謝 斌

我國精神衛(wèi)生工作的挑戰(zhàn)及主要立法對策探討

謝 斌

精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷史以及疾病的特殊性已反復(fù)證明，精神疾病患者這一弱勢群體的公民權(quán)益極易受到侵害，要真正改善患者的處境，必須通過法律手段對其被廣泛剝奪或忽視的權(quán)益加以保護。當(dāng)今全球精神衛(wèi)生立法還逐漸呈現(xiàn)這樣一個趨勢，即努力在患者個人自由和保護其他人不受患者病態(tài)行為影響之間取得適當(dāng)?shù)钠胶?，在患者的自尊與大眾保持對精神健康的關(guān)注之間取得適當(dāng)?shù)钠胶狻?/p>

我國自2002年上海市頒布實施《上海市精神衛(wèi)生條例》之后，相繼有寧波(2006）、北京(2007）、杭州(2007）、無錫(2007）等地出臺了地方精神衛(wèi)生法規(guī)，推動了當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但精神衛(wèi)生服務(wù)中面臨的有些問題超越了地方立法權(quán)限，需要國家法律加以調(diào)整。此外，如果各地的政策或法規(guī)不一致，也會導(dǎo)致在服務(wù)提供和保障措施上的矛盾沖突。

1 當(dāng)前精神衛(wèi)生工作面臨的主要問題

我國目前尚處在經(jīng)濟社會發(fā)展中等水平，精神衛(wèi)生服務(wù)資源和服務(wù)水平參差不齊，在精神衛(wèi)生觀念上的傳統(tǒng)文化習(xí)慣根深蒂固但服務(wù)體系和服務(wù)方式又面臨社會發(fā)展和醫(yī)療改革大背景下的不斷創(chuàng)新。這些特點導(dǎo)致我國現(xiàn)有的法律法規(guī)(包括已經(jīng)出臺的精神衛(wèi)生地方立法）仍游移在保護社會的需要和保護患者的需要之間，與已有長期立法傳統(tǒng)和較多社會共識的西方國家相比，立法外部環(huán)境和法律自身內(nèi)容均顯得更為復(fù)雜。當(dāng)前我國面臨的主要問題有以下5個方面。

1.1 認(rèn)識不足導(dǎo)致較普遍的偏見和歧視

我國患者受到的歧視突出地表現(xiàn)在與個人基本社會生活密切相關(guān)的工作、學(xué)習(xí)、婚姻和人際交往等方面。社會歧視導(dǎo)致大眾對精神衛(wèi)生缺乏了解甚至帶著傳統(tǒng)偏見，也對患者及其家屬的心理和社會生活產(chǎn)生不利影響。仇劍崟等［1］在上海3個街道對1 317名居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上居民缺乏精神衛(wèi)生知識，且不易得到精神衛(wèi)生服務(wù)信息，但他們對這些知識和信息大多有迫切的需要。楊文英等［2］發(fā)現(xiàn)，39.6%的市民認(rèn)為精神病人應(yīng)與社區(qū)其他人隔離開來，35.5%的市民認(rèn)為精神衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)設(shè)在居民區(qū)以外，35.8%的市民認(rèn)為精神病的主要原因是缺少自我約束能力和意志，41.9%的人認(rèn)為不應(yīng)讓精神病人擔(dān)負(fù)任何社會責(zé)任。在精神衛(wèi)生工作者內(nèi)部，醫(yī)生對患者持肯定態(tài)度的比例高于護士。孫霞等［3］則發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民對常見精神疾病的知曉情況不如城市居民，且歧視重于城市居民。以上均說明掌握精神衛(wèi)生知識的重要性。

高士元等［4，5］在北京地區(qū)進行的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，42%的精神分裂癥患者報告其受到單位的不公正對待，受到同事或同學(xué)的歧視，被鄰居看不起以及戀愛或婚姻受挫。56%的家屬為避免歧視而對外保密家人患精神病。

偏見和歧視也導(dǎo)致患者家庭沉重負(fù)擔(dān)。譚立文等［6］的調(diào)查顯示，社區(qū)精神病人配偶許多方面的生活質(zhì)量，尤其是性功能、精神緊張度、自尊、婚姻家庭、睡眠、軀體不適感、娛樂以及學(xué)習(xí)等方面，都明顯差于正常對照組。對其生活質(zhì)量有較大影響的主要因素包括擔(dān)心不能治療、擔(dān)心復(fù)發(fā)、擔(dān)心危及社會、擔(dān)心遺傳給子女以及擔(dān)心被人瞧不起等。

