金文嵐阿依努爾·吾買爾杜亞松鐘向陽David Coghill

上海市閘北區(qū)5～15歲兒童注意缺陷多動障礙患病率及其影響因素的研究

金文嵐1阿依努爾·吾買爾2杜亞松3鐘向陽4David Coghill5

目的 了解上海市閘北區(qū)5～15歲兒童注意缺陷多動障礙(ADHD）的患病率特征及其影響因素。方法 采用一般情況調(diào)查表和注意缺陷及多動癥狀調(diào)查表對上海市閘北區(qū)5～15歲兒童進行整群-分層抽樣調(diào)查。共回收有效問卷9 900份，以美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版ADHD的診斷標準對可疑患兒及其家長進行診斷性訪談，將ADHD患者分為注意缺陷為主型(ADHD-I）、多動-沖動為主型(ADHD-HI）和混合型(ADHD-C），并分析ADHD的影響因素。結果 ADHD患病率為4.6%，其中ADHD-I型為2.4%，ADHD-HI型為0.4%，ADHD-C型為1.8%。男童患病率為6.6%，女童患病率為2.7%，男女患病率之比為2.41∶1。各年齡組ADHD各型的患病率存在差異，7～10歲組患病率最高(6.3%）。外地戶籍兒童的患病率高于本市戶籍兒童患病率。父母間的不同文化程度和人均月收入水平比較，其兒童的ADHD患病率差異有統(tǒng)計學意義。兒童月齡、性別及母親低文化程度(初中及以下）是ADHD患病的影響因素。結論 ADHD-I型發(fā)病率高，7～10歲組患病率最高，兒童月齡、性別及母親低文化程度影響ADHD患病率。

兒童 注意缺陷多動障礙 患病率

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity diSorder，ADHD）是學齡期兒童最普遍、最常見的心理與行為障礙之一，其核心癥狀為注意力不集中、多動、沖動，且發(fā)病在7歲之前。已有一些大規(guī)模流行病學調(diào)查顯示全球ADHD患病率為3%～9%［1］。ADHD患病率的高低與研究人群、地域、評估者、使用的診斷標準密切相關。由于沒有可靠的實驗室指標來幫助診斷ADHD，確立診斷在很大程度上依賴父母和教師的報告與評價，依賴于評估時所問的問題和研究者整合信息的方式［2］。學習困難、品行障礙、對立違抗障礙、焦慮等共病的存在使診斷變得更為復雜。

家庭是兒童生活中最初、最重要的成長環(huán)境，兒童的心理行為個性處于塑造和形成階段，他們的行為將受到家長的影響。而家長與兒童的密切接觸，使其對兒童的行為表現(xiàn)更為了解。我們研究的假設是先以家長為調(diào)查對象，對于兒童ADHD能及早發(fā)現(xiàn)，進行針對性和可行性的防治，本研究通過家長問卷篩查的形式調(diào)查了上海市閘北區(qū)5～15歲兒童ADHD的患病情況及其影響因素，為今后開展ADHD及其他兒童行為問題綜合防治提供線索及理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我們于2009年4—5月對上海市閘北區(qū)一百萬人口框架中的含5～15歲兒童的幼兒園、小學和中學進行隨機整群分層抽樣，共抽取12所幼兒園、13所小學和9所初級中學。共抽取學生15 412名，同時針對學生家長發(fā)出問卷15 412份?；厥?2 954份問卷，其中無效問卷(漏填重要信息或未簽署知情同意書）865份，空白問卷2 189份，內(nèi)容較完整的問卷9 900份，有效問卷率為64.2%。通過回收的家長調(diào)查問卷篩查出可疑ADHD患兒，2009年12月—2010年1月再由專業(yè)兒童精神科醫(yī)師針對可疑ADHD患兒進行確診。由于問卷調(diào)查歷時超過半年，所有參加調(diào)查的在校學生升入新年級，部分學生失訪，共計有3所幼兒園、2所小學和1所中學的兒童及家長未參加訪談，并扣除訪談時已經(jīng)畢業(yè)的幼兒園大班、小學五年級及初中三年級的人數(shù)及年齡不符的對象，最終列入研究的對象為5 648人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法

