69.6%)為細(xì)小點狀鈣化,7個(7/23,30.4%)為粗大鈣化(圖1D、E)。

表1 17例腎上腺結(jié)核患者雙側(cè)腎上腺的CT表現(xiàn)

2.病灶的CT強(qiáng)化方式和密度差異的定量分析

在25個增大的腎上腺中,CT增強(qiáng)圖像上21個(21/25,84%)腎上腺呈周邊環(huán)形強(qiáng)化(圖2),4個(4/25,16%)腎上腺呈不均勻強(qiáng)化(圖3)。CT平掃時病灶中心區(qū)域的CT值約為(29.88±8.268)HU,增強(qiáng)后病灶中心區(qū)域的CT值約為(39.72±8.389)HU,病灶中心區(qū)域CT平掃與增強(qiáng)后的密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001);CT平掃時病灶周邊區(qū)域的CT值約為(39.68±5.490)HU,增強(qiáng)后周邊區(qū)域的CT值約為(77.88±14.99)HU,病灶周邊區(qū)域CT平掃與增強(qiáng)后的密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001);病灶中心區(qū)域和周邊區(qū)域在CT平掃時密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001),病灶中心區(qū)域和周邊區(qū)域的在CT增強(qiáng)后密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。病灶中心區(qū)域的強(qiáng)化程度差異為(9.84±7.99)HU,病灶周邊區(qū)域的強(qiáng)化程度差異為(38.2±17.51)HU,兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)(圖4)。

討 論

1.Addison病的定義、病因和臨床表現(xiàn)

腎上腺皮質(zhì)功能低下性病變依據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性,依據(jù)病程可分為急性和慢性。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下是指腎上腺本身病變所引起的皮質(zhì)功能低下,其中以慢性者居多。Addison在1855年首次報道了腎上腺結(jié)核所造成的腎上腺皮質(zhì)功能低下,此后將原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下稱之為Addison病。Addison病的主要病因是特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮和腎上腺結(jié)核,而其他病因如腎上腺組織胞漿菌病和腎上腺腫瘤等均極為少見。在這些病變中,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)受損的程度需達(dá)到90%以上,方可產(chǎn)生慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下的表現(xiàn)[2]。

臨床上,Addison病患者病程較長,可達(dá)數(shù)年乃至更長時間。主要癥狀和體征為色素沉著、疲乏無力、食欲不振、體重減輕、低血壓和精神癥狀等,甚至出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。實驗室檢查時,原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下病人表現(xiàn)為:①血漿總皮質(zhì)醇和24h尿游離皮質(zhì)醇多明顯低于正常;②血漿ACTH水平增高;③空腹血糖偏低或低于正常值;④多數(shù)病人有電解質(zhì)紊亂,表現(xiàn)為低血鈉癥、低血氯癥和高血鉀癥;⑤應(yīng)用間接免疫熒光方法測定腎上腺自身抗體,在特發(fā)性腎上腺萎縮病人可查出這一抗體,而腎上腺結(jié)核患者則是陰性。

在Addison病中,腎上腺結(jié)核所致者約占10%～30%,在結(jié)核病發(fā)病率高的地區(qū),這一比例會明顯增高。腎上腺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌血行播散所致,常合并其他部位的結(jié)核,以肺結(jié)核多見,約占40%～50%,其余為腎結(jié)核、腸結(jié)核或骨結(jié)核等[1]。本組資料17例患者中有9例(52.9%)伴隨有腎上腺外結(jié)核,分別為肺結(jié)核8例、脾臟結(jié)核1例、腎臟結(jié)核2例、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核1例及髖關(guān)節(jié)結(jié)核1例 (其中3例患者合并有2～3個部位的結(jié)核)。病理檢查顯示雙側(cè)腎上腺的皮、髓質(zhì)全部或幾近全部破壞,皮質(zhì)的三層結(jié)構(gòu)消失,代之以大片的干酪樣壞死灶和結(jié)核性肉芽腫,若有殘存的皮質(zhì)細(xì)胞則呈島樣分布,其后出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤,最終發(fā)生鈣化[3]。本組資料1例行CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理及脫落細(xì)胞學(xué)檢查確診,表現(xiàn)為見少量類上皮樣細(xì)胞及無結(jié)構(gòu)壞死物,少量纖維組織增生,慢性炎細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。

2.腎上腺結(jié)核的MDCT表現(xiàn)

隨著MDCT的出現(xiàn),明顯縮短了檢查時間,減少因呼吸產(chǎn)生的運動偽影,近年來,MDCT的分辨率逐步提高,可以清晰顯示病灶內(nèi)部的細(xì)微特點,并且能夠進(jìn)行多平面重組(MPR),使腎上腺整體解剖形態(tài)顯示得更加清晰直觀,診斷更為具體、更為準(zhǔn)確。

