詹海濤 孟紅旗 張繼平

我國(guó)年新發(fā)腦卒中病例數(shù)在150萬(wàn)人以上,每年因腦卒中死亡數(shù)約130萬(wàn)人[1]。血栓形成性腦梗死（CI）是最常見(jiàn)的腦卒中，重癥者的病死率、致殘率均較高，目前仍缺乏有確切療效的藥物。Meta分析發(fā)現(xiàn)近年治療腦血管病最有效的方法是卒中單元（stroke unit，SU）[2]。筆者將68例采用SU模式管理治療與62例接受常規(guī)治療的重癥CI患者進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，將2007年1月—2008年4月在佛山市第二人民醫(yī)院經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診的130例CI患者，按Pullitono公式計(jì)算梗死灶體積（cm3）＝長(zhǎng)徑×短徑×梗死層面數(shù)/2；神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the NIH Stroke Scale，NIHSS）標(biāo)準(zhǔn)。入院時(shí)梗死灶＞10 cm3、神經(jīng)功能缺損評(píng)分＞9分者為重癥CI患者。應(yīng)用SPSS 11.0軟件將患者隨機(jī)分成SU組和非SU組。SU組68例，非SU組62例，2組患者性別、年齡、平均梗死灶體積、平均神經(jīng)功能評(píng)分等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法 嚴(yán)格按腦血管病急性期診療流程[3]對(duì)SU組患者進(jìn)行診治,由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)師及心理醫(yī)師等組成治療小組,對(duì)患者進(jìn)行生命體征、心電監(jiān)護(hù)及藥物治療；針對(duì)性病例分析，傷殘情況評(píng)估，康復(fù)鍛煉計(jì)劃，入院后72 h內(nèi)的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練（每天1次，每次30 min，包括翻身、拍背、移動(dòng)、按摩患肢等。預(yù)防褥瘡、肺部感染、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。床上肢體功能位置的正確擺放，各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、自主坐起、站立平衡、步行等訓(xùn)練，并加以電針、運(yùn)動(dòng)療法等）。對(duì)失音患者的語(yǔ)言訓(xùn)練，每天1次，每次30 min；對(duì)心理障礙的患者進(jìn)行心理及藥物干預(yù)。住院期間對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育（心理、康復(fù)、言語(yǔ)及出院后預(yù)防、治療、生活方式等指導(dǎo)）。非SU組患者接受常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科治療。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)定指標(biāo)：治療1個(gè)月后分別評(píng)定并發(fā)肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭（MOF）發(fā)生率及住院病死率；卒中后抑郁狀態(tài)（PSD）發(fā)生率（應(yīng)用HAMD評(píng)分[4]，<17分為無(wú)PSD，17～20分為輕度PSD，21～25分為中度PSD，＞25分為重度PSD）；分別在治療前、治療1個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分、生活能力評(píng)價(jià)（Barthel指數(shù)）及社會(huì)功能評(píng)價(jià)（牛津殘障評(píng)分，OHS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組感染發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率比較SU組患者發(fā)生感染、MOF及死亡者顯著低于非SU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 2組感染、MOF、死亡情況比較 例（%）

2.2 2組PSD發(fā)生率比較SU組患者重度PSD發(fā)生率（χ2＝3．39）及總體PSD發(fā)生率（χ2＝7．50）均顯著低于非SU組（均P＜0．05），見(jiàn)表3。

2.3 2組NIHSS、Barthel、OHS評(píng)分比較2組患者治療前NIHSS、Barthel及OHS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為0．04，0．11，0．2，均P＞0．05）；治療后2組患者相關(guān)指標(biāo)顯著優(yōu)于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01）；治療前、后SU組相關(guān)指標(biāo)差值顯著優(yōu)于非SU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為4．28，6．71，8．80，均P＜0．01），見(jiàn)表4。

表3 2組患者卒中后PSD發(fā)生率比較 例（%）

表4 2組治療前后NIHSS、Barthel、OHS評(píng)分比較

3 討論

研究證實(shí)SU模式對(duì)急性腦血管病（ACVD）的有效性[5]，國(guó)外報(bào)道SU適用于全部缺血性腦卒中[6]。SU對(duì)卒中的治療已由單純的生物模式向生物、心理、社會(huì)為重點(diǎn)的綜合模式轉(zhuǎn)變,強(qiáng)調(diào)早期規(guī)范化治療及康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)影響卒中預(yù)后的各種因素進(jìn)行多方位的有效干預(yù)。SU的工作人員由多專業(yè)小組構(gòu)成，包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者，為卒中患者提供標(biāo)準(zhǔn)的診斷、治療、康復(fù)和專業(yè)監(jiān)護(hù)[7]。

筆者認(rèn)為，SU模式管理治療重癥CI患者的有效性基于：（1）SU組制定的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估及早期處置方案，使檢查更精確、診斷更準(zhǔn)確、治療更快速，充分體現(xiàn)針對(duì)性的治療。（2）減少并發(fā)癥，降低病死率，有研究報(bào)道重癥CI患者M(jìn)OF的發(fā)生率顯著升高，并發(fā)MOF的CI患者病死率可超過(guò)50%[8]。SU的醫(yī)護(hù)人員能更密切、及時(shí)、有效地監(jiān)測(cè)和干預(yù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于降低重癥CI患者病死率至關(guān)重要。（3）重癥CI患者的大體積梗死灶、軀體功能喪失、病后社會(huì)或家庭狀態(tài)改變等，導(dǎo)致的對(duì)生理、病理、心理狀態(tài)沖擊，是發(fā)生PSD的主要因素。SU早期的肢體康復(fù)、心理護(hù)理、語(yǔ)言訓(xùn)練、健康教育及必要的抗抑郁藥物等治療，可有效減少抑郁癥的發(fā)生。（4）早期實(shí)施康復(fù)是改善神經(jīng)功能的基礎(chǔ)，其依據(jù)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能的可塑性和重組能力。腦組織可通過(guò)軸突發(fā)芽、離子通道改變、潛伏通路啟用、未受損組織代償?shù)榷喾N方式改善功能。SU通過(guò)藥物、鍛煉及早期康復(fù)等多元化治療手段，使醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬更有效地共同參與康復(fù)計(jì)劃，可顯著改善患者神經(jīng)功能，減少肺栓塞或心血管事件發(fā)生。語(yǔ)言功能的恢復(fù)、心理狀態(tài)的改善對(duì)促進(jìn)患者生活及社會(huì)交往能力的提高亦極為重要。

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