1.2 資源短缺且地區(qū)之間不平衡

可供精神衛(wèi)生使用的資源總量十分關(guān)鍵，而根據(jù)地區(qū)、人群、服務(wù)和項目進行資源的分配也同樣重要。我國精神衛(wèi)生服務(wù)既有不足問題，也存在地區(qū)之間、城市和鄉(xiāng)村之間、不同收入群體之間的資源分配不平衡問題。根據(jù)2006年發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計［7］，全國有精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)1 052所，其中精神?？漆t(yī)院592所，有精神科住院服務(wù)的綜合醫(yī)院460所；全國精神科床位數(shù)13.3萬張，其中精神專科醫(yī)院床位11.5萬，占86%，綜合醫(yī)院精神科床位1.8萬張，占14%。全國精神科病床密度為1.04張/萬人。

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO）2005年報告［8］，我國精神科醫(yī)師和護士的數(shù)量分別為1.29/10萬人和1.99/10萬人，顯著低于中高/高收入國家水平。我國80%以上的精神科醫(yī)師服務(wù)于精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)，而服務(wù)于綜合性醫(yī)院精神科以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療單位的精神科醫(yī)師的總數(shù)不足20%。全國精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)之比為1∶8.1。由于人力資源短缺，精神科醫(yī)師人均擔(dān)負(fù)工作量較大，因此也影響了服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)領(lǐng)域的拓展。統(tǒng)計表明，全國精神科醫(yī)生人均每日擔(dān)負(fù)住院床位日為5.9，遠高于全國各科平均1.7的水平［7］。在?？漆t(yī)師隊伍中，合格的兒童、老年等專業(yè)精神科醫(yī)生更是嚴(yán)重不足，全國兒童精神科醫(yī)生僅有150名左右。

資源不足和保障不力也是導(dǎo)致我國精神疾病治療率低的重要原因。即便在北京和上海，常見精神障礙(不包括精神分裂癥）的年治療率也僅為13.2%，多數(shù)病種的年治療率不到10%，低于全球發(fā)展中國家的上限和發(fā)達國家的下限［9］。張敬懸等［10］1999年在山東省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅13.19%的重性精神病患者接受過系統(tǒng)治療，52.76%的患者只接受過間斷治療，34.05%的患者從未接受治療。

1.3 醫(yī)療和社會保障水平低下

國際上精神衛(wèi)生醫(yī)療的籌資方式主要有稅收、社會保險和自費支付等。如果政府提供總支出的比例低于70%，而同時保險覆蓋率較低，則與其他衛(wèi)生項目相比精神衛(wèi)生就很容易面臨窘境。公立精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)承擔(dān)的部分公共衛(wèi)生職能，如精神健康教育及健康促進、疾病信息管理、社區(qū)技術(shù)指導(dǎo)等，應(yīng)由政府承擔(dān)相應(yīng)的費用。但我國政府各級財政對精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的撥款補助普遍偏低。石光等［11］研究發(fā)現(xiàn)，2001年我國衛(wèi)生系統(tǒng)精神病?？漆t(yī)院總收入僅占年全國衛(wèi)生總費用的0.7%，占全國醫(yī)療總費用的0.9%；加上民政、公安和殘聯(lián)系統(tǒng)的精神衛(wèi)生服務(wù)費用，估計全國精神衛(wèi)生服務(wù)總費用僅占全國衛(wèi)生總費用的0.83%，占全國醫(yī)療總費用的1%，即便在發(fā)展中國家中也處于同期偏低的水平(見表1）［12］。目前，只有極少數(shù)公立精神衛(wèi)生機構(gòu)開展的公共衛(wèi)生工作被納入財政預(yù)算，撥付人員經(jīng)費和工作經(jīng)費，因此為減低成本，一些機構(gòu)將資源更多的配置在能夠創(chuàng)收的醫(yī)療服務(wù)上，使得預(yù)防、社區(qū)康復(fù)等日常工作處于應(yīng)付狀態(tài)。

表1 不同國家精神衛(wèi)生費用比例及其來源（WHO，2001）

對需方的補助在我國也有待完善。張廣歧［13］在上海的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神病人及其家庭的收入分別為社會平均工資水平的36.5%和77.1%，醫(yī)療費用承受能力明顯低于社會其他人群。雖然各地近年來已經(jīng)出臺了一些針對精神疾病患者的醫(yī)療保障政策如醫(yī)保的大病減負(fù)、無業(yè)病人的免費服藥、慈善醫(yī)療救助等，但總體上我國精神疾病患者保障水平較低，陳圣祺［14］對320例在職享受醫(yī)保的住院精神分裂癥患者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，個人平均醫(yī)療費占其月收入的55.11%，占其家庭人均月收入的46.19%，負(fù)擔(dān)過重已直接影響到患者及家庭成員的生活水平。此外，現(xiàn)有保障政策主要集中在醫(yī)療服務(wù)上，患者的預(yù)防和康復(fù)費用難以得到償付，影響精神疾病的防治工作，也阻礙了重性精神病患者社會功能的恢復(fù)。

