丁玉紅

（中日友好醫(yī)院 普外二科，北京 100029）

胃大部切除術(shù)后殘胃排空障礙 （postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是一種手術(shù)后的非機(jī)械性梗阻，以胃排空遲緩為主要表現(xiàn)，是胃大部切除手術(shù)后近期主要并發(fā)癥之一[1，2]。其發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為0.6%～7.0%，國(guó)內(nèi)為5%～10%[3]。PGS嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，給患者帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)對(duì)我科行胃大部切除術(shù)后發(fā)生PGS的患者，進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2005年1月~2008年6月行胃大部切除術(shù)后發(fā)生PGS的患者60例，其中男34例、女26例；年齡30~63歲，平均53.25歲。原發(fā)病：胃癌35例、胃淋巴瘤5例、胃間質(zhì)瘤6例、胃十二指腸潰瘍2例、胃息肉6例、胰腺癌6例。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，采用畢Ⅰ式切除32例，畢Ⅱ式切除28例。排除晚期腫瘤胃轉(zhuǎn)移、既往有神經(jīng)精神病史、認(rèn)知功能障礙患者。入組患者缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解，知情同意后自愿參與本調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 分組

將60例PGS患者隨機(jī)進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)組為干預(yù)組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組30例。2組性別、年齡、病情、麻醉、手術(shù)方式、文化程度、家庭收入及醫(yī)療付費(fèi)方式比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 研究方法

對(duì)于術(shù)后發(fā)生PGS的患者2組均行常規(guī)治療，包括留置胃管胃腸減壓、禁食、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，輸液維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及常規(guī)護(hù)理、健康教育等。干預(yù)組在實(shí)施上述措施的同時(shí)輔以針對(duì)性的個(gè)性化的心理干預(yù)，即診斷PGS后d1、d3、d7，以后每周1次，進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，每次30min，采取一對(duì)一的針對(duì)性心理護(hù)理，選擇在患者晨起、午睡后精神較好的時(shí)間、環(huán)境比較安靜、舒適，不易被打擾的場(chǎng)所進(jìn)行。

1.2.2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系

固定1名主管護(hù)師為其責(zé)任人，以使患者產(chǎn)生比較穩(wěn)固的心理，減少擔(dān)心由于不了解自己的疾病，而給患者帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。在接觸患者前通過(guò)閱讀病史，詳細(xì)了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、既往史、手術(shù)史、特殊檢查結(jié)果、患者的社會(huì)關(guān)系、文化程度、家庭、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人對(duì)挫折的耐受力等情況，評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理需求，并由此選擇恰當(dāng)?shù)慕涣鞣绞健?/p>

1.2.2.2 心理支持療法

支持性心理治療簡(jiǎn)稱支持療法[4]。首先是個(gè)別聽(tīng)取患者的傾訴，鼓勵(lì)患者以自己最愿意的方式說(shuō)出內(nèi)心的感受和最深層的思想，讓患者有一個(gè)宣泄內(nèi)心壓抑的機(jī)會(huì)，同時(shí)干預(yù)者輔以觸摸、沉默等安撫情緒的方式，表現(xiàn)出干預(yù)者對(duì)患者的尊重，讓患者的情緒趨于平穩(wěn)、積極、樂(lè)觀，然后給患者強(qiáng)有力的精神支持，對(duì)患者的訴說(shuō)不加評(píng)判地接收和理解，同時(shí)強(qiáng)調(diào)疾病經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后可以好轉(zhuǎn)，幫助患者建立信心和希望；最后在對(duì)患者的病情及個(gè)性特點(diǎn)等掌握了較為充分的資料后，以明確的、肯定的語(yǔ)氣做出適當(dāng)?shù)呐袛唷?/p>