本調(diào)查采用國際通用的二階段流行病學調(diào)查方法，問卷調(diào)查與臨床訪談相結合。

首先，統(tǒng)一印刷調(diào)查問卷，將調(diào)查問卷分發(fā)至各學校負責人或心理老師，由課題組研究人員擔任調(diào)查員，負責培訓學生家長如何填寫調(diào)查問卷；然后由心理老師協(xié)助回收填寫完畢的調(diào)查問卷；最后，對調(diào)查表分析可疑ADHD者及班主任懷疑并推薦的可疑ADHD者，通過教師邀請可疑患兒與其家長共同來到學校心理輔導室，由專業(yè)兒童精神科醫(yī)師進行一對一的診斷性訪談，訪談采取美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ）診斷標準，按癥狀標準、病程標準、嚴重程度和排除標準來確診ADHD患者［3］。

1.2.2 調(diào)查工具

一般情況調(diào)查表 包括家長年齡、性別、民族、文化程度、家庭情況、教養(yǎng)方式、兒童發(fā)育個人史、學習情況等一般人口學資料。每份調(diào)查表前附有知情同意書。

注意缺陷及多動癥狀調(diào)查表 按照DSM-Ⅳ的注意缺陷多動障礙診斷標準改編而成，該調(diào)查表包括注意力問題9條，多動問題9條，時間限定1條。并按此標準將患者分為注意缺陷為主型(ADHD-I）、多動-沖動為主型(ADHD-HI）和混合型(ADHD-C）［3］。

1.2.3 問卷質(zhì)量管理

調(diào)查前對調(diào)查員進行了統(tǒng)一培訓，使其操作具有一致性。先隨機抽取1所幼兒園、1所小學及1所初級中學每個年級各10～11人，共計114人進行預調(diào)查，回收有效問卷103份。預調(diào)查表資料顯示存在以下問題：部分家長拒絕簽署知情同意書；一部分問卷個人基本信息填寫不全，漏填項目多；問卷條目過多、冗長；開放性問題回答率低；家長感到麻煩、費時而不愿填寫，廢卷率高。整改時修改知情同意書和填寫指導語，讓家長理解配合；問卷中增加兒童一般信息；取消開放性問題；對填寫不規(guī)范或易錯之處，在以后培訓家長時做重點講解，防止遺漏和填錯。所有資料經(jīng)調(diào)查人員驗收和核對，資料由專人進行錄入，并進行嚴格的核查。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。兒童及家長的一般人口學資料采用描述性分析，患病率及危險因素采用χ2檢驗、單因素和多因素LogiStic回歸分析。

2 結果

2.1 調(diào)查對象的一般情況

填表人與兒童的關系：父親37.1%，母親58.2%，其他3.5%，未填1.2%。填表人的性別：男性39.2%，女性59.8%，未填1.0%。被調(diào)查兒童青少年的性別：男性49.3%，女性50.1%，未填0.6%。填表人的年齡：25～80歲，平均(39±7）歲。被調(diào)查兒童的戶籍：本市69.1%，外地29.9%，外籍0.3%，未填0.7%。

被調(diào)查兒童父親文化程度構成：初中及以下25.7%，高中或中專44.8%，大專及以上29.5%。被調(diào)查兒童母親文化程度構成：初中及以下34.3%，高中或中專39.6%，大專及以上26.1%。

2.2 ADHD的總患病率

由于最后訪談時距離問卷調(diào)查已歷時7月余，有3所幼兒園、2所小學和1所中學的兒童及家長未參加訪談，并扣除訪談時已經(jīng)畢業(yè)的幼兒園大班，小學五年級和初三的人數(shù)和年齡不符的對象。最終參加調(diào)查的有效人數(shù)為5 648人。根據(jù)問卷評估結果，應有922名兒童參加訪談，實際有728人參加訪談(訪談率達到79.0%），有194人因為轉學或家長拒絕而失訪。ADHD總患病率為4.6%(261/5 648），其中ADHD-I型為2.4%(136/5 648），ADHD-HI型為0.4%(33/5 648），ADHD-C型為1.8%(101/

有33份問卷性別項信息缺失。男童患病率為6.6%(184/2 787），其中ADHD-I型為3.3%，ADHD-HI型為0.6%，ADHD-C型為2.7%；女童患病率為2.7%(77/2 828），其中ADHD-I型為1.5%，ADHD-HI型0.3%，ADHD-C型0.9%。男女ADHD各分型患病率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.148，P＞0.05）。男女患病率之比為2.41∶1，男女患病率差異具有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=47.660，P＜0.001）。