1.4 醫(yī)療行為缺乏規(guī)范影響服務(wù)質(zhì)量和患者安全

與其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相比，精神科特殊的醫(yī)療行為包括診斷與復(fù)核診斷程序、自愿/非自愿住院和治療的標(biāo)準(zhǔn)與程序、患者的知情同意和隱私保護以及保護性安全措施如約束和隔離的實施標(biāo)準(zhǔn)與程序等。

我國具有深厚的農(nóng)業(yè)社會傳統(tǒng)，家庭在患者個人生活、醫(yī)療照料等方面承擔(dān)著十分重要的責(zé)任。卞茜等［15］對初診患者的調(diào)查顯示，40歲以下患者主要是由父母承擔(dān)看護職責(zé)，41～60歲的患者則主要由配偶或成年子女承擔(dān)看護職責(zé)。說明父母是青少年患者的最主要監(jiān)護人，而老年患者主要是由其子女贍養(yǎng)和監(jiān)護。對于大多數(shù)家庭來說，患者的醫(yī)療決定理所當(dāng)然是家庭事務(wù)，甚至多數(shù)情況下都無須政府或者法庭指定監(jiān)護人。與行使決定權(quán)相對應(yīng)的是，患者家人在經(jīng)濟、文化和道德上承擔(dān)的義務(wù)也非常沉重。目前我國精神科入院方式以非自愿入院為主［16］，自愿入院率僅18.5%～37.0%，由家屬或監(jiān)護人決定的醫(yī)療保護入院占40.3%～59.5%，司法部門實施的強制入院占22%～22.7%。相反，美國、英國以及日本等國家，自20世紀(jì)90年代以來通常自愿入院比例都是維持在70%以上，各種非自愿入院形式一般在20%以下［17］。

基于傳統(tǒng)和現(xiàn)實的原因，患者的自主權(quán)問題在我國遠未形成共識?；颊?、家屬、醫(yī)務(wù)人員在對待住院患者權(quán)益的態(tài)度、對知情同意程序的態(tài)度等方面，均存在明顯差異。李衛(wèi)暉等［18］的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于“簽寫接受醫(yī)療服務(wù)的知情同意書的目的”，90.2%的醫(yī)生選擇“既保護醫(yī)生又保護患者”，選擇“保護患者”的僅1.6%；而患者及其家屬選擇后一答案的則分別占26.5%和21.7%。劉燕等［19］的調(diào)查結(jié)果顯示，患者與醫(yī)務(wù)人員在強制服藥、強制治療、強迫參加病房活動、拒絕服藥、自己決定出院、穿病員服、患者要求特殊治療及患者參與治療方案等項目上均存在認(rèn)識上的顯著差異。此外，多數(shù)精神疾病患者家屬對保護性約束等程序也認(rèn)識不足，如施忠英等［20］在患者入院時對其家屬進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，48.7%的家屬對患者住院期間可能接受的保護性約束無心理準(zhǔn)備；初診患者家屬對保護性約束的目的認(rèn)識更顯不足。徐迎春等［21］的調(diào)查則顯示，與健康權(quán)、隱私權(quán)相比，護士對精神疾病患者的知情權(quán)、自主權(quán)的維護較多缺乏認(rèn)知。

1.5 缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃導(dǎo)致預(yù)防、康復(fù)和社區(qū)服務(wù)落后于需求

我國舉辦精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的部門既有衛(wèi)生、民政、公安等政府部門，又有企業(yè)、社會團體和個人。政府舉辦的機構(gòu)病床數(shù)約占90%，企業(yè)舉辦機構(gòu)的病床約占7%，社會團體和個人舉辦的約占3%。政府舉辦的機構(gòu)按照其主管部門的行政級別又可分為中央級、省級、地市級、縣級等［7］。這使有限的資源由于部門分割而無法發(fā)揮最大作用，患者無法得到系統(tǒng)的全程治療與康復(fù)訓(xùn)練，機構(gòu)之間功能重復(fù)、投資重復(fù)以及資源浪費的現(xiàn)象也較為嚴(yán)重。作為專業(yè)服務(wù)主體的各級精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機構(gòu)，由于分級財政以及創(chuàng)收壓力等影響，缺乏統(tǒng)籌分工和功能定位，在服務(wù)對象、項目提供、診療方法上趨同，雙向轉(zhuǎn)診有名無實，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費，而且不能真正有效地建立不同層次的預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)體系。缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃和功能定位主要表現(xiàn)在以下3個方面。

