費(fèi)立鳳

重型腦創(chuàng)傷的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),各類腦創(chuàng)傷患者占同期創(chuàng)傷患者的25%～40%,在各類創(chuàng)傷中列第二位[1]。部分患者在度過危險(xiǎn)期后仍然昏迷,意識(shí)恢復(fù)需較長時(shí)間甚至昏迷不醒,臨床上稱植物狀態(tài) (persistent vegetat state,PVS)。腦創(chuàng)傷后昏迷的持續(xù)時(shí)間是影響患者預(yù)后的重要因素,因此對(duì)重型腦創(chuàng)傷的促醒治療尤為關(guān)鍵。我科 2007年 3月—2009年5月采用針刺加小腦電治療對(duì)重型腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行促醒治療,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年 3月—2009年 5月在我科住院的腦創(chuàng)傷患者 70例,所有患者根據(jù)病史、癥狀、體征、CT或MRI檢查后明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有糖尿病史、腦創(chuàng)傷史、腦卒中史、腦炎史;(2)嚴(yán)重的心、肺、腎臟及血液疾病史者;(3)植入各種起搏器患者;(4)患者家屬中途放棄治療者。70例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各 35例。觀察組男 12例,女 23例;年齡 9～70歲,平均 35歲;致傷原因:交通事故傷25例,墜落傷 5例,其他原因創(chuàng)傷 5例。對(duì)照組男 13例,女 22例;年齡 10～69歲,平均 34.5歲;致傷原因:交通事故傷 22例,墜落傷 6例,其他原因創(chuàng)傷 7例。兩組患者的一般資料間有均衡性。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)藥物及康復(fù)治療。常規(guī)藥物治療:所有患者入院后根據(jù)病情給予脫水、抗感染、止血、能量合劑、神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑及促進(jìn)蘇醒等藥物治療 (神經(jīng)節(jié)甘脂 40 mg、甲氯芬酯 0.5 g、醒腦靜 20 ml等);康復(fù)治療包括肢體位置及被動(dòng)翻身訓(xùn)練、擴(kuò)大及維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、直立床訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、聲音語言等多方位刺激。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針刺和小腦電治療。針刺:取穴人中、內(nèi)關(guān)、三陰交,先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān),直刺 0.5～1.0寸,采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法、施手法 1 min;繼刺人中,向鼻中隔方向斜刺 0.3～0.5寸,用重雀啄法,至眼球濕潤或流淚為度;再刺三陰交,沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成 45°斜刺,進(jìn)針 1.0～1.5寸,用提插捻法,使患側(cè)下肢抽動(dòng) 3次為主,1次/d,10次為 1個(gè)療程,療程間隔3～5 d;小腦電治療采用上海乾康醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的 CVFT-MG201型腦電仿生電刺激儀,主電極貼于兩側(cè)耳廓后乳突部,輔電極安置于患側(cè)上肢或下肢,儀器設(shè)置參數(shù)為:模式 2、頻率 198%、強(qiáng)度90% ～100%,30 min/次 ,1次 /d。1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 1996年 4月南京會(huì)議制定的意識(shí)恢復(fù)療效標(biāo)準(zhǔn)[2],對(duì)執(zhí)行命令語言、肢體運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽、情感反應(yīng)六項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分,滿分為 18分?？偡帧?2分為基本痊愈;總分 ＜12分,但提高 6～11分為顯效;總分 ＜12分,但提高 1～5分為好轉(zhuǎn);總分無變化或病情惡化、死亡為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組療效比較用 Ridit分析,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療 1年后評(píng)定療效,觀察組與對(duì)照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.73,P＜0.01,見表 1)。

表 1 兩組患者療效比較Table 1 Comparison of the effect between two groups

3 討論

植物狀態(tài)是由 Jennett和 Plum1972年首先應(yīng)用于描述各種原因造成腦嚴(yán)重?fù)p害后出現(xiàn)的一種沒有感知的覺醒狀態(tài),其發(fā)生機(jī)制為雙側(cè)大腦半球白質(zhì)、皮質(zhì)廣泛性神經(jīng)元變性,選擇性丘腦壞死,上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能被阻斷;此狀態(tài)持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月即為PVS。既往由于對(duì) PVS患者缺乏有效的治療方法,使 PVS患者進(jìn)行性加重或營養(yǎng)不良或合并感染而死亡。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人腦具有巨大的可塑性,當(dāng)腦細(xì)胞受損后,在條件適宜時(shí)神經(jīng)元可呈樹枝狀和軸突狀發(fā)芽,處于休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞可進(jìn)入功能狀態(tài),平常閑置不用的神經(jīng)通路可發(fā)生代償作用以適應(yīng)受損后的機(jī)能改變[3]。腦可塑性理論和功能重組理論是腦損傷康復(fù)治療的基礎(chǔ)[4]。

嚴(yán)重腦損傷患者神經(jīng)細(xì)胞損傷后可以引起軸突的側(cè)支芽生,對(duì)于那些未完全受損和一些功能喪失、但結(jié)構(gòu)完整的神經(jīng)元,經(jīng)過積極的治療和康復(fù)處理,這些神經(jīng)元的活性和功能完全可以恢復(fù)。常規(guī)的康復(fù)治療,如功能鍛煉,指導(dǎo)親屬在患者身旁多說話,多交流,反復(fù)播放病前喜愛的歌曲、音樂等,都是為了重新建立起語言、活動(dòng)的神經(jīng)通路,從而促進(jìn)腦創(chuàng)傷的康復(fù)[5]。

頭部針刺治療能引起大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域的興奮和調(diào)節(jié),改善腦循環(huán),有利于腦部病灶的修復(fù)和 NS中樞部位功能的重建[6]。人中為督脈經(jīng)上的要穴,專治昏迷,針刺人中可開竅啟閉,促醒之神[7];內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,又是陰淮的重要穴位,可醒腦開竅,調(diào)節(jié)心神;三陰交是足太陰脾經(jīng),足厥陰肝經(jīng),足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴,可調(diào)補(bǔ)脾腎,疏肝活血。小腦電治療之所以有促醒作用,是因其可使毛細(xì)血管通暢,改善微循環(huán),建立側(cè)支循環(huán)[8-10],使大腦前、中動(dòng)脈血流速度明顯增快[11],而大腦前、中動(dòng)脈主要供應(yīng)大腦半球的絕大部分區(qū)域,因此小腦電治療可使大腦半球血流增加,改善顱腦損傷患者的腦缺血狀態(tài),緩解腦組織缺氧,有利于神經(jīng)細(xì)胞代謝及功能恢復(fù),促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。另一方面可減少半影區(qū)神經(jīng)元的死亡數(shù)目,緩解腦水腫,促使持續(xù) PVS清醒。

綜上所述,觀察組療效之所以明顯優(yōu)于對(duì)照組是因針刺和小腦電治療二者相互作用相互加強(qiáng),兩者均有改善腦循環(huán)和醒腦開竅的作用,所以更有利于腦部病灶的修復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)中樞部位功能的重建,相對(duì)于單純常規(guī)康復(fù)治療可更快地促使重型腦創(chuàng)傷患者的清醒。

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