侯文廣 趙春杰 賈文軍 程立松

急性心肌梗死（AMI）患者一旦并發(fā)心源性休克（CS），其住院期間病死率高達(dá)80%～100%[1]。盡早行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，是目前治療AMI的首選方法。但是，對(duì)于存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者行PCI，風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高。目前，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）作為一種有效的血流動(dòng)力學(xué)輔助技術(shù)越來(lái)越多地被用于AMI合并CS患者。本研究旨在觀察該類(lèi)患者行PCI治療時(shí)聯(lián)合應(yīng)用IABP及靜脈替羅非班的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2005年8月—2008年1月急診入住我院的26例確診為AMI合并CS患者，男20例，女6例，年齡42～73歲，平均（59．65±9．65）歲。入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）AMI確診，患者應(yīng)具備下述3個(gè)條件中至少2個(gè)。①劇烈胸痛。②心電圖特征性及動(dòng)態(tài)性改變。③心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)性改變。（2）合并心源性休克具備以下幾點(diǎn)。①收縮壓（SBP）≤80 mm Hg（1 mm Hg＝0．133 kPa），原有高血壓者，血壓下降超過(guò)80 mm Hg或SBP＜100 mm Hg，持續(xù)30 min以上。②出現(xiàn)周?chē)h(huán)灌注不足體征，如煩躁、大汗、四肢濕冷、少尿、無(wú)尿甚至意識(shí)喪失等。③排除其他原因所致的低血壓，如嚴(yán)重心律失常、低血容量、感染性、過(guò)敏性休克等。所有患者發(fā)病時(shí)間均在6 h內(nèi)，心電圖改變?yōu)榧毙詮V泛前壁梗死18例，急性下壁及右室梗死3例，急性下壁及后壁梗死5例。以上入選患者均無(wú)主動(dòng)脈瓣反流，主動(dòng)脈夾層和嚴(yán)重的凝血功能障礙等IABP的禁忌證。

1.2 治療程序 所有患者均在常規(guī)抗休克等藥物治療的基礎(chǔ)上給予靜脈鹽酸替羅非班注射液（tirofiban，商品名欣維寧，規(guī)格5 mg/100 mL，武漢遠(yuǎn)大制藥公司），起始推注劑量為10 μg/kg，在2 min內(nèi)推注完畢，而后以0.15 μg·kg-1·min-1的速率維持滴注，至少持續(xù)36 h以上。同時(shí)于導(dǎo)管室行IABP，以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈成功后，通過(guò)8 F鞘管置入40 mL球囊導(dǎo)管(身高160 cm以下選擇34 mL球囊)，至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下2 cm。排氣，連接Datascope 98 system，開(kāi)機(jī)工作，根據(jù)體表心電圖R波自動(dòng)觸發(fā)，調(diào)整球囊的充氣和放氣時(shí)間，保證最大的舒張期擴(kuò)張。一般情況下IABP輔助的頻率為1∶1，心率過(guò)快時(shí)影響反搏波的波形或觸發(fā)情況可使舒張期明顯縮短，不利于氣囊充盈，減低心輸出量，可將IABP輔助的頻率調(diào)為1∶2。術(shù)后靜脈注射肝素5 000 U，之后持續(xù)應(yīng)用普通肝素（700～1 000 U/h）靜脈滴注維持活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）為正常值的1.5～2.0倍。在IABP支持下行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)行IABP支持，持續(xù)替羅非班靜點(diǎn)維持及其他常規(guī)藥物對(duì)癥及支持治療。IABP測(cè)壓通路每30 min用肝素鹽水沖洗1次，每日對(duì)穿刺部位進(jìn)行1次消毒處理。監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察患者神志、尿量、肢端血運(yùn)及血栓、出血并發(fā)癥等情況。撤機(jī)指征：SBP在110 mm Hg以上，心率小于90次/min，肺部啰音消失，尿量增加，末梢循環(huán)改善。在無(wú)明顯出血并發(fā)癥前提下，靜脈替羅非班應(yīng)用到撤機(jī)為止。撤機(jī)后，停普通肝素靜脈滴注，改皮下注射低分子量肝素（fraxiparin，商品名為速碧林，葛蘭素史克公司），100 U/kg體質(zhì)量，每12 h 1次，療程5～7 d。

1.3 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺，置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管至肺小動(dòng)脈遠(yuǎn)端，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心臟指數(shù)（CI），同時(shí)測(cè)定SBP、舒張壓（DBP）、心率和血氧飽和度等。