1.2.2.3 信息支持

信息支持的內(nèi)容是：（1）疾病治療有關(guān)的信息；（2）與身體健康有關(guān)的信息；（3）如何減少治療中副反應(yīng)的信息；（4）如何增強(qiáng)患者對(duì)治療作用機(jī)制理解的信息等。主管護(hù)士向患者提供PGS的有關(guān)信息，如：以手術(shù)圖譜的方式講解手術(shù)的方法、出現(xiàn)PGS的原因及相關(guān)因素、治療方法及可能持續(xù)的時(shí)間；講解心理與本病的關(guān)系：一個(gè)人在緊張、煩惱、焦慮時(shí)，其不良情緒可通過(guò)大腦皮質(zhì)擴(kuò)散到邊緣系統(tǒng)，影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，直接導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)，分泌出多的胃酸和胃蛋白酶，使胃血管收縮、幽門痙攣、排空障礙[5]。提高其對(duì)PGS的認(rèn)知水平，以降低對(duì)疾病的不確定感和恐懼感。

1.2.2.4 松弛療法

松弛療法是通過(guò)一定的肌肉松弛訓(xùn)練程序，改善軀體及心理功能紊亂狀態(tài)，消除患者緊張焦慮、抑郁恐懼心理行為，提高患者配合治療的積極性，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。漸進(jìn)性放松訓(xùn)練法在柔和音樂(lè)伴隨下，指導(dǎo)患者從上至下放松全身肌肉，首先從雙手開(kāi)始，吸氣時(shí)逐漸握緊拳頭（約5s），呼氣時(shí)緩緩放松（約10s），借此可感受到緊張與放松的感覺(jué)，然后用類似方法從前臂、上臂、臉部、頸部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、腳等部位肌肉逐步放松，以消除緊張心理，堅(jiān)持每天進(jìn)行，至少1次，每次30min左右。

1.2.2.5 家庭干預(yù)

良好的家庭氣氛，細(xì)微的關(guān)懷，精心的照顧，能使患者的意志增強(qiáng)。分散患者的注意力，把患者的注意力從疾病情景中分散開(kāi)來(lái)，有利于減輕患者焦慮癥狀，改善各種負(fù)性情緒，并鼓勵(lì)患者家屬陪伴在患者的身邊。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

連續(xù)干預(yù)15d后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.3.1 心理狀態(tài)評(píng)定

干預(yù)前后由固定的的主管護(hù)師采用Zung編制的“焦慮自評(píng)量表”（SAS）進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)定[6]。本量表含有20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)評(píng)分，其中15個(gè)為正向評(píng)分，5個(gè)為反向評(píng)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。有專人發(fā)放問(wèn)卷，由患者自行或指導(dǎo)提問(wèn)方式進(jìn)行。

1.2.3.2 術(shù)后發(fā)生PGS的判定

①術(shù)后患者已排氣，拔除胃管進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后發(fā)生惡心、中上腹飽脹、體檢發(fā)現(xiàn)胃震水聲；②胃引流量每日＞600～800ml，并持續(xù) 6～10d 或更久；③無(wú)嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；④術(shù)后未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物；⑤無(wú)引起PGS的基礎(chǔ)疾病如糖尿病等；⑥胃鏡檢查：可見(jiàn)殘胃無(wú)蠕動(dòng)波、吻合口慢性炎癥，有時(shí)可見(jiàn)吻合口水腫，但胃鏡能通過(guò)吻合口，無(wú)流出道機(jī)械性梗阻。

1.2.3.3 胃腸功能恢復(fù)評(píng)定[7]

胃腸減壓引流量＜500ml/d，無(wú)明顯膽汁，行胃管夾必或接無(wú)負(fù)壓的引流自留，觀察1～2d，無(wú)惡心、嘔吐后拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食后無(wú)不適，標(biāo)志胃腸功能恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件，行重復(fù)測(cè)量的方差分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較見(jiàn)表1，2組胃腸功能各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表1 2組PGS患者焦慮程度評(píng)分比較（±s）