①專業(yè)結(jié)構(gòu)不平衡。自上世紀(jì)50年代以來國際上就已逐步形成了包括精神科醫(yī)師和護士、臨床心理師、社會工作者、康復(fù)治療師等在內(nèi)的精神衛(wèi)生專業(yè)多學(xué)科團隊服務(wù)模式，各類人員在精神衛(wèi)生機構(gòu)和社區(qū)服務(wù)中均具有明確的功能定位和工作職責(zé)。而我國目前臨床心理師、社會工作者、康復(fù)治療師等人員基本闕如。雖然有關(guān)部門推出了心理咨詢?nèi)藛T的培訓(xùn)計劃，但其執(zhí)業(yè)資質(zhì)水平仍參差不齊。據(jù)2003年對上海市113家心理咨詢機構(gòu)和316名從業(yè)人員開展的調(diào)查顯示，18.61%的人從未接受過培訓(xùn)；在接受過培訓(xùn)的人員中，接受過6個月以上培訓(xùn)者只占35.84%［22］。精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)中從事預(yù)防和社區(qū)康復(fù)的工作人員占轄區(qū)戶籍人口數(shù)的比例也一直較低。郭延萍等［23］的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：上海市社區(qū)精神科醫(yī)生中，中專及以下的學(xué)歷占55.29%，約1/4的服務(wù)人員從未接受過任何精神衛(wèi)生方面的培訓(xùn)。社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的建設(shè)，對于精神疾病患者回歸社會至關(guān)重要。但據(jù)李玉華等［24］調(diào)查，上海市224個街道中只有98個社區(qū)精神康復(fù)站，接納患者1 214名，每周平均只開放4天。相對于該市近18萬重性精神病患者來說，這一服務(wù)只是杯水車薪。

②機構(gòu)內(nèi)部資源配置不平衡。各地精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的服務(wù)形式單一，無法滿足日益增長的需求。機構(gòu)內(nèi)部臨床、預(yù)防、康復(fù)服務(wù)資源分布不均衡，資源大多集中在醫(yī)療上，預(yù)防和康復(fù)等資源相對短缺。羅環(huán)躍等［25］2000年對貴州全省的?？漆t(yī)療機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示，各機構(gòu)的精神衛(wèi)生工作只能應(yīng)付日常臨床醫(yī)療需要，預(yù)防和社區(qū)服務(wù)等則難以顧及。這種配置不平衡在綜合性醫(yī)院更加突出。綜合性醫(yī)院中大量患者存在精神衛(wèi)生問題，如焦慮癥狀和抑郁癥狀的陽性率分別達35%和32%［26］。但我國綜合性醫(yī)院普遍缺乏精神衛(wèi)生服務(wù)，而且由于長期以來在醫(yī)學(xué)教育中對該領(lǐng)域知識重視不夠，導(dǎo)致非精神?？漆t(yī)師對心理問題和精神疾病的識別與處理能力嚴(yán)重不足。據(jù)2005年對上海綜合醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查，即便對于臨床常見的抑郁癥，非?？漆t(yī)生的正確識別率也僅有67%［27］。

③地域不平衡。我國精神衛(wèi)生人力資源主要在東部和東北地區(qū)，西部地區(qū)相對匱乏(見表2）；上海、北京、天津等地大城市遠高于全國平均水平，而寧夏、青海、甘肅、貴州、西藏等省區(qū)則遠低于全國平均水平。在床位密度上，較高的省份如上海、北京、天津等超過了3張/萬人，而低于1張/萬人的18個省則基本集中在中西部地區(qū)。從城鄉(xiāng)分布上看，全國市級以上衛(wèi)生機構(gòu)所占精神科醫(yī)師的比例超過70%，縣級以下醫(yī)療系統(tǒng)所占醫(yī)師比例不足三成，基層社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)則更少。

