張 健,安鐵峰,蔣小燕

重癥支氣管哮喘隨時(shí)可能危及生命,積極的院前急救處理是搶救成功的關(guān)鍵[1]。近年來有腎上腺素?fù)尵戎匕Y支氣管哮喘成功的報(bào)道[2-3],但院前急救單獨(dú)使用腎上腺素治療支氣管哮喘的療效如何,未見明確報(bào)道。本研究就 2005—2008年北京急救中心院前急救中采用小劑量腎上腺素分次皮下注射治療重癥支氣管哮喘的療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例重癥支氣管哮喘發(fā)作患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2008年制定的支氣管哮喘診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),按照哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)[4](見表 1)。排除心源性哮喘、氣胸及既往有明確冠心病、高血壓、心律失常病史者。將患者分成腎上腺素組、綜合組和常規(guī)組。腎上腺素組 13例 (男 7例,女6例),年齡 25～55歲,平均 44歲,心率40～90次/min,血壓 70～130/40～90mmHg(1mmHg=0.133kPa);綜合組 10例 (男 5例,女 5例),年齡 28～60歲,平均 41歲,心率 60 ～110次/min,血壓 80～140/60～90mmHg;常規(guī)組 23例 (男 13例,女 10例 ),年齡 23～57歲,平均 46歲,心率 60～150次/min,血壓 70～170/50～100mmHg。 3組患者現(xiàn)場血氧飽和度均 ＜90%,病情嚴(yán)重程度為重度及重度以上。

表 1 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)Table 1 Serious degree graduation of acute asthma

1.2 治療方法 3組患者均現(xiàn)場立即給予脫離變應(yīng)原、面罩吸氧、建立靜脈通道等急救措施,并行心電監(jiān)護(hù),觀察患者治療前后的反應(yīng)。腎上腺素組立即皮下注射腎上腺素 0.3 mg,5 min后患者癥狀明顯改善,如果無效則再次皮下注射腎上腺素0.3 mg,但最多不超過 3次 (腎上腺素總劑量 ＜1.0 mg)。綜合組患者給予氨茶堿0.25 g加入 250 ml液體中靜脈滴注后,立即靜脈注射甲潑尼龍 40～80 mg,皮下注射腎上腺素 0.3 mg,如無效則再次皮下注射腎上腺素 0.3 mg,但最多不超過 3次 (腎上腺素總劑量 ＜1.0 mg)。常規(guī)組患者按常規(guī)平喘治療,隨后將氨茶堿0.25 g加入 250 ml液體中靜脈滴注,靜脈注射甲潑尼龍 40～80 mg,必要時(shí)行機(jī)械通氣。觀察指標(biāo)及癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 多組間比較采用方差分析。

表 2 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Score standard of symptoms

2 結(jié)果

用藥前 3組患者癥狀評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。用藥后 5、20、30、45 min 3組癥狀評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);常規(guī)組與其他兩組比較癥狀評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),腎上腺素組和綜合組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的癥狀評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。腎上腺素組和綜合組用藥后 5 min與 20 min、30 min與 20 min癥狀評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。常規(guī)組用藥 20 min與 5 min癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);用藥 30 min與 5 min、20 min比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 3)。

3 討論

哮喘急性發(fā)作的觸發(fā)因素主要是支氣管痙攣、感染、接觸過敏原等。當(dāng)前治療的主要藥物有 β2-受體激動(dòng)劑氣霧劑、激素類、茶堿類等。院前接診的重癥支氣管哮喘患者多在家中已應(yīng)用以上藥物,但致哮喘因素仍存在,未能有效控制癥狀。

β2-受體激動(dòng)劑氣霧劑通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的 β2-受體的激動(dòng)作用,舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和遞質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀。在重癥支氣管哮喘發(fā)作時(shí)壓力型氣霧劑吸入往往達(dá)不到理想效果,因?yàn)榇藭r(shí)藥液多停留在口腔內(nèi),無法進(jìn)入小氣道內(nèi)發(fā)揮作用[3];茶堿類藥物具有舒張支氣管平滑肌的作用,并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。靜脈給藥適用于哮喘急性發(fā)作,且近 24 h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者;激素類藥是最有效的控制氣道炎癥的藥物,嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予甲潑尼龍 40～80 mg或地塞米松 5～10 mg。

腎上腺素屬非選擇性腎上腺素能興奮劑,其 β-受體興奮作用可松弛支氣管平滑肌,其 α-受體興奮作用可收縮支氣管小動(dòng)脈、消除黏膜充血水腫,故在哮喘急性發(fā)作時(shí)腎上腺素可迅速緩解氣道阻塞所致的哮喘癥狀。皮下注射腎上腺素后 5 min即可起效,20～40 min達(dá)到高峰,其支氣管擴(kuò)張作用能持續(xù) 4 h[5]。這也是考慮院前立即使用腎上腺素?fù)尵戎匕Y支氣管哮喘發(fā)作的原因。本研究顯示腎上腺素組和綜合組患者治療 5 min時(shí)癥狀開始改善,20、30 min時(shí)癥狀改善更明顯。危重癥支氣管哮喘是支氣管痙攣、呼吸衰竭、心功能紊亂及休克的集中表現(xiàn),癥狀迅速緩解后為后續(xù)治療提供了有利條件?；颊甙l(fā)生極度呼吸困難時(shí)首先想到的是行機(jī)械通氣,在支氣管高度痙攣的情況下,用藥加機(jī)械通氣會(huì)起到更好的作用。本研究在重癥支氣管哮喘院前急救中用小劑量腎上腺素分次皮下注射,全部獲得成功,且未見明顯不良反應(yīng),可快速緩解哮喘癥狀并改善肺功能,能及時(shí)阻止病情惡化,并且單獨(dú)使用腎上腺素即可起到良好效果,

臨床應(yīng)用腎上腺素治療急性支氣管哮喘時(shí)發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的心血管副作用,這使得其近年來很少用于急性支氣管哮喘的治療。其實(shí)腎上腺素心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)往往同大劑量腎上腺素 (4～10 mg)靜脈注射速度過快相關(guān)[6],而小劑量腎上腺素皮下注射則未見到有類似的心臟不良事件報(bào)道。在危重型支氣管哮喘時(shí)靜脈給藥也是安全的[7]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腎上腺素不宜用于老年人或有心血管病者,實(shí)際上這類藥物的副作用同劑量相關(guān),治療劑量的選擇性 β2-受體激動(dòng)劑和氨茶堿的心血管副作用類似于腎上腺素,甚至更為明顯[5]。研究證明,腎上腺素并不增加老年危重型支氣管哮喘患者的心血管不良反應(yīng),治療后隨著病情好轉(zhuǎn),老年人升高的血壓及較快的心率還有所下降[8]。曾有院前急救調(diào)查報(bào)告顯示,對(duì)不明確有心臟病的老年人皮下注射腎上腺素,也未出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管不良事件[9],這些研究說明,老年危重型支氣管哮喘患者并不是使用腎上腺素的禁忌證。支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)往往伴有血壓升高及心率增快,這種情況并不是使用腎上腺素的禁忌證。本研究在重癥支氣管哮喘患者院前急救中用小劑量腎上腺素分次皮下注射,治療后隨著患者哮喘癥狀緩解及血氧飽和度的提高,生命體征逐漸平穩(wěn),未見嚴(yán)重心律失常?？傊?結(jié)合院前搶救的條件及特點(diǎn),院前小劑量腎上腺素分次皮下注射治療重癥支氣管哮喘具有快速、有效等優(yōu)點(diǎn)。

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