2.3 各年齡組兒童ADHD患病率

根據(jù)入組兒童的來源，分為5～6歲組(幼兒園）、7～10歲組(小學）及11～15歲組(初中）。5～6歲組的患病率為5.2%(29/559）；7～10歲組患病率最高，為6.3%(177/2 801）；11～15歲組患病率最低，為2.4%(55/2 288）。各年齡組各型的ADHD患病率差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=53.294，P＜0.001），詳見表1。

在ADHD-HI亞型和ADHD-C亞型中，5～6歲組的患病率最高；而在ADHD-I亞型中7～10歲組患病率最高。5 648），ADHD-I型患病率最高，ADHD-C型次之，ADHD-HI型患病率最低，3個亞型患病率比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=48.616，P＜0.001）。

表1 各年齡組兒童各型ADHD患病率比較 n（%）

2.4 不同戶籍兒童ADHD患病率情況

戶籍項資料齊全的問卷為5 591份。本市戶籍兒童的患病率為4.3%(166/3 904），外地戶籍兒童的患病率為5.4%(91/1 687），高于本市戶籍兒童患病率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.504，P＜0.05）。本市和外地戶籍兒童各型的患病率，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=7.173，P＞0.05）。

2.5 不同父母文化程度兒童ADHD患病率情況

父親、母親文化程度資料齊全的問卷分別為5 480份、5 453份。比較不同父母文化程度兒童的ADHD患病率，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001）。無論是父親還是母親，文化程度在初中及以下者兒童ADHD患病率最高，高中和中專次之，大專及以上者最低，詳見表2。

2.6 不同家庭經(jīng)濟水平兒童ADHD患病率情況

根據(jù)不同人均月收入水平比較兒童ADHD患病率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.926，P＜0.05）。人均月收入水平小于1000元家庭的兒童ADHD患病率最高(6.2%），1000～3000元家庭及3000～5000元家庭患病率分別為5.5%和3.8%，而人均月收入大于5000元家庭兒童ADHD患病率最低(3.7%）。

表2 不同父母文化程度兒童ADHD患病率比較 n（%）

2.7 影響ADHD患病率的因素分析

2.7.1 ADHD患病率影響因素的單因素分析

為了探究影響ADHD患病率的危險因素，本研究以診斷ADHD為因變量，分別以兒童月齡、性別、母親妊娠反應、剖腹產(chǎn)、足月生產(chǎn)、出生時健康狀況、ADHD家族史、戶籍情況、家庭結構、家庭經(jīng)濟水平及父母文化程度為自變量進行單因素分析。

針對其中的二分類變量：兒童性別、剖腹產(chǎn)、足月生產(chǎn)、出生時健康狀況、家庭結構及ADHD家族史，分別進行單因素分析(當中有部分數(shù)據(jù)由于缺項而缺失），除兒童性別有統(tǒng)計學意義(χ2=47.660，P＜0.001）外，其余各因素均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05），詳見表3。將兒童月齡、母親妊娠反應、戶籍情況、家庭人均月收入、父母文化程度分別與診斷ADHD進行卡方檢驗，結果如下：兒童月齡χ2=44.252，P＜0.001；母親妊娠反應χ2=1.027，P=0.598；戶籍情況χ2=6.504，P=0.032；家庭經(jīng)濟水平(人均月收入）χ2=10.926，P=0.012；父親文化程度χ2=30.521，P＜0.001；母親文化程度χ2=34.806，P＜0.001。

最終單因素分析結果表明，兒童月齡、性別、戶籍情況、家庭經(jīng)濟水平、父母文化程度是ADHD的影響因素(P＜0.05）。

2.7.2 ADHD患病率的多因素LogiStic回歸分析

將以上有統(tǒng)計學意義的單因素，兒童月齡、性別、戶籍情況、家庭人均月收入、父母文化程度為自變量，以診斷ADHD為因變量，進一步進行多因素LogiStic逐步回歸分析，通過逐步回歸剔除了戶籍情況、家庭人均月收入、父親文化程度。最終結果顯示兒童月齡、性別及母親低文化程度(初中及以下）有統(tǒng)計學意義(P＜0.05），詳見表4。