表2 全國精神科醫(yī)師的地區(qū)分布（2005）

由于基層缺乏心理衛(wèi)生、康復(fù)等服務(wù)，患者的康復(fù)需求難以得到滿足。顧華芳［28］對175例社區(qū)精神疾病患者作康復(fù)需求調(diào)查結(jié)果顯示，78%的患者表示需要多了解一些精神衛(wèi)生知識，70.3%的患者需要社區(qū)醫(yī)護人員定期上門訪視指導(dǎo)康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。但對于大多數(shù)中西部地區(qū)來說，這類需求短期內(nèi)還難以滿足。

2 需要立法調(diào)整的主要領(lǐng)域

隨著科學(xué)的發(fā)展和公眾法制意識的提升，我國精神衛(wèi)生工作中面臨的以上問題多需要立法加以解決。其中有些已經(jīng)在相關(guān)法律法規(guī)(如《刑法》、《民法》）中有所規(guī)定，有些在地方立法中有所體現(xiàn)，但仍有一些是需要國家層面專門立法才能調(diào)整的。

2.1 精神健康促進與心理咨詢/治療的規(guī)范

精神健康促進包括各類人群心理健康知識的教育普及、精神障礙的預(yù)防干預(yù)以及相關(guān)部門團體對公眾精神健康的職責(zé)任務(wù)等。政府及有關(guān)團體的首要任務(wù)之一，就是要與各種媒體合作發(fā)起廣泛的、持續(xù)不斷的知識宣傳活動，以增加人們的精神衛(wèi)生知識和改變其對精神疾病的態(tài)度。但這需要國家立法加以統(tǒng)一規(guī)范。研究表明，公眾對精神疾病認(rèn)識的加深，有助于減少對精神疾病的負(fù)性評價［29］。對青少年學(xué)生進行精神衛(wèi)生問題的相關(guān)教育，可以通過增加其對精神疾病的科學(xué)知識，改善其對患者的態(tài)度而明顯起到減少歧視的作用［29］。

個體從正常到嚴(yán)重精神疾病是一個連續(xù)譜，在各個狀態(tài)段上心理和精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)密切合作提供相互銜接的服務(wù)。我國的心理咨詢和治療領(lǐng)域起步較晚但發(fā)展迅速，由此導(dǎo)致管理的相對滯后，比如行政主管部門欠明確，缺乏高水平的系統(tǒng)職業(yè)培訓(xùn)體系和相應(yīng)的資質(zhì)認(rèn)證體系，保險等付費系統(tǒng)缺失。錢銘怡等［30］調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國不同地區(qū)之間、不同機構(gòu)之間在管理、質(zhì)量等方面也還存在明顯差異。因此，需要在較廣泛的政府管理部門間進行討論溝通、形成共識的基礎(chǔ)上，從立法角度界定心理咨詢、心理治療的范圍和邊界，對各類專業(yè)人員按訓(xùn)練背景和專業(yè)資質(zhì)進行區(qū)分。

在具體分工上，應(yīng)以個體心理健康需要為中心進行規(guī)范：精神科醫(yī)師(醫(yī)學(xué)背景）有診斷和處方權(quán)，經(jīng)過培訓(xùn)合格后可以開展心理咨詢和心理治療活動；心理治療師(精神醫(yī)學(xué)或臨床心理學(xué)背景）可以開展心理行為問題的診斷和心理治療活動；心理咨詢師(心理學(xué)或相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)背景）可以開展心理健康咨詢活動，經(jīng)過培訓(xùn)合格后也可以從事相關(guān)的心理治療工作。

立法上重點要加強對心理治療專業(yè)人員的規(guī)范管理。心理治療師作為獨立的資質(zhì)，借鑒國際上的經(jīng)驗［31］并參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理方法，可由衛(wèi)生部門主管，作為醫(yī)療機構(gòu)中新增的精神衛(wèi)生專業(yè)人員序列。成熟后也可納入醫(yī)保等覆蓋范圍。應(yīng)建立職業(yè)資格、繼續(xù)教育培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、職稱晉升、轉(zhuǎn)診制度、收費標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督管理等一系列標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。尤其作為法律的配套，要抓緊研究制定相關(guān)的倫理守則［32］，這也有利于學(xué)術(shù)和行業(yè)的發(fā)展。

在目前狀況下，心理咨詢師行業(yè)可由衛(wèi)生部門對職業(yè)資質(zhì)、倫理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等進行管理。而執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入可以由各有關(guān)部門(如教育、司法、民政或衛(wèi)生等）根據(jù)自身服務(wù)對象需要確定各自的標(biāo)準(zhǔn)。相信隨著法律的實施，心理咨詢師的教育背景、職業(yè)培訓(xùn)及培訓(xùn)機構(gòu)資質(zhì)要求等，也會相應(yīng)不斷提高。

