韋思進

(廣西醫(yī)科大學第九忽附屬醫(yī)院急診科 廣西北海 536000)

敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長繁殖，產生毒素和其他代謝產物所引起的急性全身性感染。近年來，雖然對敗血癥的病因治療研究有了相當的進展，但有關ICU常見敗血癥誤診仍時常發(fā)生，其由于延誤診治，死亡率極高[1]。為此，我們回顧性研究8年來我院ICU收治的26例被誤診的敗血癥，以揭示敗血癥的臨床誤診特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）復習我院ICU2002年1月至2010年2月收治的敗血癥的病例資料，納入標準：根據文獻[2]要求明確診斷及分型，病原菌主要基于病理或培養(yǎng)，有26例被誤診的敗血癥進入本研究，男12例，女24例。發(fā)病年齡平均(64.31±13.52)歲14～86歲。

1.2 方法

回顧性分析病人的臨床資料。所有病例均采用統(tǒng)一標準及實驗室方法，以臨床指征及實驗室檢查結果表明為活動性感染：采取同一部位的標本，如血、分泌物、引流液等標本經連續(xù)2次以上培養(yǎng)出同一病原菌，同時結合臨床表現，診斷病原菌感染[3]。

1.3 統(tǒng)計學分析

計量資料比較應用t檢驗以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件作數據分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 被誤診的敗血癥基礎病變資料

26例敗血癥中合并基礎病變分別為：自身免疫性疾病9例(34.62%)；肝臟術后、肝硬化、肝炎（包括藥物性肝炎、感染性肝炎等）5例(19.23%)；糖尿病3例(11.54%)；腎炎及腎功能衰竭3例(11.54%)；惡性腫瘤3例(11.54%)；甲亢2例(7.69%)；支氣管哮喘1例(3.85%)。病程由5d～3年不等。10例給予深靜脈置管，12例留管導尿管，7例行人工氣道機械通氣。

2.2 被誤診的敗血癥感染臨床資料

26例病人中，男性年齡平均(61.31±14.18)歲，女性年齡平均(67.36±21.95)歲，男女年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.8654，P=0.3929）。臨床表現中，共15例次出現黃疸癥狀，白細胞升高或降低共11例次，8例次出現發(fā)熱癥狀，脾臟腫大7例次，貧血為5例次，皮下淤斑或皮疹4例次，被誤診的敗血癥總死亡人數為15例，死亡率為57.69%。

2.3 被誤診的敗血癥病原菌資料

26例敗血癥患者分泌物及血液等體液培養(yǎng)陽性致病細菌共35株，其中格蘭染色陰性菌33株(94.29%)、格蘭染色陽性菌2株(5.71%)，有9例患者同時存在2種或以上的細菌感染。敗血癥患者培養(yǎng)陽性致病菌菌株分布情況見表1。

2.4 敗血癥誤診的疾病譜

在所有26例被誤診的敗血癥中，以誤診為自身免疫性疾病最多見(血管炎6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例，強直性脊柱炎1例)，共11例(42.31%)，其次為非細菌性感染疾患(真菌感染4例，結核感染3例)，共7例(26.92%)。此外還被誤診為胰腺疾患(胰腺炎3例，胰腺癌2例)，共5例(19.23%)；肝炎或膽囊炎共3例（11.54%）。

3 討論

3.1 誤診原因

(1)基礎疾病困擾。本組收集26例被誤診的敗血癥病人，發(fā)病前均存在基礎疾病病史，其中以自身免疫性疾患最常見，由于自身免疫性疾病多累及全身多個系統(tǒng)，容易掩蓋了敗血癥的臨床特點，造成誤診，其次，基礎疾病也多見肝臟疾患，肝臟疾患中多數存在黃疸等表現，故此，也讓醫(yī)務人員忽視敗血癥首發(fā)常見于黃疸、肝脾腫大的癥狀。綜合本組患者，由于首診多以基礎疾病的臨床表現，故臨床醫(yī)生就常先入為主認定基礎疾病的診斷，而圍繞基礎疾病進行臨床診治，忽視了疾病進程發(fā)展。(2)臨床表現不典型。本組被誤診的敗血癥患者大多數首發(fā)癥狀患者發(fā)病以黃疸及白細胞數量改變?yōu)楸憩F，而超過半數患者均無發(fā)熱等首發(fā)癥狀，而且許多無感染的典型表現，因此，醫(yī)師常就依賴于臨床典型的表現就首先考慮，以致誤診。(3)輔助檢查的疏漏。本組所有26例患者均進行了血培養(yǎng)的檢查，根據其血培養(yǎng)結果才予確診為敗血癥，而進行血培養(yǎng)的檢測往往在疾病后期才考慮，耽誤病情，延誤診治。

表1 35株敗血癥病原細菌分布

3.2 減少誤診的措施

(1)密切觀測病情變化。病史對于正確診斷敗血癥是必不可少的。對基礎疾病診治的基礎上，首先要注意疾病的發(fā)生發(fā)展等病程變化，尤其對于出現了難以解釋的黃疸、肝脾腫大等表現時，結合白細胞數量的改變，應該主要到感染等存在可能性，其次對于是伴有血象升高的肝臟疾患的病人，應將敗血癥納入鑒別診斷的范圍[4]。此外，還需要詳細追問感染史，以便排查。(2)全面收集并分析臨床資料及細菌培養(yǎng)動態(tài)觀察。本組病例首發(fā)時常常僅有基礎疾病癥狀，而其它敗血癥的臨床表現經常由于與基礎疾病的重疊，主觀的給予了忽視，故此，對于具有免疫功能低下的病例，應該充分全面地收集臨床資料，避免任何細節(jié)的紕漏。而且非常有必要將患者的各種臨床特征與敗血癥臨床癥狀相結合對比分析，同時動態(tài)性復查血培養(yǎng)資料，尤其出現革蘭氏陰性細菌感染時，更應該高度重視。最后，充分認識不典型的敗血癥等特點，包括首發(fā)多見黃疸、肝脾腫大，少見發(fā)熱等的鑒別要點以便明確診斷。

總之，對于敗血癥患者臨床特點及病原菌的認識及熟悉掌握，對于提高ICU敗血癥診斷及治療具有深刻的指導意義。

[1]Laupland KB,Schonheyder HC,Kennedy KJ,et al.Salmonella enterica bacteraemia:a multi-national population-based cohort study[J].BMC Infect Dis,2010,10:95.

[2]中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會危重病專家委員會,中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會.敗血癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明(草案)[J].中華急診醫(yī)學雜志，2007,16(8):797～798.