韋思進(jìn)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九忽附屬醫(yī)院急診科 廣西北海 536000)

敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的急性全身性感染。近年來(lái)，雖然對(duì)敗血癥的病因治療研究有了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展，但有關(guān)ICU常見(jiàn)敗血癥誤診仍時(shí)常發(fā)生，其由于延誤診治，死亡率極高[1]。為此，我們回顧性研究8年來(lái)我院ICU收治的26例被誤診的敗血癥，以揭示敗血癥的臨床誤診特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）復(fù)習(xí)我院ICU2002年1月至2010年2月收治的敗血癥的病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)[2]要求明確診斷及分型，病原菌主要基于病理或培養(yǎng)，有26例被誤診的敗血癥進(jìn)入本研究，男12例，女24例。發(fā)病年齡平均(64.31±13.52)歲14～86歲。

1.2 方法

回顧性分析病人的臨床資料。所有病例均采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室方法，以臨床指征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明為活動(dòng)性感染：采取同一部位的標(biāo)本，如血、分泌物、引流液等標(biāo)本經(jīng)連續(xù)2次以上培養(yǎng)出同一病原菌，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷病原菌感染[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件作數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被誤診的敗血癥基礎(chǔ)病變資料

26例敗血癥中合并基礎(chǔ)病變分別為：自身免疫性疾病9例(34.62%)；肝臟術(shù)后、肝硬化、肝炎（包括藥物性肝炎、感染性肝炎等）5例(19.23%)；糖尿病3例(11.54%)；腎炎及腎功能衰竭3例(11.54%)；惡性腫瘤3例(11.54%)；甲亢2例(7.69%)；支氣管哮喘1例(3.85%)。病程由5d～3年不等。10例給予深靜脈置管，12例留管導(dǎo)尿管，7例行人工氣道機(jī)械通氣。

2.2 被誤診的敗血癥感染臨床資料

26例病人中，男性年齡平均(61.31±14.18)歲，女性年齡平均(67.36±21.95)歲，男女年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.8654，P=0.3929）。臨床表現(xiàn)中，共15例次出現(xiàn)黃疸癥狀，白細(xì)胞升高或降低共11例次，8例次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，脾臟腫大7例次，貧血為5例次，皮下淤斑或皮疹4例次，被誤診的敗血癥總死亡人數(shù)為15例，死亡率為57.69%。

2.3 被誤診的敗血癥病原菌資料

26例敗血癥患者分泌物及血液等體液培養(yǎng)陽(yáng)性致病細(xì)菌共35株，其中格蘭染色陰性菌33株(94.29%)、格蘭染色陽(yáng)性菌2株(5.71%)，有9例患者同時(shí)存在2種或以上的細(xì)菌感染。敗血癥患者培養(yǎng)陽(yáng)性致病菌菌株分布情況見(jiàn)表1。

2.4 敗血癥誤診的疾病譜

在所有26例被誤診的敗血癥中，以誤診為自身免疫性疾病最多見(jiàn)(血管炎6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例，強(qiáng)直性脊柱炎1例)，共11例(42.31%)，其次為非細(xì)菌性感染疾患(真菌感染4例，結(jié)核感染3例)，共7例(26.92%)。此外還被誤診為胰腺疾患(胰腺炎3例，胰腺癌2例)，共5例(19.23%)；肝炎或膽囊炎共3例（11.54%）。

3 討論

3.1 誤診原因

(1)基礎(chǔ)疾病困擾。本組收集26例被誤診的敗血癥病人，發(fā)病前均存在基礎(chǔ)疾病病史，其中以自身免疫性疾患最常見(jiàn)，由于自身免疫性疾病多累及全身多個(gè)系統(tǒng)，容易掩蓋了敗血癥的臨床特點(diǎn)，造成誤診，其次，基礎(chǔ)疾病也多見(jiàn)肝臟疾患，肝臟疾患中多數(shù)存在黃疸等表現(xiàn)，故此，也讓醫(yī)務(wù)人員忽視敗血癥首發(fā)常見(jiàn)于黃疸、肝脾腫大的癥狀。綜合本組患者，由于首診多以基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)，故臨床醫(yī)生就常先入為主認(rèn)定基礎(chǔ)疾病的診斷，而圍繞基礎(chǔ)疾病進(jìn)行臨床診治，忽視了疾病進(jìn)程發(fā)展。(2)臨床表現(xiàn)不典型。本組被誤診的敗血癥患者大多數(shù)首發(fā)癥狀患者發(fā)病以黃疸及白細(xì)胞數(shù)量改變?yōu)楸憩F(xiàn)，而超過(guò)半數(shù)患者均無(wú)發(fā)熱等首發(fā)癥狀，而且許多無(wú)感染的典型表現(xiàn)，因此，醫(yī)師常就依賴于臨床典型的表現(xiàn)就首先考慮，以致誤診。(3)輔助檢查的疏漏。本組所有26例患者均進(jìn)行了血培養(yǎng)的檢查，根據(jù)其血培養(yǎng)結(jié)果才予確診為敗血癥，而進(jìn)行血培養(yǎng)的檢測(cè)往往在疾病后期才考慮，耽誤病情，延誤診治。

表1 35株敗血癥病原細(xì)菌分布

3.2 減少誤診的措施

(1)密切觀測(cè)病情變化。病史對(duì)于正確診斷敗血癥是必不可少的。對(duì)基礎(chǔ)疾病診治的基礎(chǔ)上，首先要注意疾病的發(fā)生發(fā)展等病程變化，尤其對(duì)于出現(xiàn)了難以解釋的黃疸、肝脾腫大等表現(xiàn)時(shí)，結(jié)合白細(xì)胞數(shù)量的改變，應(yīng)該主要到感染等存在可能性，其次對(duì)于是伴有血象升高的肝臟疾患的病人，應(yīng)將敗血癥納入鑒別診斷的范圍[4]。此外，還需要詳細(xì)追問(wèn)感染史，以便排查。(2)全面收集并分析臨床資料及細(xì)菌培養(yǎng)動(dòng)態(tài)觀察。本組病例首發(fā)時(shí)常常僅有基礎(chǔ)疾病癥狀，而其它敗血癥的臨床表現(xiàn)經(jīng)常由于與基礎(chǔ)疾病的重疊，主觀的給予了忽視，故此，對(duì)于具有免疫功能低下的病例，應(yīng)該充分全面地收集臨床資料，避免任何細(xì)節(jié)的紕漏。而且非常有必要將患者的各種臨床特征與敗血癥臨床癥狀相結(jié)合對(duì)比分析，同時(shí)動(dòng)態(tài)性復(fù)查血培養(yǎng)資料，尤其出現(xiàn)革蘭氏陰性細(xì)菌感染時(shí)，更應(yīng)該高度重視。最后，充分認(rèn)識(shí)不典型的敗血癥等特點(diǎn)，包括首發(fā)多見(jiàn)黃疸、肝脾腫大，少見(jiàn)發(fā)熱等的鑒別要點(diǎn)以便明確診斷。

總之，對(duì)于敗血癥患者臨床特點(diǎn)及病原菌的認(rèn)識(shí)及熟悉掌握，對(duì)于提高ICU敗血癥診斷及治療具有深刻的指導(dǎo)意義。

[1]Laupland KB,Schonheyder HC,Kennedy KJ,et al.Salmonella enterica bacteraemia:a multi-national population-based cohort study[J].BMC Infect Dis,2010,10:95.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì),中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).敗血癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明(草案)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007,16(8):797～798.