2.2 明晰各級政府和社會的職責(zé)

精神衛(wèi)生立法需要強有力的保障，也要社會各方的共同支持和努力。大眾精神健康和生命質(zhì)量的提高需要諸多政府部門配合，協(xié)調(diào)一致開展工作。立法應(yīng)強調(diào)建立政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門合作和社會團體參與的精神衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)機制，明確各部門職責(zé)，統(tǒng)籌安排精神衛(wèi)生工作經(jīng)費，組織各部門落實各項工作措施。同時，要求各級政府加大對精神衛(wèi)生事業(yè)的重視和投入力度，宣傳精神衛(wèi)生工作的特殊性和重要性，倡導(dǎo)全社會關(guān)心支持精神衛(wèi)生事業(yè)。

此外，在立法過程中應(yīng)當(dāng)從宏觀協(xié)調(diào)的角度解決精神衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題，以患者為中心，按照患者醫(yī)療和康復(fù)需要、機構(gòu)功能狀況和服務(wù)特點等，統(tǒng)一規(guī)劃和配置精神衛(wèi)生資源，統(tǒng)一管理和監(jiān)督服務(wù)的質(zhì)量。

有證據(jù)顯示，如果精神衛(wèi)生服務(wù)得到充分使用，精神衛(wèi)生醫(yī)療成本以及對其他社會服務(wù)包括對肇事肇禍患者的服務(wù)需求就會下降，其中一些回報在相當(dāng)一段的時間里并不會被注意到。以對兒童的干預(yù)為例，其回報是減少了成年后的精神、社會和法律問題［12］。立法需要在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，確定各級政府在財政補償和社會保障方面的職責(zé)，加大對承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的公立精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的投入，保障相關(guān)人員和工作經(jīng)費等，從而在保證精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的同時，又能保證資源的合理調(diào)配，使得精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)可以更好地履行公共衛(wèi)生職能。可以從立法角度考慮以下幾點。

①將重性精神疾病的預(yù)防、基本醫(yī)療和社區(qū)康復(fù)按照需要和可能納入“重大公共衛(wèi)生服務(wù)”和“基本醫(yī)療服務(wù)”，提高重性精神疾病的醫(yī)療保障水平。

②保障承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的公立精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的相關(guān)人員經(jīng)費和工作經(jīng)費，提高政府財政對此類機構(gòu)的補貼。

③逐步推行有利于醫(yī)療機構(gòu)改善質(zhì)量和提高效率、縮短患者住院時間并使其能盡早回歸社會的醫(yī)療保障付費方式并對精神疾病患者給予特殊的保險政策傾斜。鼓勵人們開展相關(guān)醫(yī)保模式的探索，包括按績效付費［33］、總額預(yù)付［12］、按病種或人頭付費［12，34］等。

精神衛(wèi)生服務(wù)的提供與服務(wù)隊伍的能力直接相關(guān)。在人力資源建設(shè)上，除了推動培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員外，立法還可以鼓勵根據(jù)不同地區(qū)實際規(guī)劃調(diào)整精神衛(wèi)生專業(yè)人員的供需平衡政策。比如對于醫(yī)師短缺的地區(qū)，可采取提高醫(yī)師待遇、推動助理醫(yī)師制度以及延聘退休醫(yī)師等措施。此外根據(jù)我國對精神衛(wèi)生工作普遍較為歧視且醫(yī)患矛盾較為突出的特點，也需要立法在保護精神衛(wèi)生從業(yè)人員權(quán)益方面有所突破。比較突出的包括人身權(quán)益、職業(yè)保護及工作激勵等。

由于公眾比較普遍地存在著對精神疾病的歧視現(xiàn)象，患者病情穩(wěn)定甚至治愈后仍然很難被社會所接納，無論是升學(xué)、婚姻還是就業(yè)都很困難。在社會就業(yè)壓力大，下崗、待業(yè)現(xiàn)象多見的情況下，如何按照公平的原則，通過立法保障精神病人的就業(yè)權(quán)利也需要加以研究明確。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為

精神疾病患者的入院、出院的標(biāo)準(zhǔn)和程序，尤其是非自愿醫(yī)療，一直是精神衛(wèi)生立法的核心問題。目前國際社會普遍接受了精神疾病患者“自主決定原則”，對于非自愿住院與治療，則往往通過法律規(guī)定的司法程序予以保障。應(yīng)根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)(有無危害自身或他人的行為等）、危害后果(是否觸犯刑律等）以及監(jiān)護人/近親屬是否在場，選擇采用不同程序的住院方式。我們已經(jīng)對此有過論述［35-37］。但患者的監(jiān)護權(quán)落實及其對應(yīng)的監(jiān)護責(zé)任承擔(dān)問題，在我國的司法實踐中還一直未得到很好貫徹。