1.4 心功能評(píng)價(jià) 所有患者在PCI術(shù)前及術(shù)后出院前行彩色超聲心動(dòng)圖檢查，前后平均間隔時(shí)間（20．76±4．79）d。采用惠普5500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，取心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔切面，根據(jù)改良的Simpson法，測(cè)定左心室舒張末期和收縮末期容積，經(jīng)體表面積校正，計(jì)算左心室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末容積指數(shù)（LVESVI）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。每個(gè)指標(biāo)測(cè)量2次后取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，前后對(duì)照比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后處理26例患者均順利植入IABP裝置，術(shù)中7例合并竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯置入臨時(shí)起搏電極，2例術(shù)中出現(xiàn)心室顫動(dòng)行電復(fù)律均獲成功。術(shù)中除2例因梗死面積過(guò)大、泵衰竭死亡外，其余24例均順利完成冠脈介入治療并成功實(shí)施IRA支架植入術(shù)，成功率92.31%；發(fā)病至血管再通的平均時(shí)間為（8.13±2.82）h；另外術(shù)后3例在監(jiān)護(hù)室因心功能狀況惡化死亡，住院期間總病死率19.23%（5/26）。術(shù)后患者于監(jiān)護(hù)室繼續(xù)行IABP支持及靜脈滴注替羅非班維持，平均維持時(shí)間為（86.33±22.41）h，除2例出現(xiàn)輕度齒齦出血、1例出現(xiàn)右眼結(jié)膜輕度出血外，未發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞及致命性出血并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等）發(fā)生。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)改變 患者在IABP支持下行積極PCI治療后，MPAP和PCWP較術(shù)前下降，CI及SBP較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 存活患者血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化情況（n=21±s）

表1 存活患者血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化情況（n=21±s）

**P＜0．01

治療前治療后t SBP（mm Hg）69.71±7.93 108.90±13.21 11.212**CI（L·min－1·m－2）1.97±0.21 2.26±0.26 3.665**MPAP（mm Hg）48.33±6.70 40.90±6.83 4.841**PCWP（mm Hg）29.43±7.15 17.71±6.04 6.988**時(shí)間

2.3 心功能變化情況 與入院時(shí)相比，出院前存活患者在經(jīng)IABP支持下行積極PCI治療后，LVESVI及LVEDVI減低，LVEF提高，心功能有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 存活患者心功能指標(biāo)變化情況 （n=21±s）

表2 存活患者心功能指標(biāo)變化情況 （n=21±s）

**P＜0．01

時(shí)間入院時(shí)出院前t LVESVI（mL/m2）34.24±7.56 25.86±6.18 4.506**LVEDVI（mL/m2）51.43±12.11 43.90±10.22 3.910**LVEF 0.34±0.06 0.42±0.06 5.005**

3 討論

近年來(lái)隨著急診再血管化技術(shù)的成熟和普及，AMI病死率有所下降，但仍維持在50%～70%[2]。IABP機(jī)制是使置留在降主動(dòng)脈內(nèi)的球囊在泵的作用下，于舒張期快速充盈膨脹，使主動(dòng)脈根部壓力增高，從而增加舒張期冠脈血流灌注；收縮期球囊快速排氣，使心臟后負(fù)荷降低，心肌耗氧量降低，心排血量增加，外周循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)得以改善。AMI并發(fā)CS的患者在IABP輔助下如能迅速開(kāi)通梗死相關(guān)血管,可顯著降低休克患者的病死率[3]。但隨著IABP的廣泛應(yīng)用，其負(fù)面作用也越來(lái)越引起專(zhuān)家的重視。文獻(xiàn)報(bào)道使用IABP時(shí)約有6%～15%的患者可發(fā)生下肢動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或栓塞[4]，主要原因與IABP管堵塞大動(dòng)脈管腔影響下肢供血，加之術(shù)后抗凝不當(dāng)、停搏時(shí)間長(zhǎng)、下肢活動(dòng)受限（不能屈膝屈髖）及下肢被動(dòng)護(hù)理欠缺等有關(guān)。替羅非班為高效可逆性非肽類(lèi)血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，從而阻斷血小板聚集的最終共同通路，抑制血栓形成；其療效確切，安全性好，是一種極有發(fā)展前途的臨床抗血小板聚集新藥[5]。

本研究中，IABP聯(lián)合靜脈替羅非班用于急診PCI治療能夠取得良好的臨床效果，可能與以下幾方面有關(guān)：（1）多數(shù)患者就診及時(shí)，IRA開(kāi)通時(shí)間較早。爭(zhēng)取在最佳冠脈再通時(shí)間窗（6 h）內(nèi)盡早開(kāi)通IRA是治療AMI后心源性休克的關(guān)鍵[6]。（2）IABP的使用對(duì)患者維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，提高手術(shù)耐受性起到至關(guān)重要的作用[7]。（3）替羅非班強(qiáng)化抗血小板聚集治療對(duì)減少?lài)中g(shù)期亞急性血栓形成及栓塞等并發(fā)癥起到良好作用[8]。本組患者在常規(guī)肝素抗凝，阿司匹林、氯吡格雷口服的同時(shí)，加用靜脈替羅非班小劑量（0.15 μg·kg-1·min-1）持續(xù)靜點(diǎn)，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及血小板聚集率，直到患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、IABP撤出，無(wú)一例出現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞，也無(wú)致命性出血并發(fā)癥發(fā)生?？梢?jiàn)，IABP聯(lián)合靜脈替羅非班用于AMI合并CS患者急診PCI治療中，可以較大程度地提高患者手術(shù)耐受性，改善血流動(dòng)力學(xué)及心功能，減少并發(fā)癥，降低病死率。然而本組臨床研究病例數(shù)較少，還需進(jìn)一步做更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)加以論證。

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