表3 ADHD患病率二分類變量的單因素分析

表4 ADHD患病率多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論

本調(diào)查根據(jù)DSM-IV診斷標準對上海市閘北區(qū)5～15歲兒童進行整群分層抽樣調(diào)查，ADHD總患病率為4.6%，高于桂林市(2003）的4.25%，低于西班牙(1995）、荷蘭(2000）和湖南省(1993）的患病率［4］。造成各地患病率報道存在差異的原因可能有：①至今還沒有客觀的試驗去診斷ADHD，ADHD的主觀性定義和缺乏有用的生物學標示使得難以客觀的診斷；②各研究使用的診斷標準不一致，臨床診斷的結果受主觀因素影響較大；③調(diào)查時間、地區(qū)、樣本大小、特征不同，許多癥狀的域值不同，信息來源的不同，收集數(shù)據(jù)的工具和方法不同；④家長和老師對ADHD認識程度的差異及其文化水平、性格的不同，導致對ADHD兒童的了解和忍耐程度的不一致，不能很真實地反應被調(diào)查兒童的情況。本調(diào)查采用國際通用的DSM-IV診斷標準，采用二階段流行病學調(diào)查方法，并進行質(zhì)量控制，能較客觀真實地反應上海市閘北區(qū)5～15歲兒童ADHD的患病率。由于本調(diào)查中有21%的失訪率，可能導致最終患病率存在假陰性。

本研究男、女童ADHD患病率分別為6.5%和2.7%，男女患病率之比為2.41∶1，男童顯著高于女童的研究結果與近年來國內(nèi)外文獻報道采用DSM -Ⅳ診斷標準進行的流行病學調(diào)查結果基本一致［5］。造成這種差異的主要原因有：①男生一般以外化性行為如攻擊、違紀等違反社會規(guī)范的行為為主，而女生則以內(nèi)化性行為主，難以覺察而漏診［6］；②國外學者認為社會文化因素是導致男生發(fā)病率高于女生的主要原因，也可能是社會對子女的要求、評價、期待不同，家庭對男孩期望值較高，致使男孩的心理行為問題較多［7］，女童更多見注意力缺陷問題而少見多動問題，因此到初中或學習任務更重時才被診斷［8］。

Mc Bumett等［9］認為多動癥狀在年齡較小時就能觀察到，而注意力缺陷只有當兒童上學后，學業(yè)壓力增加，對注意力的要求增加，才能引起家長等的重視；有學者也觀察到隨著年齡的增加，注意力缺陷癥狀保持相對穩(wěn)定，而多動癥狀逐漸減輕［10］。關于年齡患病率問題，國內(nèi)報道兒童多動癥發(fā)病高峰年齡多集中于8～9歲，本研究發(fā)現(xiàn)，7～10歲組患病率最高，為6.3%；學齡前兒童ADHD-HI型患病率最高而且隨著年齡增高呈遞減趨勢，而ADHD-I型和ADHD-C型患病率最高的年齡集中在入學后的6～11歲［11］。在這一年齡階段，兒童的自我控制能力不足，對環(huán)境的抑制性信息反映功能低下，難以接受約束和控制，表現(xiàn)為主動注意能力較弱，被動注意力占優(yōu)勢。該年齡階段的兒童感知和記憶能力發(fā)育也存在缺陷，易導致學習困難，成績下降，故此年齡階段的多動癥狀表現(xiàn)最突出。隨著年齡的增加，患病率有所下降，也提示ADHD的病因和發(fā)病機制可能與患兒神經(jīng)的解剖生理、病理生理和神經(jīng)生化等方面存在某種異常有關［12］。

發(fā)育兒科學認為ADHD是兒童發(fā)育的個體與環(huán)境動態(tài)相互作用的結果。不良的家庭環(huán)境容易使兒童出現(xiàn)多動癥狀或加重已有的癥狀，養(yǎng)育因素影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后［13］。父母職業(yè)、文化程度不同，決定其生活方式及其對孩子的關心程度、教育方式、家庭成員之間的關系等家庭結構各方面的不同。因此父母素質(zhì)的高低，對兒童的心理行為的影響是不言而喻的。父母的文化水平很大程度決定了自身職業(yè)的選擇，從而決定了生活方式和教育方式。不同的家庭環(huán)境，對兒童的生長發(fā)育會產(chǎn)生不同影響，正如本次調(diào)查所示，隨著父母文化程度和家庭經(jīng)濟水平的增高，ADHD患病率呈下降趨勢。為減少ADHD的患病率，家長應重視自身及整個家庭的文化素質(zhì)培養(yǎng)。本調(diào)查顯示母親的較低的文化程度是顯著影響ADHD的因素之一，可能由于在一般情況下，在家庭中常以母親對兒童的教育照顧為主，母親比父親有更多的時間接觸子女。母親較低的文化素質(zhì)、低層次的職業(yè)，可能導致不恰當?shù)慕甜B(yǎng)方式，故母親素質(zhì)的高低對兒童的影響尤為明顯。外地戶籍兒童ADHD的患病率顯著高于本市戶籍兒童，可能由于外地戶籍家庭移民上海，不同程度上存在要融入主流社會的壓力；外地戶籍父母對子女有更高的期望值，可能也與父母文化程度及家庭經(jīng)濟水平的差異有關。