按照“最少限制”的原則，當(dāng)今各國立法都在探索建立“社區(qū)非自愿醫(yī)療”制度［38］以作為非自愿住院治療的替代方式。即通過社區(qū)治療令、社區(qū)監(jiān)管令等方式，判令有危險性傾向的患者在規(guī)定的社區(qū)內(nèi)定期前往指定的機構(gòu)接受門診隨訪治療，否則就轉(zhuǎn)為強制性住院治療。盡管對此制度也有不同的研究證據(jù)，但目前在精神衛(wèi)生立法中仍受到較廣泛應(yīng)用。我國臺灣地區(qū)新修改的《精神衛(wèi)生法》也增加了這方面內(nèi)容，如規(guī)定“嚴(yán)重病人不遵醫(yī)囑致其病情不穩(wěn)或可能生活功能減退，經(jīng)專科醫(yī)師診斷有接受社區(qū)治療必要時，保護人應(yīng)協(xié)助病人接受社區(qū)治療。”“病人拒絕接受社區(qū)治療時，可向?qū)彶闀暾垙娭粕鐓^(qū)治療?！?/p>

在執(zhí)法監(jiān)督方面，國外經(jīng)驗表明，由獨立的機構(gòu)來承擔(dān)精神衛(wèi)生的監(jiān)督和仲裁等工作能夠更好地保證精神衛(wèi)生事業(yè)依法健康發(fā)展。這種設(shè)置能確保醫(yī)療工作在不損害患者權(quán)益的環(huán)境中開展，并保證精神衛(wèi)生機構(gòu)對法律規(guī)定的保護措施認(rèn)真履行。這也是聯(lián)合國有關(guān)決議提出的一個非常重要的精神衛(wèi)生立法原則。監(jiān)督機構(gòu)的設(shè)立可以有不同的方式，如建立新的監(jiān)督機構(gòu)或者賦予某個實體以上述職能。但其正常運作必須以具有足夠的法定權(quán)利和經(jīng)費保障為前提。我國在這方面可考慮在市(地區(qū)）級設(shè)立精神衛(wèi)生審查委員會或類似機構(gòu)組織，對轄區(qū)內(nèi)的非自愿醫(yī)療、精神外科手術(shù)等問題進行審核并受理投訴；也可安排在各精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立相對獨立的醫(yī)學(xué)倫理委員會或類似組織，開展相關(guān)復(fù)核及糾紛處置等工作。

2.4 促進體系建設(shè)和機構(gòu)功能的發(fā)揮

如何改善精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性、合理性、可及性和連續(xù)性，提高服務(wù)的質(zhì)量，已經(jīng)成為擺在我們面前的非?，F(xiàn)實而緊迫的任務(wù)。理想的精神衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)以個體精神健康需要為中心，在精神疾病的預(yù)防、急性期治療、慢性期治療和康復(fù)等不同階段提供配置合理、層次分明、無縫銜接的服務(wù)平臺，通過政策和保障措施的引導(dǎo)使上述資源最有效地得到合理使用。我國目前精神衛(wèi)生資源相對不足(在預(yù)防和康復(fù)等方面）與浪費(醫(yī)療方面）并存的現(xiàn)狀，實質(zhì)上是?？漆t(yī)療資源功能定位不夠清晰，保障措施引導(dǎo)性不強以及社會資源參與度不足等問題的綜合反映。要鼓勵采取措施調(diào)整各級?？凭裥l(wèi)生機構(gòu)職能，以滿足大眾不同層次的精神健康需要。

具體做法上，可將精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)按區(qū)域規(guī)劃和服務(wù)對象劃分為收治急性病人為主的機構(gòu)和收治慢性病人為主的機構(gòu)，并且倡導(dǎo)在綜合性醫(yī)院開展會診聯(lián)絡(luò)服務(wù)。對不同服務(wù)功能的機構(gòu)分類制定建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員和設(shè)備配置要求，實行分類管理。加大對精神衛(wèi)生專業(yè)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)投入的力度，不斷提升各級各類機構(gòu)的服務(wù)能力和水平。