由于結(jié)核分枝桿菌通常由原發(fā)病灶經(jīng)血行或淋巴道播散至全身其他臟器,故腎上腺結(jié)核通常累及雙側(cè)腎上腺,本組17例患者均表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺受累。

結(jié)核所致腎上腺的形態(tài)改變?nèi)Q于發(fā)病的過程和治療的情況。通?；顒有阅I上腺結(jié)核表現(xiàn)為不對稱性腎上腺增大,而腎上腺萎縮伴鈣化則提示結(jié)核病程較長呈靜止期,腎上腺萎縮表明腎上腺已有不可恢復(fù)性損傷,需要終身類固醇替代治療。病理上,病程早期腺體出現(xiàn)干酪樣壞死灶和結(jié)核性肉芽腫,而病程晚期腺體則呈現(xiàn)萎縮伴纖維化和(或)鈣化[3]。本組病例中,13例共25個(73.5%)腎上腺增大,5例共9個(26.5%)腎上腺萎縮伴粗大鈣化。文獻(xiàn)報道[4,5],腎上腺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)是病程初期腎上腺增大,病灶呈圓形邊緣光滑,隨著系統(tǒng)的抗結(jié)核治療,可以發(fā)現(xiàn)增大的腎上腺逐漸縮小,病灶邊緣不規(guī)則,有時可伴有鈣化。

Karstaedt等[6]提出雙側(cè)腎上腺輕到中度增大,尤其是增大方向與其長軸一致強(qiáng)烈提示腎上腺感染性疾病,本組病例25個增大的腎上腺中,16個(64%)表現(xiàn)為沿著腎上腺長軸方向增大,保持原有的腎上腺輪廓顯示為結(jié)節(jié)型,9個(36%)腎上腺失去原有的輪廓而表現(xiàn)為腫塊型,腫塊型則需與其他一些腎上腺腫瘤相鑒別。

腎上腺鈣化并非腎上腺結(jié)核所特有,但腎上腺鈣化的形態(tài)對了解其病因有一定的幫助。在MDCT上可表現(xiàn)為散在、局灶性或針狀鈣化,本組病例鈣化的發(fā)生率是67.6%(23/34),其中69.6%(16/23)表現(xiàn)為細(xì)小點狀鈣化,30.4%(7/23)表現(xiàn)為粗大鈣化,本組病例提示腎上腺結(jié)核病程較早期可無鈣化或為細(xì)小點狀鈣化,而病程晚期則表現(xiàn)為粗大鈣化。Vita等[7]提出,17例腎上腺結(jié)核病例中鈣化的發(fā)生率是53.0%(9/17),而特發(fā)性腎上腺萎縮病例中無一例出現(xiàn)有鈣化。故出現(xiàn)鈣化則可排除特發(fā)性腎上腺萎縮的可能,但無鈣化出現(xiàn)則不能完全排除腎上腺結(jié)核。

腎上腺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)因病期而異,可分為干酪化期(活動期)和鈣化期(相對靜止期)。本組病例,干酪化期病灶在MDCT平掃上多表現(xiàn)為密度不均,病灶內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)邊界不清的相對低密度區(qū),增強(qiáng)掃描21個(21/25,84%)腎上腺呈周邊環(huán)形強(qiáng)化,4個(4/25,16%)腎上腺呈不均勻強(qiáng)化,病灶中心和周邊區(qū)域在MDCT平掃和增強(qiáng)時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,病灶中心區(qū)域的CT值增強(qiáng)前后差異明顯低于病灶周邊區(qū)域,組織學(xué)上病灶中心區(qū)域相當(dāng)于干酪壞死區(qū),病灶血供不足導(dǎo)致強(qiáng)化不明顯,而病灶周邊區(qū)域相當(dāng)于結(jié)核肉芽腫和纖維組織區(qū),病灶血供仍保持故呈明顯強(qiáng)化,本研究顯示病灶中心和周邊區(qū)域CT值的定量分析可以幫助我們比較好地了解結(jié)核病的病理過程,同時結(jié)合病灶內(nèi)鈣化的出現(xiàn)與否和鈣化形態(tài)來評估疾病的治療療效。

3.腎上腺結(jié)核的MDCT診斷和鑒別診斷

腎上腺結(jié)核的影像學(xué)檢查尤其是MDCT檢查,具有重要的臨床價值,腎上腺結(jié)核常有一些特征性的表現(xiàn),如雙側(cè)腎上腺受累,病程早期腎上腺增大、晚期則出現(xiàn)腎上腺萎縮,常見鈣化及周邊環(huán)形強(qiáng)化等,MDCT檢查不但有助于進(jìn)一步明確診斷,且易與臨床表現(xiàn)相似的疾病相鑒別。