表1 2組PGS患者焦慮程度評(píng)分比較（±s）

組別 n 心理干預(yù)前 心理干預(yù)后干預(yù)組 30 55±1.80 41±0.8對(duì)照組 30 56±2.20 57±0.9

表2 2 組胃腸功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

表2 2 組胃腸功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 嘔吐持續(xù)（d） 腹脹持續(xù)（d） 進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間（d） 胃液引流量（ml/d） PGS恢復(fù)時(shí)間（d）干預(yù)組 30 3.0±1.4 5.5±2.7 6.1±1.6 1105.26±209.00 22.43±5.73觀察組 30 1.8±0.8 3.6±1.9 3.7±1.5 968.53±118.76 18.10±3.05 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 個(gè)性化心理護(hù)理可以改善PGS患者的焦慮情緒

我科對(duì)30例干預(yù)組PGS患者實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理，2組患者術(shù)后發(fā)生PGS時(shí)，SAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理后干預(yù)組SAS評(píng)分與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.01）；說(shuō)明心理護(hù)理措施能明顯改變患者的焦慮心理狀態(tài)。心理因素在人的疾病與健康中起著非常重要的作用。通過(guò)進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理可提高患者的心理防御機(jī)制，從而降低焦慮的反應(yīng)情緒，有利于患者術(shù)后PGS病情的恢復(fù)。

3.2 個(gè)性化心理護(hù)理有助于PGS患者的康復(fù)

對(duì)照結(jié)果顯示，對(duì)胃大部切除術(shù)后PGS患者，傳統(tǒng)的治療措施以臨床針對(duì)應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥治療為主，并給予禁食、胃腸減壓、輸液等治療，對(duì)減輕PGS患者軀體癥狀有一定的作用，但對(duì)其焦慮、抑郁情緒無(wú)明顯改善效果。而干預(yù)組采用個(gè)性化心理護(hù)理為主的綜合措施，使患者植物神經(jīng)功能和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)趨于正常，同時(shí)使得胃動(dòng)力得以恢復(fù)。說(shuō)明單純的藥物治療對(duì)PGS患者的治療尚存在某些局限；而本研究采用心理護(hù)理為主的綜合治療則能改善患者的軀體癥狀：干預(yù)組患者嘔吐消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；胃液﹥800ml/d引流的天數(shù)顯著縮短（P＜0.01）；PGS的持續(xù)時(shí)間顯著縮短（P＜0.01）。心理護(hù)理可以使植物神經(jīng)功能和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)趨于正常，同時(shí)使得胃動(dòng)力得以恢復(fù)。

3.3 家庭支持對(duì)PGS患者康復(fù)的作用

在干預(yù)組采取了對(duì)家庭成員專題講座和培訓(xùn)；提醒家庭成員避免對(duì)患者冷淡或過(guò)分保護(hù)，而影響患者自我功能的發(fā)揮；增進(jìn)溝通，家庭成員幫助患者學(xué)會(huì)適應(yīng)。傾聽(tīng)起訴說(shuō)心中的焦慮并表示理解和同情，讓患者有被理解被忠實(shí)感；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的健康教育指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，喚起他們的勇氣和信心。親情的滋潤(rùn)，友情的關(guān)心，社會(huì)的支持是治療心身因素及社會(huì)因素所造成疾患的最佳良藥。

4 小結(jié)

精神因素影響迷走神經(jīng)的興奮性，與胃癱的發(fā)生和恢復(fù)有著密切的關(guān)系，胃大部切除術(shù)后PGS綜合征是外科領(lǐng)域的心身疾病，因此，采用心身兼治的方法可以解除患者的心身癥狀，提高臨床療效。采用個(gè)性化心理護(hù)理是胃大部切除術(shù)后PGS綜合征的一種較為理想的配合手段，值得臨床廣大護(hù)士進(jìn)一步探索，并不斷在工作中完善。

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