對公立精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)在強調(diào)加強醫(yī)療能力的同時，還應(yīng)擴展這些機構(gòu)的預(yù)防和社區(qū)康復(fù)功能，在機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置相應(yīng)的部門，配備足夠的合格人員，提高開展社區(qū)防治工作的能力。當(dāng)務(wù)之急是要改變傳統(tǒng)的以?？漆t(yī)院封閉式住院服務(wù)為主的精神疾病管理治療模式，整合精神衛(wèi)生服務(wù)資源，構(gòu)筑機構(gòu)-家庭-社區(qū)相互銜接的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提供以患者為中心的服務(wù)，使更多的患者能融入社會。

根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗，通過加強社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，可以使精神病人在社區(qū)得到有效的管理和康復(fù)，既避免了患者社會功能退化，又能增加精神衛(wèi)生資源的使用效率。徐燕等［39］的研究發(fā)現(xiàn)，以患者為中心的醫(yī)院—社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，對促進患者社區(qū)康復(fù)、提高病家滿意度具有重要作用。開展該服務(wù)后患者規(guī)范門診率比入組前上升51.36%，按醫(yī)囑服藥率提高16.41%，住院人數(shù)、平均住院日以及住院均次費分別比入組前5年平均下降了70.59%、47.64%和42.69%，而且89.94%的病家更滿意這種服務(wù)形式。因此，應(yīng)以立法的形式保證精神疾病者能夠在社區(qū)康復(fù)機構(gòu)參加有利于康復(fù)的勞動、娛樂、體育活動，增強其生活自理和社會適應(yīng)能力，并且保障參加勞動的患者獲得相應(yīng)的報酬。在立法框架下，要進一步規(guī)范社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的建設(shè)，建立健全社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團隊，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置精神衛(wèi)生服務(wù)崗位，配備人員逐漸形成團隊服務(wù)的模式。

3 結(jié)語

結(jié)合國際經(jīng)驗和國內(nèi)的特點，我們認(rèn)為我國的精神衛(wèi)生法在立法思路上，有以下4個方面需要加以關(guān)注。

3.1 以個體的精神健康需要為核心

對于每個個體來說，從增進心理健康、預(yù)防精神疾病、早期識別和干預(yù)到治療精神疾病、康復(fù)回歸社會，是一個連續(xù)的過程。從立法上應(yīng)當(dāng)予以整體考慮。除了考慮衛(wèi)生資源配置指標(biāo)外，還要針對已肇事肇禍患者、“三無”和流浪患者、精神殘疾者等特殊群體，以及嚴(yán)重患者康復(fù)后回歸社會的需要等進行綜合資源配置，從部門管理為主導(dǎo)的行政模式逐步調(diào)整到個體需要為主導(dǎo)的人本模式。

3.2 保護患者和保護公眾的需要并舉

對患者基本人權(quán)的保護，需要兼顧特殊例外的情形，從而平衡公眾對患者(可能導(dǎo)致的危害）的關(guān)心。但作為這種平衡的“杠桿”的制度設(shè)計也必須加以配套。而對于防范患者危險行為的制度安排，也需要防止被濫用或誤用，需要通過嚴(yán)格的程序、監(jiān)督機制等設(shè)計與“義務(wù)”相對等的“權(quán)利”，如作為限制自由的代價的醫(yī)療環(huán)境條件保障、相應(yīng)的財政保障、生活補償?shù)取?/p>

3.3 現(xiàn)代醫(yī)療需要與文化傳統(tǒng)相調(diào)和

我國傳統(tǒng)文化中家庭承擔(dān)了大部分的社會責(zé)任，而家庭在處理醫(yī)療相關(guān)問題中也往往被賦予了過度的權(quán)利。同時，對精神疾病的歧視與偏見在我國精神衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域有其不同于多數(shù)歐美國家的特殊表現(xiàn)形式，家人和照料者往往承受著巨大的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。立法要關(guān)注家庭與患者個人權(quán)利和義務(wù)的平衡，力求在消除歧視的同時又能保持和弘揚中華文明中有關(guān)家庭觀念的優(yōu)秀內(nèi)核。

3.4 體現(xiàn)對全人群精神健康的關(guān)注

精神衛(wèi)生法雖然不能覆蓋大眾精神健康需求的各個側(cè)面，但在生存與競爭等壓力日趨增大的今天，適當(dāng)在精神衛(wèi)生專門立法中考慮對有益身心的制度安排進行法律規(guī)范，還是有其重要意義的。這些規(guī)定包括公眾在休息娛樂、享受福利、接受心理關(guān)懷和心理健康教育、處于危機時得到良好的心理救助等方面的權(quán)益。

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2010-01-12）

(本文編輯：武春艷）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 200030。電子信箱binxie64@gmail.com