鑒別診斷方面,腎上腺結(jié)核病程早期表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增大,Addison病檢出雙側(cè)腎上腺增大還可見于腎上腺出血、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺淋巴瘤、雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺組織胞漿菌病等。

腎上腺出血發(fā)生于嚴(yán)重外傷、手術(shù)、出血性體質(zhì)及抗凝治療時。在出血的急性期,MDCT表現(xiàn)為較高密度,具有特征性,診斷并不難,而在出血的亞急性期和慢性期,病灶密度不高而類似腫瘤樣表現(xiàn),但CT增強(qiáng)檢查病灶無強(qiáng)化,同時CT隨訪病灶密度逐漸下降,腎上腺形態(tài)亦逐漸縮小,符合血腫演變過程,結(jié)合臨床特殊的病史多能作出診斷。

腎上腺轉(zhuǎn)移瘤多見于支氣管肺癌、乳腺癌和腎癌的轉(zhuǎn)移,即使腫瘤為雙側(cè)性或形成巨大腫塊,腫瘤對腎上腺皮質(zhì)的破壞極少達(dá)90%以上,故臨床極少出現(xiàn)Addison病的癥狀。MDCT表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)性腫塊或腎上腺彌漫性增大,伴有壞死、囊變、出血、鈣化等時密度不均勻,鈣化非常少見,病灶出現(xiàn)壞死、囊變時增強(qiáng)檢查呈不規(guī)則厚壁環(huán)形強(qiáng)化,需與本病鑒別,但結(jié)合原發(fā)腫瘤病史和(或)其他器官轉(zhuǎn)移病灶診斷并不難。

腎上腺淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)多見,50%～70%NHL表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺受累伴原發(fā)性腎上腺功能低下,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤發(fā)生率約占淋巴瘤的25%,而原發(fā)性腎上腺淋巴瘤則較為罕見[8],MDCT表現(xiàn)為均質(zhì)軟組織密度腫塊,增強(qiáng)后呈輕度均勻強(qiáng)化,當(dāng)腫瘤體積較大時才會發(fā)生囊變或壞死,但出血和鈣化非常少見,繼發(fā)性者多伴有淋巴結(jié)腫大,故與本病鑒別并不難。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可為單發(fā)或雙側(cè)腎上腺受累,臨床上多為功能性,表現(xiàn)為不穩(wěn)定性高血壓或難治性高血壓,出現(xiàn)Addison病者極為罕見,MDCT檢查腫瘤較小時密度均勻,腫瘤增大時易發(fā)生中心壞死、出血和囊變而導(dǎo)致密度不均,增強(qiáng)多呈不均勻強(qiáng)化,腫瘤多可見鈣化,實驗室檢查血、尿兒茶酚胺明顯高于正常,故與本病鑒別并不難。

腎上腺組織胞漿菌病有一定的流行區(qū)域,在北美等國家較為多見,系土壤中真菌莢膜屬的組織胞漿菌感染所致,影像學(xué)上可有腎上腺結(jié)核相同的MDCT表現(xiàn),需活檢病理才能明確診斷[9]。

腎上腺結(jié)核病程晚期,雙側(cè)腎上腺出現(xiàn)萎縮,需與特發(fā)性腎上腺萎縮相鑒別。

特發(fā)性腎上腺萎縮屬于自身免疫性疾病,約占Addison病的60%～80%,主要病理改變?yōu)槠べ|(zhì)纖維化,臨床上除具有Addison病表現(xiàn)外,還常合并有其他器官的自身免疫性疾病,例如特發(fā)性甲狀腺功能低下、性腺功能低下、I型糖尿病和紅斑狼瘡等[10]。實驗室檢查檢出腎上腺自身抗體,MDCT上表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺均勻一致性變小、萎縮不伴有鈣化,故診斷并不難。

本研究顯示,薄層(2.5mm)橫斷面圖像,結(jié)合MPR重建圖像可以清晰顯示病灶的輪廓和鈣化特點,MDCT檢查具有重要的臨床價值,腎上腺結(jié)核的特征性表現(xiàn)不但有助于明確診斷,還能確定腎上腺結(jié)核的病期,從而為臨床正確治療提供了可靠的信息,其中活動性腎上腺結(jié)核在積極抗癆治療后,有可能挽救殘存的腎上腺皮質(zhì),從而使癥狀獲得改善,完全鈣化的腎上腺結(jié)核,則主要行激素替代性治療?；顒有阅I上腺結(jié)核在治療后,影像學(xué)隨訪還可觀察治療效果,進(jìn)而指導(dǎo)臨床合理用藥。

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