本研究尚存在不足之處。不同的家庭對ADHD的理解差異較大，一些家長對子女有著積極期望，不愿將自己子女的缺點暴露在別人面前，會逃避和掩蓋許多對診斷有幫助的情形和描述，因此在評估時尺度過于寬松，而有些家庭又會夸大孩子的問題。另外，家長對兒童在學校的行為表現(xiàn)進行評估未必合適，本研究選取的是學校樣本，并沒有對教師進行訪談，可能導致檢出結果不準確。更為科學的評估方式應該是由家長、教師和臨床醫(yī)師共同完成，在醫(yī)生的指導下，家長對兒童家庭行為表現(xiàn)進行評定，兒童學校行為的表現(xiàn)則由教師來評定［14］。今后的研究中我們將進一步改進研究方法，避免上述不足。

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14 Pieter FA，Robert F，F(xiàn)erdinand EI，et al.Attention-deficit hyperactivity diSorder(ADHD）：parentS'judgment about School，teacherS' judgment about home.Eur Child AdoleScent PSychiatry，2004，13 (3）：315-320.

Prevalence and influential factors of attention deficit hyperactivity disorder in children aged 5～15 years old in Zhabei District in Shanghai

Jin Wenlan1，AyiNuEr·WuMaiEr2，Du Yasong3，Zhong Xiangyang4，David Coghill5.1.Department of Medical Psychology，Shanghai First People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200080，2.Traditional Chinese Medicine Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，3.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，4.Zhabei District，Shanghai Teachers Training College，Shanghai 200070，5.University of Dundee，UK，DD1 4HN

Objective：To underStand prevalence and influential factorS of attention deficit hyperactivity diSorder(ADHD）in children aged 5～15 yearS old in Zhabei DiStrict in Shanghai.Methods：A cluSter-Stratified Sampling waS conducted in children aged 5～15 yearS old in Zhabei DiStrict in Shanghai，uSing general information queStionnaire and ADHD SymptomS rating queStionnaire.A total of 9 900 valid queStionnaireS were collected.DiagnoStic interviewS were conducted in SuSpected ADHD children and their parentS，uSing DSM-Ⅳcriteria of ADHD.PatientS were claSSified aS ADHD predominantly inattentive(ADHD-I），Predominantly hyperactive-impulSive(ADHD-HI）and combined hyperactive-impulSive and inattentive(ADHD-C）SubtypeS.Influential factorS of ADHD were analyzed.Results：Overall，prevalence of ADHD in children aged 5～15 yearS old waS 4.6%.PrevalenceS were 2.4%，0.4%and 1.8%in ADHD-I，ADHD-HI and ADHD -C SubtypeS，reSpectively.PrevalenceS were 6.6%and 2.7%in boyS and in girlS，reSpectively.The boy to girl ratio waS 2.41∶1.There were Significant differenceS in prevalence among variouS age groupS and SubtypeS.Prevalence waS the higheSt(6.3%）in children aged 7～1 0 yearS old；prevalence waS higher inchildren with non-Shanghai houSeholdShip than in children with Shanghai local houSeholdShip.There were Significant differenceS in prevalence among parentS with different educational levelS and monthly income levelS. Age in month，Sex and low educational level(below middle School）of mother were influential factorS of prevalence of ADHD.Conclusion：Prevalence of ADHD-HI Subtype waS higher than thoSe of other two SubtypeS. Prevalence waS the higheSt in children aged 7～10 yearS oldS.Age in month，Sex and low educational level (below middle School）of mother were influential factorS of prevalence of ADHD.

Children Attention deficit hyperactivity diSorder Prevalence

2010-04-20）

(本文編輯：武春艷）

英國Dundee大學研究基金“IncreaSing awareneSS of ADHD in China”(2008.09-2013.08）；上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心：注意缺陷多動障礙綜合干預技術的推廣應用，SHDC12010225。

1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)學心理科 200080；2.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 830000；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 200030；4.上海市閘北區(qū)教師進修學院 200070；5.UniverSityofDundee，UK，DD14HN。通信作者：杜亞松，電子信箱yaSongdu@yahoo.com.cn